Voedingstoestand en groei

Jessie Hulst, Karen Bindels-de Heus

 

Inleiding
Nutritional assessment
Voedingsevaluatie
Lichamelijk onderzoek
Evaluatie groei en voedingstoestand
Standaard metingen
Aanvullende antropometrie en methoden voor vaststellen lichaamssamenstelling (body composition)
Conclusie
Literatuur


Inleiding

Ondervoeding, achterblijvende lengtegroei of risico op ondervoeding bij kinderen met een ernstig meervoudige beperking zijn veel voorkomende problemen. De herkenning van deze problemen is echter vaak matig of heeft een lage prioriteit. Voedingsproblemen komen veelvuldig voor en studies laten incidentie cijfers van ondervoeding en/of groeiachterstand zien tot 50% afhankelijk van de onderzochte groep, de gebruikte definitie en interventie. Er is een duidelijk verband tussen de mate van beperking en de achterstand in groei en voedingstoestand. Mede door het beter herkennen van de factoren die leiden tot ondervoeding en het introduceren van sondevoeding is er de laatste jaren vooruitgang geboekt.

Ondervoeding kan veel nadelige consequenties hebben zoals verminderde hersenfunctie, lengtegroei falen, verhoogde vatbaarheid voor infecties en verminderde spierkracht (zie tabel 1). Ondervoeding in deze groep kinderen is dan ook geassocieerd met slechtere gezondheid, minder sociale interactie en zelfs mortaliteit.

Aan de andere kant is ook overvoeding (hoog vetpercentage) een toenemend voorkomend probleem in de groep kinderen met een ernstig meervoudige beperking. Overvoeding is onder andere geassocieerd met verminderde mobiliteit en ademhalingsproblemen. Cijfers over de prevalentie van overvoeding variëren en zijn 13-19% afhankelijk van de gebruikte methode, zie tabel 1.

Oorzaken van ondervoeding en overvoeding zijn grofweg in te delen in 3 hoofdcategorieën, namelijk oorzaken met betrekking tot: 1) voedingsinname, 2) verliezen van voedingsstoffen, 3) veranderde voedingsbehoefte. In tabel 1 worden deze oorzaken verder uitgewerkt. Tevens wordt een advies gegeven voor de aanpak van het probleem.

Gezien de mogelijke gevolgen van slechte voedingstoestand c.q. ondervoeding en overvoeding is aandacht voor de voedingstoestand van kinderen met een meervoudige beperking een noodzakelijk onderdeel van de algemene zorg. Tevens is het belangrijk om mogelijke onderliggende oorzaken te identificeren en is het belangrijk om bij iedere patiënt een zo optimaal mogelijk individueel voedingsbeleid na te streven. 

Bij voedingsproblemen wordt een multidisciplinaire aanpak geadviseerd met betrokkenheid van een kinderarts, kinderarts MDL, diëtist, logopedist, kinderrevalidatiearts en een orthopedagoog/ gedragswetenschapper. Dit kan in het ziekenhuis plaatsvinden, maar ook in een kinderrevalidatiecentrum.

Nutritional assessment
De evaluatie van de groei en voedingstoestand bevat een aantal essentiële onderdelen die samen leiden tot een optimale beoordeling en basis voor een mogelijke voedingsinterventie. Een aantal van deze onderdelen komen in detail aan bod in andere hoofdstukken.

Onderdelen “Nutritional assessment”:

  1. Voedingsevaluatie

  2. Lichamelijk onderzoek

  3. Evaluatie groei en voedingstoestand

    1. standaard metingen

    2. aanvullende antropometrie en methoden voor vaststellen lichaamssamenstelling

  4. Bepalen van de energiebehoefte: H18

  5. Laboratorium parameters


In dit hoofdstuk zullen bovenstaande onderdelen worden belicht met een focus op de toepasbaarheid van de diverse methoden in de dagelijkse praktijk.
 

1. Voedingsevaluatie


Een voedingsevaluatie bestaat uit een uitgebreide voedingsanamnese van wat een kind gemiddeld eet per dag, of er suppleties worden gegeven, welk type drink- en/of sondevoeding, in welke inloopsnelheid, hoe deze voedingsmomenten verlopen, hoe het kind en ouders deze ervaren en of er sprake is van mondmotorische problemen, verslikken, GER of obstipatie of diarree. Geadviseerd wordt de voedingsinname jaarlijks door een diëtist te laten beoordelen op samenstelling en voedingswaarde en actualiseren van de dieetmachtigingen. Er zijn gespecialiseerde (kinder-)diëtisten voor kinderen met een verstandelijke beperking (www.dietistVG.nl).

