Voedingstoestand en groei

 

Tabel 1 Oorzaken en gevolgen van ondervoeding en overvoeding met advies voor klinische aanpak. 

Oorzaken

Ondervoeding

Overvoeding

INNAME

Voedingsinname te laag
Voedings- en eetproblemen

 

  • Hypotonie
  • Kauw- en slikproblemen
  • Hypersensitiviteit mond- en keelgebied
  • Slechte hand-mond coördinatie en slechte houding
     


Voedingsinname te hoog


 

  • Onvoldoende kennis van voedingsbehoefte
  • Compensatie van beperkingen met lekkere producten
  • Hoog-calorische sondevoeding of bijvoeding

 

 

Miscommunicatie

  • Beperkte mogelijkheid tot uiten van honger en dorst
  • Ouders overschatten hoeveelheid ingenomen voeding en onderschatten de duur van de voedingsmomenten
  • Gefrustreerde, afgeleide of depressieve ouders
 

 

Medicamenteuze therapie

  • Vermindering van eetlust (Bijvoorbeeld Topiramaat), interfereren met voedingsabsorptie

Medicamenteuze therapie

  • Verhoging van eetlust: specifieke medicatie (bijvoorbeeld Risperidon, valproinezuur)
VERLIES
  • GER, braken (gastro-intestinale motiliteitsstoornis)
  • Malabsorptie
 

BEHOEFTE

Verhoogde energiebehoefte

  • Verhoogd energie verbruik  bij recidiverende infecties, spasticiteit, epilepsie
  • Ziekte gebonden verhoogd metabolisme (mitochondriële aandoeningen)
     
Verlaagde energiebehoefte
  • Verlaagde energieverbruik bij immobiliteit
  • Syndroom gebonden verlaagd metabolisme (bijvoorbeeld Down, Prader-Willi, Rubinstein-Taiby syndroom, hypothyreoidie)

Gevolgen

  • Groeifalen
  • Algehele zwakte
  • Verhoogde prikkelbaarheid
  • Verlaagde afweer
  • Verminderde perifere circulatie
  • Verminderde wondgenezing
  • Osteoporose
  • Toename van ziekenhuisopnames en doktersbezoek
  • Verhoogde kans op complicaties na ingrepen
  • Verhoogde mortaliteit
  • Verminderde deelname aan (school) activiteiten
  • Verminderde kwaliteit van leven
  • Beperking in mobiliteit
  • Moeizamere transfers door ouders/verzorgers
  • Secundaire complicaties (metabool syndroom, coronaire hartziekte, hyperlipidemie, diabetes)

 

 

 

 

 

 

 

Aanpak

  • Evaluatie en optimalisering intake door diëtiste
  • Beoordeling en begeleiding eettechniek en –omstandigheden door logopediste en ergotherapeut (H21)
  • Medicatie check op bijwerkingen
  • Behandelen GER, obstipatie (H23&26)
  • Zo nodig aanvullend onderzoek naar onderliggende oorzaken
  • Zo nodig starten van bij- en/ of sondevoeding
  • Evaluatie door diëtiste
  • Binnen mogelijkheden van neurologisch functioneren meer bewegen (zwemmen etc)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabel 2. Knelpunten voor uitvoering en interpretatie van metingen bij kinderen met ernstige meervoudige beperkingen en mogelijke alternatieven. 

Meting

Knelpunten

Alternatieve methode

Gewicht

Meting niet betrouwbaar uitvoerbaar vanwege niet goed kunnen staan

  • Weegschaal voorzien van leuning, rolstoel weegschaal, tillift weegschaal, stoelweegschaal
  • Schatten gewicht door subtractie gewicht ouder van gewicht ouder+kind

Lengte

Meting niet betrouwbaar uitvoerbaar vanwege scoliose, spasticiteit, vergroeiingen, onvoldoende medewerking

  • Meten van lengte in liggende positie met meetlint (matig reproduceerbaar)
  • Meten segmentale lengte en omrekening naar lengte d.m.v. formules* (Let op leeftijdtijdsrange voor toepasbaarheid)
    • tibia, kniehiel, ulna, bovenarm

 Huidplooimeting

  • Grote inter-observer variabiliteit
  • Kan onjuiste weergave geven van hoeveelheid totaal vet gezien vaak abdominale vetopslag
  • Gebruik specifieke formules** voor berekening totale vetmassa o.b.v. combinatie van huidplooimetingen
  • Meer geavanceerde methoden voor bepaling vetmassa zoals BIA/DEXA

 BIA

  • Meting niet betrouwbaar door bewegingsartefacten en afwijkende hydratietoestand
  • Voor berekening vetmassa ook betrouwbare meting van lengte en gewicht nodig
  • DEXA
  • Huidplooimetingen met formule**

 DEXA

  • Apparaat beperkt beschikbaar
  • Meting niet betrouwbaar uitvoerbaar vanwege onvoldoende medewerking (stilliggen) en/of vergroeiingen/scoliose
  • BIA
  • Huidplooimetingen met formule**

 

*Formules voor schatting lengte op basis van segmentale metingen:

 

