Gedrags- en stemmingsstoornissen

 Carsten Lincke
 

Inleiding

Vormen van probleemgedrag

Multifactoriële oorzaken van probleemgedrag

Non-farmacologische interventies bij gedragsstoornissen en gedragsveranderingen

Farmacologische interventies

Inleiding

Gedrags- en stemmingsstoornissen komen bij kinderen met verstandelijke beperkingen vaker voor dan bij leeftijdsgenoten zonder verstandelijke beperkingen.

Uit onderzoek in het Verenigd Koninkrijk (Emerson 2003) bleek het volgende:

• Bijna 40% heeft tenminste één volgens ICD-10 classificeerbare psychiatrische stoornis tegenover ongeveer 8% van de kinderen zonder verstandelijke beperkingen.
• Dit betreft bij ongeveer 10% emotionele stoornissen, vooral angststoornissen, terwijl depressieve stoornissen niet veel vaker voorkomen dan in de controlegroep.
• Gedragsstoornissen worden nog vaker gezien (of makkelijker gediagnosticeerd): bij 25% (versus 4.2 % zonder verstandelijke beperking). Daarnaast komen pervasieve ontwikkelingsstoornissen (autismespectrum) duidelijke vaker voor (7,6% versus 0,1%). Opvallend is het grote aantal kinderen met verstandelijke beperkingen dat meer dan één psychiatrische stoornis heeft: bijna 20% (3% in de controlegroep).

In de praktijk zijn het vooral gedragsstoornissen in de zin van probleemgedrag (‘challenging behavior’) dat ouders en hulpverleners radeloos maakt en letterlijk tot wanhoop kan drijven. Dit komt bij 10-15% van de kinderen met verstandelijke beperkingen voor.

Vormen van probleemgedrag

• Agressief gedraag             
• Destructief gedrag             
• Automutilatie                      
• Onrust, gillen, schreeuwen, rumineren
• Repetitief gedrag
• Hyperactief gedrag

De ernstigste vormen zijn dikwijls chronisch van aard en kunnen gedurende de gehele levensloop voortduren.

Probleemgedrag is doorgaans multifactorieel bepaald. Van groot belang is om bij ieder individu met verstandelijke beperkingen en hinderlijk probleemgedrag te analyseren welke oorzakelijke factoren in het spel zijn en welke factoren de symptomatologie zouden kunnen onderhouden. Zo is bij automutilerend gedrag gebleken dat bij tot 30% van de patiënten sprake is van een lichamelijke afwijking of stoornis, die dit gedrag uitlokt of onderhoudt

Multifactoriële oorzaken van probleemgedrag

1) Onderliggende psychiatrische stoornis

• ADHD
• Angststoornis (b.v. in het kader van autisme)
• Pervasieve ontwikkelingsstoornis
• Schizofrene stoornis, bipolaire stoornis
• Depressieve stoornis

Een psychiatrische stoornis kan onderdeel zijn van het zogenaamde gedragsfenotype van een genetisch bepaald syndroom. Tabel 1 geeft enkele voorbeelden.

2) Onderliggende lichamelijke stoornis

Slechts voor de volgende vier problemen is een duidelijke samenhang met probleemgedrag aangetoond (Winter 2011):

• incontinentie voor urine
• cerebrale parese met pijnlijke spasmen
• slaapstoornissen
• visuele beperkingen (vaak in relatie met automutilatie)

In de praktijk lijkt echter iedere vorm van discomfort en pijn aanleiding te kunnen geven tot probleemgedrag of ongewenste veranderingen in het gedrags- en stemmingspatroon. Voorbeelden:

• faecale incontinentie en obstipatie
• gastro-oesofageale refluxziekte, gastritis, oesofagitis
• buikpijn ten gevolge van darmparasieten
• slaapstoornis, vermoeidheid en hoofdpijn als gevolg van OSAS
• gehoorstoornis
• chronische otitis media met effuxse, otitis externa
• gebitsproblemen
• allergische rhinitis en hooikoorts
• huidproblemen zoals eczeem, hydradenitis, decubitus en drukplekken ten gevolge van niet (meer) goed zittend schoeisel, orthesen, zit- en ligvoorzieningen
• slechte voedingstoestand en voedingsdeficienties (ijzer, vitamine D?)
• endocriene stoornissen zoals hyper- of hpothyreoidie, diabetes mellitus type II
• pijnklachten in het bewegingsapparaat zoals spontane fracturen bij osteopenie of onopgemerkt trauma, heupluxatie
• hypercalcemie t.g.v. hyperparathyreoidie (zeer zelzaam; depressie, polydipsie, polyurie, obstipatie, spierzwakte)
• migraine
• epilepsie (niet zeldzaam bij kinderen met verstandelijke beperking, speelt echter zelden een rol als oorzaak van probleemgedrag
• menstruele cyclusgerelateerde klachten
• progressie van een neurodegeneratief ziektebeeld