 

Uiteraard moet men op de hoogte zijn van de medische problematiek en actuele medicatie waardoor voedingsproblemen meer of minder op de voorgrond kunnen staan.


2. Lichamelijk onderzoek


Tekenen van ondervoeding bij lichamelijk onderzoek kunnen duidelijk aanwezig zijn en helpen in het vaststellen van ondervoeding.

  • Magere ledematen

  • Slechte perifere circulatie

  • Huidafwijkingen

  • Broos haar

  • Apathie


3. Evaluatie groei en voedingstoestand


De groei van kinderen met een meervoudige beperking is anders dan van kinderen zonder meervoudige beperking. In het algemeen zijn de kinderen kleiner en lichter dan normaal ontwikkelde kinderen en met minder spiermassa en minder botmassa (voor kinderen met CP onderzocht). Verschillende factoren kunnen hierin een rol spelen zoals verminderde inname, genetische aspecten en verminderde mobiliteit. De groei wordt meer afwijkend bij toename van immobiliteit.

Er bestaat geen gouden standaard voor de evaluatie van groei en voedingstoestand bij kinderen met een meervoudige beperking en gangbare methoden kunnen zeer moeilijk toepasbaar zijn. Antropometrische bepalingen bijvoorbeeld zijn vaak lastig uitvoerbaar door bijvoorbeeld spasticiteit, contracturen en scoliose. In een niet gepubliceerde studie in het Erasmus MC Sophia kinderziekenhuis bleken kinderen vanaf 12e levensjaar significant minder gewogen en gemeten te worden tijdens een polibezoek vanwege ontbreken tillift en/ of weegrolstoel.

Opgemerkt moet worden dat onderzoek naar de verschillende methoden voornamelijk heeft plaatsgevonden in de groep kinderen met cerebrale parese, dus de generaliseerbaarheid naar andere groepen kinderen met EMB is niet bekend.

In tabel 2 worden de veelvoorkomende knelpunten van het uitvoeren van standaard metingen en mogelijke alternatieve metingen weergegeven. Het is van groot belang om bewust om te gaan met de voor - en nadelen van de beschikbare methoden en vooral gebruik te maken van het beloop in meetwaarden gedurende follow-up.
 

a. Standaard metingen


Lengte: deze meting wordt liggend uitgevoerd bij kinderen < 2 jaar (meetbord) en staand bij kinderen van 2 jaar en ouder (stadiometer).  Indien kinderen niet kunnen staan, kan een segmentale lengte (bijvoorbeeld lengte van tibia, kniehiel, ulna; zie appendix voor uitleg metingen) bepaald worden d.m.v. ‘calipers’ en uitgezet worden in beschikbare groeicurves. Ook kunnen de segmentale metingen gebruikt worden om een geschatte lengte te verkrijgen door middel van beschikbare formules (zie Tabel 2). Deze formules zijn beschikbaar voor kinderen met cerebrale parese, maar niet voor alle leeftijden. Het meten van de lengte in liggende houding door middel van een meetlint op de onderzoeksbank is mogelijk en vaak de enige optie, maar matig betrouwbaar en reproduceerbaar.

 

Het gebruik van geschatte lengtes o.b.v. segmentale metingen om een BMI te bepalen wordt afgeraden omdat de meetfout hierdoor wordt vergroot.

Gewicht: het gewicht dient gemeten te worden met een digitale weegschaal en belangrijk is om dit zo gestandaardiseerd mogelijk te doen om de evolutie in de tijd goed te kunnen volgen.

Indien kinderen niet kunnen staan: gebruik rolstoelweegschaal of indien dit niet beschikbaar is kan het gewicht geschat worden door het gewicht van de ouder af te trekken van het gewicht van ouder met het kind in de armen van de ouder.

Interpretatie metingen gewicht en lengte/gebruik groeicurves: voor interpretatie van groei en voedingstoestand kunnen de metingen van gewicht en lengte uitgezet worden op de standaard Nederlandse groeicurve voor lengte naar leeftijd, gewicht naar leeftijd en gewicht naar lengte.