Formule voor lengte schatting (L, cm)

SE van

gemiddelde (cm)

Kinderen met cerebrale parese, geboorte -  12 jaar

Bovenarmlengte, BAL

L= (4.35 x BAL) + 21.8

1.7

Tibia lengte, TL

L = (3.26 x TL) + 30.8

1.4

Kniehiellengte, KH

L = (2.69 x KH) + 24.2

1.1

Kinderen 6-18 jaar, normaal ontwikkeld; gevalideerd in kleine groep kinderen met CP

KH jongen, blank

L = (2.22 x KH) +40.54

4.21

KH jongen, negroide

L = (2.18 X KH) + 39.6

4.58

KH meisje, blank

L = (2.15 x KH) + 43.21

3.90

KH meisje, negroide

L = (2.02 x KH) + 46.59

4.39

Kinderen 5-19 jaar, normaal ontwikkeld

RMSE

Ulnalengte (UL), jongens

L = 4.650 x UL + 1.308 x leeftijd (jaar) + 28.003

3.896

Ulnalengte (UL), meisjes

L = 4.459 x UL + 1.315 x leeftijd (jaar) + 31.485

3.785

Gebaseerd op tabel uit Samson-Fang L & Bell KL, European Journal of Clinical Nutrition 2013; RMSE = root mean-square error (gemiddelde gekwadrateerde fout)

 

** Originele Slaughter formules met correcties voor schatten percentage lichaamsvet (%BF) van kinderen met cerebrale parese.

Populatie

 

Som huidplooien (triceps, subscapulair) ≤ 35 mm

Slaughter formule a

Jongens

Tanner stadium 1, 2;  blank

Tanner stadium 1, 2; negroide

Tanner stadium 3; blank

Tanner stadium 3, negroide

Tanner stadium 4, 5; blank

Tanner stadium 4, 5; negroide

Meisjes (alle)

 

%BF = 1.2 (tri + sub) – 0.008 (tri - sub)2 - 1.7

%BF = 1.2 (tri + sub) – 0.008 (tri - sub)2 - 3.2

%BF = 1.2 (tri + sub) – 0.008 (tri - sub)2 – 3.4

%BF = 1.2 (tri + sub) – 0.008 (tri - sub)2 – 5.2

%BF = 1.2 (tri + sub) – 0.008 (tri - sub)2 – 5.5

%BF = 1.2 (tri + sub) – 0.008 (tri - sub)2 – 6.8

%BF = 1.2 (tri + sub) – 0.013 (tri - sub)2 – 2.5

Som huidplooien (triceps, subscapulair) >35 mm

Slaughter formule

Jongens (alle)

%BF = 0.783 (tri + sub) + 1.6

Meisjes (alle)

%BF = 0.546 (tri + sub) + 9.7

CP-specifieke correcties van geschatte % BF o.b.v. Slaughter formule (Gurka formule)a

Overall correctie

Aanvullende correctie voor:

Jongens

Ernstigere GMFCS (Level III, IV, V)

Negroide afkomst

Pubertair (Tanner 3)

Post-pubertair (Tanner 4, 5)

Som huidplooien (triceps en subscapulair) > 35 mm

+12.2

 

- 5.0

+ 5.1

- 3.1

+ 2.0

- 4.6

- 3.2

aVoorbeeld: Jongen zonder negroide afkomst met som huidplooien 20 mm, GMFCS 1, Tanner 3:
Schatting %BF obv Slaughter: 1.2 x 20 – 0.008 (20)2 – 3.4 = 17.4%
Correctie o.b.v. Gurka = 17.4% + (12.2 – 5.0 + 2.0) = 26.6%

 

 
Tabel 3Aanbevolen biochemische en hematologische parameters 
  • Ureum en elektrolyten
  • Kreatinine
  • Glucose
  • Hb, ht, MCV, ferritine, ijzer, leukocyten en trombocyten
  • Calcium, magnesium, fosfaat
  • Albumine of prealbumine
  • leverenzymen
  • Vitamin A/D/E/B12/foliumzuur
  • PTH
  • Zink, koper, selenium

 


 

Tabel 4. Algemeen advies t.a.v. frequentie van metingen en bepalingen voor adequate monitoring van groei en voedingstoestand. 

Meting

Monitoringsfrequentie

Gewicht

Minimaal 1 x per 6 maanden

Kinderen < 2 jaar frequenter (1 x per 1-3 maanden)

Lengte of segmentale lengte

Minimaal 1 x per 6 maanden

Kinderen < 2 jaar frequenter (minimaal 1 x per 3 maanden)

Bovenarm omtrek

Minimaal 1 x per 12 maanden

Huidplooien triceps en subscapulair

Minimaal 1 x per 12 maanden

BIA

Indien beschikbaar:  minimaal 1 x per jaar

DEXA -scan

Indien beschikbaar: 1 x per 2-3 jaar

Laboratoriumparameters (tabel 3)

Minimaal 1 x per 12 maanden

*bij kinderen met ondervoeding en/of voedingsinterventie zal de frequentie van monitoring hoger liggen.

 

Laatste gewijzigd op: 18-06-2016