Hoewel de symptomen soms niet makkelijk te duiden zijn, zijn vrijwel alle onderliggende problemen met behulp van een uitvoerige anamnese, observaties, een zorgvuldig top-tot-teen onderzoek en eenvoudig aanvullend laboratoriumonderzoek op te sporen.

3) Omgevingsfactoren: sociaal, fysisch en medicatie

•  verveling
•  pestgedrag
•  mishandeling
•  miscommunicatie (voorbeelden zie onder)
•  lawaaierige omgeving (ongeschikte inrichting ruimtes, onvoldoende demping geluid, te veel prikkels, gebrek aan rust), te koud, te warm etc
•  medicatie: een aantal geneesmiddelen kan ernstige negatieve effecten op stemming en gedrag hebben. Dat geldt met name voor anti-epileptica zoals levetiracetam, valproinezuur en topiramaat , maar ook vele andere. Echter, ook middelen voor luchtwegaandoeningen (steroiden, salbutamol, montelukast), protonpompremmers en andere kunnen ongewenste gedragseffecten, malaise of hoofdpijnklachten veroorzaken. Vaak is er sprake van polyfarmacie. Het is raadzaam om zowel in het kinderformularium als ook in het Farmakotherapeutisch Kompas  bijwerkingsprofielen van alle middelen op relevante en overlappende effecten te onderzoeken en na te gaan of er een verband bestaat tussen introductie van een bepaald middel en het ontstaan van de gedrags- of stemmingsverandering.

Twee Voorbeelden van onbedoelde “miscommunicatie” met ernstige gevolgen

Voorbeeld 1:

A, een 11 jaar jongen met een ernstige verstandelijke beperking, een lichte cerebrale parese als gevolg van perinatale problematiek en een autistische stoornis in combinatie met hyperactiviteit bezocht herhaaldelijk de polikliniek met de vraag of er een lichamelijke oorzaak te vinden was voor zijn sinds ongeveer 3 maanden in negatief opzicht veranderde gedrag: opstandig, schoppen, lusteloos. Wellicht moest ook zijn medicatie worden aangepast? Of was dit pubertair gedrag? Hij functioneerde de laatste jaren op het kinderdagcentrum prima en hij was voorheen meestal goed gestemd. Hij gebruikte al jaren een lage dosis risperidon in combinatie met een langwerkend methylfenidaatpreparaat. De dosering hoefde lange tijd niet aangepast te worden. Bij vergeten van de medicatie bleek telkens dat deze beslist positieve effecten had. Uitvoerig lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek ter uitsluiting van urinewegpathologie en heupluxatie leverde geen verkalring. Op een dag vertelde moeder hoe zij de oorzaak van de gedragsveranding op het spoor was gekomen: A had thuis veel plezier onder de douche en het was altijd lastig om hem daaronder weer vandaan te krijgen. Ouders hadden op een gegeven moment een ‘stopliedje’ geintroduceerd bij wijze van aankondiging dat het douchen zo afgelopen is. Dat werkte prima en het was een vast ritueel geworden. Moeder had dit verhaal een keer verteld op het kinderdagcentrum. A vertoonde wel eens lastig gedrag. Een medewerker herinnerde zich het verhaal van moeder en dacht dat je dat stopliedje ook in een andere context kon gebruiken, namelijk om ongewenst gedrag te doen stoppen. Omdat hij steeds meer ongewenst gedrag liet zien, werd dat stopliedje te pas en te onpas gebruikt – ook thuis werkte het niet meer.

Toen het verband duidelijk werd en het stopliedje niet meer werd gebruikt op het kinderdagcentrum maar alleen in de juiste context onder de douche ging het spoedig zonder verdere interventies weer beter met A.