Voor een aantal aandoeningen en syndromen zijn specifieke groeicurven beschikbaar, zoals voor Syndroom van Down, Cornelia de Lange (CdL) en Williams syndroom. Geadviseerd wordt om deze specifieke curven te gebruiken naast de Nederlandse groeicurven. Via programma Growth Analyser© (Stichting Kind & Groei of diverse websites zijn deze groeicurven te bekijken en of te downloaden:

  • Down-syndroom: Nederlandse kinderen, website TNO: https://www.tno.nl/nl/aandachtsgebieden/gezond-leven/prevention-work-health/gezond-en-veilig-opgroeien/groeidiagrammen-in-pdf-formaat/

  • CdL: Amerikaanse groeicurven: voor jongens; voor meisjes

  • Williams: Britse groeicurven, via Arch Dis Child. 2007 Jul; 92(7):598-601.


Er is geen bewijs dat het gebruik van de aanwezige specifieke groeicurves voor kinderen met cerebrale parese beter is. Deze groeicurves beschrijven de groei van een grote groep kinderen met CP met verschillende GMFCS niveaus, maar geven niet aan hoe de optimale groei zou moeten zijn.

Het is met name van groot belang om het beloop van de metingen te evalueren gedurende follow-up en te beoordelen of het kind groeit volgens de “eigen” lijn en er geen afbuiging is.

 

b. Aanvullende antropometrie en methoden voor vaststellen lichaamssamenstelling (body composition)

 

Als onderdeel van het bepalen van de voedingstoestand kan ook de lichaamssamenstelling worden vastgesteld. Dit geeft waardevolle informatie over de verschillende componenten van het gewicht, namelijk de hoeveelheid vet massa en vetvrije massa (spier massa en botmassa).

Voor kinderen met EMB is het gebruik van BMI of WFH in relatie tot referentiedata van gezonde kinderen voor het inschatten van de vetmassa niet betrouwbaar vanwege de abnormale lichaamssamenstelling van deze groep. Een lage BMI duidt niet perse op een lage vetmassa, maar kan bijvoorbeeld gepaard gaan met een lage spiermassa, maar een hoge vetmassa.

Huidplooidiktes

Het meten van huidplooidiktes kan gebruikt worden om een inschatting te doen van de aanwezige vetmassa. De meting is eenvoudig uitvoerbaar (met name de triceps huidplooi), maar de interpretatie kan lastig zijn aangezien kinderen met EMB een typische vetverdeling hebben met relatief veel abdominale vetophoping. Een lage huidplooimeting kan dan de werkelijk vetmassa onderschatten.

Routine gebruik van huidplooimeting staat al jaren ter discussie en resultaten van vergelijkend onderzoek geven verschillende uitkomsten. Er zijn echter recent studies gedaan bij kinderen met cerebrale parese waarin formules op basis van een combinatie van huidplooidiktes (triceps en subscapulair) werden gevalideerd tegen DEXA voor het bepalen van het percentage lichaamsvet. Deze zogenaamde CP-specifieke Gurka formule (zie tabel 2) betreft een aanpassing van de Slaughter formules met correctie voor geslacht, ras, grootte, puberteit stadium en GMFCS. Het is een goede formule gebleken voor het inschatten van het percentage lichaamsvet.

Naast het gebruik van de formule kan het individueel vervolgen van de huidplooidiktes (uitgedrukt als SD-score o.b.v. vergelijking met Nederlandse normaalwaarden) ook waardevol zijn. Van belang is dat de meting plaatsvindt door dezelfde getrainde persoon gedurende follow-up.

Dual Energy X-ray Absorptiometrie (DEXA)

DEXA scan onderzoek wordt veelvuldig gebruikt voor het vaststellen van de botdichtheid. Daarnaast is DEXA een betrouwbare en precieze methode voor het kwantificeren van de verschillende compartimenten (vetmassa en spiermassa) van het lichaam; het wordt gezien als de gouden standaard methode. DEXA is in het algemeen goed uitvoerbaar, maar kan moeilijk toepasbaar zijn bij kinderen met vergroeiingen (scoliose) of kinderen die niet goed stil kunnen liggen.  Aandachtspunten voor de interpretatie van de uitslag zijn de aanwezigheid van ernstige groeiachterstand en achterblijvende puberteitsontwikkeling, aangezien deze factoren de vergelijking met leeftijdsspecifieke normaalwaarden bemoeilijken.

Bio-elektrische impedantie meting (BIA)

Voor het vaststellen van de vetmassa kan ook gebruik gemaakt worden van BIA. Dit is een simpele, goedkope, snelle en goed beschikbare methode. Het is gebaseerd op de elektrische geleiding van een wisselstroom door het lichaam, danwel het bieden van weerstand daartegen. Weefsels met veel water en elektrolyten geleiden goed (spieren), terwijl vetmassa nauwelijks stroom geleidt. 

Tijdens de meting worden elektroden op handen en voeten bevestigd. Via deze elektroden wordt een wisselstroom met verschillende frequenties door het lichaam gestuurd en worden weerstand en reactantie bepaald. Met behulp van deze parameters kan via formules waarin ook lengte (en soms gewicht of een segmentale lengte) is opgenomen de vetvrijemassa (o.b.v. totaal lichaamswater) worden vastgesteld. Daarna kan vetpercentage berekend worden via de formule: vetpercentage = (gewicht-vetvrije massa/gewicht) x 100%.

 

Het gebruik van BIA voor het beoordelen van de voedingstoestand is tot nu toe onderzocht in 4 klinische studies onder kinderen met CP waarbij de gevonden waarden vrij goed overeenkwamen met standaard methoden (DEXA, gelabeld water).

 

4. Laboratoriumonderzoek


De rol van laboratoriumonderzoek bij de beoordeling van voedingstoestand of ondervoeding is beperkt. Heel vaak is er bij kinderen met ondervoeding geen sprake van laboratoriumafwijkingen en zijn bijvoorbeeld albumine en prealbumine normaal.

Indien er sprake is van een verdenking op een bijkomende aandoening zoals bijvoorbeeld coeliakie of een inflammatoire ziekte als oorzaak van verminderde groei of verslechtering van voedingstoestand, dan kan gericht laboratorium onderzoek worden gedaan. We verwijzen hiervoor naar het werkboek Kinder MDL (2014).

Bij stagnatie van lineaire groei kan hormonale evaluatie zinvol zijn (IGF-1, IGF-BP3, TSH, FT4).

In het algemeen wordt geadviseerd om minimaal jaarlijks een aantal biochemische en hematologische parameters te bepalen voor het identificeren van tekorten in specifieke voedingstoffen. Deze parameters staan hieronder weergegeven in tabel 3.

 

Conclusie


Het beoordelen van groei en voedingstoestand bij kinderen met EMB is uitdagend.
Geadviseerd wordt om gebruik te maken van een combinatie van methoden die gestandaardiseerd worden toegepast in eigen ziekenhuis tijdens de follow-up van het kind.
Onderstaand in tabel 4 wordt advies gegeven over de frequentie van metingen en bepalingen voor adequate monitoring van groei en voedingstoestand.

 

Tabel 1.

Tabel 2.

Tabel 3.

Tabel 4.
 

Appendix: uitleg standaard metingen en aanvullende antropometrie en methoden voor vaststellen lichaamssamenstelling

 

 

 

Literatuur
 

  1. Andrew MJ, et al. Growth in cerebral palsy. Nutrition in Clinical Practice 2010; 25:357-61

  2. Brooks J, Day S, Shavelle R, Strauss D. Low weight, morbidity, and mortality in children with cerebral palsy: new clinical growth charts. Pediatrics 2011; 128: e299-e.307

  3. Dahlseng, et al. Feeding problems, growth and nutritional status in children with cerebral palsy, Acta pediatrica 2011, 1-7.

  4. Finbraten et al. Assessment of body composition in children with cerebral palsy: a cross-sectional study in Norway. Dev Med Child Neurol 2015; 75: 858-863.

  5. Gurka et al. Assessment and correction of skinfold thickness equations in estimating body fat in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2010; 52: e35-41.

  6. Martin ND, Smith WR, Cole TJ, Preece MA. New height, weight and head circumference charts for British children with Williams syndrome. Arch Dis Child. 2007 Jul;92(7):598-601. Epub 2007 Feb 14.

  7. Morag Andrew e.a. Feeding difficulties in children with cerebral palsy, Arch Dis Child Educ Pract Ed, Febr 2012, 1-8.

  8. Rieken et al, Measuring body composition and energy expenditure in children with

  9. severe neurologic impairment and intellectual disability. Am J Clin Nutr. 2011. Sep;94(3):759-66.

  10. Sullivan P (ed), Feeding and Nutrition in children with neurodevelopmental disability, 2009.

  11. Stevenson RD, et al. Pediatrics 2006; 118:1010-1018

Laatste gewijzigd op: 17-06-2016