Voorbeeld 2:

B, een 13 jaar oude jongen met moeilijk te behandelen epilepsie (dravetsyndroom, 4 anti-epileptica) en een ernstige verstandelijke beperking toonde in toenemende mate vervelend en agressief gedrag, dat wil zeggen hij greep zomaar naar het gezicht van ouders en vreemden en prikte in de ogen. Dat ging ook gepaard met humeurig gedrag en gillen. Ook bij deze jongen werden allerlei epilepsie-gerelateerde verklaringen gezocht en onderzocht, maar de oorzaak bleek uiteindelijk toch een vorm van aangeleerd gedrag. Dit bleek bij gedragsobservaties thuis en in het kinderdagcentrum. Men was thuis en in het kinderdagcentrum gewend om, als men hem iets duidelijk wilde maken, zijn hoofd met beide handen beet te pakken zodat hij gedwongen was oogcontact te maken terwijl hij toegesproken werd. Deze handelswijze, met de beste bedoelingen natuurlijk, bleek averechtse effecten te hebben. Voor hem was dat een kennelijk agressieve benadering die hij op een wat plompe manier imiteerde en die tot veel onrust aanleiding gaf.

Non-farmacologische interventies bij gedragsstoornissen en gedragsveranderingen

Uit de voorbeelden blijkt hoe belangrijk observatiegegevens kunnen zijn en dat men, nadat lichamelijke oorzaken redelijkerwijs zijn uitgesloten, niet te makkelijk moet overgaan tot farmacologische interventies. En nauwkeurige analyse van veranderingen die aan de gedragsverandering voorafgingen of ermee samenvielen kan helpen om de oorzakelijke factoren op te sporen: wisseling van personeel, andere rituelen, nieuwe kinderen in de groep etc.

Observatie door gedragstherapeuten thuis, b.v. door videoregistraties, en in het kinderdagcentrum kan waardevolle informatie leveren en inzicht en aanknopingspunten voor gedragsmatige systeemtherapeutische interventies geven (b.v. coaching ouders en hulpverleners in een andere benadering). Als een kinderdagcentrum deze expertise niet in huis heeft, kan door instellingen en door ouders een beroep worden gedaan op het landelijk opererende CCE (Centrum Consultatie en Expertise), waaraan gedragsdeskundigen, orthopedagogen en andere deskundigen (o.a. kinder- en jeugdpsychiaters met ervaring bij verstandelijke beperkingen) verbonden zijn. Zij geven diagnostisch en therapeutisch advies. Het is nuttig om te weten dat deze mogelijkheid bestaat indien andere mogelijkheden uitgeput zijn. Hulp kan dan worden ingeroepen door ouders of instellingen nadat aanpak in de eerste /tweede lijn heeft gefaald. De consultatie werd tot nu toe bekostigd uit de AWBZ. Het CCE geeft op haar website (http://www.cce.nl) ook waardevolle informatie over hoe probleemgedrag geanalyseerd kan worden en welke lichamelijke en omgevingsfactoren factoren probleemgedrag kunnen uitlokken en onderhouden.

Farmacologische interventies

Meta-analyses  en gerandomiseerde studies van het gebruik van psychotrope medicatie voor probleemgedrag bij individuen met verstandelijke beperkingen laten bij volwassenen, en in beperkte mate bij kinderen, een teleurstellend beeld zien. Effecten, voor zover meetbaar, zijn kortdurend en bij langere follow-up (enkele maanden) vaak niet meer verschillend van placebo. Er zijn daarnaast ook studies waaruit blijkt dat de meeste volwassen patiënten die langdurig psychotrope medicatie hebben gebruikt, in allerlei opzichten gunstig reageren op het stoppen van deze medicatie.

Daarnaast zijn er belangrijke bijwerkingen vooral bij de klassieke antipsychotica (zoals tricyclische antidepressiva, b.v. imipramine, amitryptiline en chloorpromazine), maar ook bij de atypische antipsychotica zoals de antidopaminerge (haloperidol, pipamperon) en de serotine-re-uptake remmers (o.a. risperidon) : gewichtstoename, ongunstige effecten op lipidenprofiel, glucosetolerantie, extrapiramidale bijwerkingen, maligne hyperthermie, osteoporose door hyperprolactinemie, emotionele en cognitieve vervlakking. Alle reden derhalve om terughoudend om te zijn met medicatie bij probleemgedrag. Nogmaals zie de bovengenoemde voorbeelden van externe factoren die vaak moeilijk te ontdekken zijn als waarschuwing tegen al te snelle stappen richting medicamenteuze gedragsbeinvloeding.

Toch is medicamenteuze therapie niet weg te denken uit de dagelijkse praktijk en kunnen farmacologische interventies een belangrijkje bijdrage leveren aan optimale behandeling en kwaliteit van leven. Tegen de interpretatie van de boven aangehaalde meta-analyses kan worden ingebracht dat

• het vaak gaat om retrospectieve studies bij volwassenen die langdurig uiteenlopende psychotrope medicatie gebruiken
• er mogelijk een onvoldoende geindividualiseerd medicatiebeleid werd gevoerd
• dat er zeer heterogene populaties werden geincludeerd
• dat er onvoldoende gecorrigeerd is voor de kwaliteit van andere omgevings- en behandelfactoren.

Medicamenteuze therapie neemt uiteraard de oorzaak van het probleemgedrag niet weg, maar kan wel degelijk sommige symptomen gunstig beïnvloeden zodat er een werkbare situatie ontstaat, soms met een positief effect op de leerbaarheid van en kind als disruptief gedrag, hyperactiviteit en aandachtstekort voldoende gecontroleerd is.

Medicamenteuze therapie bij kinderen met verstandelijk beperkingen is meestal  symptoomgeorienteerd omdat een formele diagnose van b.v. ADHD niet gesteld kan worden, wegens ernstige comorbiditeit.

Sommige symptomen zijn met inachtneming van een enkele uitgangspunten (zie onder) ook bij kinderen met verstandelijke beperkingen veilig door kinderartsen te behandelen. Hiertoe behoren:

- ADHD-symptomen, zoals hyperactiviteit en inattentie

- ADHD- symptomen in combinatie met een autistische stoornis

- slaapstoornissen bij ADHD en ADHD-medicatie

- slaapstoornissen zonder relatie met ADHD symptomen

In aanmerking komen hier methylfenidaatpreparaten met verschillende werkingsduur (waarbij men zich moet realiseren dat slechts de kortwerkende variant in het basispakket wordt vergoed) en dexamfetamine. Soms worden dubbelblinde proefbehandelingen geadviseerd. Deze zijn in de praktijk vaak misleidend (geen effect of teveel bijwerkingen). De reden is dat deze aanpak voorbijgaat aan het feit dat de dosis individueel getitreerd moet worden, waarbij soms zeer lage doses voldoende zijn (bij voorbeeld 3 dd 2,5 mg methylfenidaat iedere 3 a 4 uur) en soms een goed resultaat wordt behaald met zeer hoge doses (3 dd 30 a 40 mg iedere 3-4 uur) zonder relevante bijwerkingen (wel vaak remming van de eetlust). Vanzelfsprekend vereist een goede titratie dan frequente controles en overleg.

Atomexetine kan een alternatief zijn als methylfenidat niet werkt, maar er is weinig ervaring bij kinderen met verstandelijke beperkingen en een belangrijk nadeel is de hoge prijs (niet vergoed in het basispakket) en het feit dat een effect pas na enkele weken goed te beoordelen is.

Clonidine en risperidon werken bij sommige kinderen uitstekend. Clonidine heeft als voordeel een gunstig effect bij in- en doorslaapproblemen, terwijl het bij juist getitreerde dosis overdag niet leidt tot slaperigheid. Circulatoire bijwerkingen (hypotensie) zijn zelden een probleem.

Risperidon lijkt gunstig bij ADHD-symptomen in combinatie met sociale angststoornissen, zoals vaak bij auitistische stoornissen wordt gezien.

Een belangrijk nadeel is stimulatie van de eetlust, overgewicht en hyperprolactinemie.

Deze effecten worden overigens slechts bij een deel van de kinderen gezien. Kinderen met neiging tot overgewicht lijken een duidelijk hoger risico te hebben.

Inslaapstoornissen bij ADHD-symptomen, al dan niet verergerd door medicatie reageren meestal goed op melatonine, waarbij de dosis en de timing individueel getitreerd moet worden.

De volgende symptomen zijn over het algemeen lastiger te plaatsen, te analyseren en te behandelen (diagnostiek en behandeling in samenwerking met kinder- en jeugdpsychiater  of een AVG is beslist nodig als men geen ervaring heeft met deze middelen).

• agressief en disruptief gedraag
• automutilatie
• opwindingstoestanden

Wat betreft medicamenteuze therapie komen hier de volgende middelen in aanmerking:

• pipamperon
• risperidon
• haloperidol
• aripiprazol
• clonidine

De keuze wordt enigszins bepaald door de mate van (soms gewenste) sedatie en anxiolytische werking (zoals bij pipamperon of haloperidol).

Het effect van clonidine is meestal beperkt, maar een enkele keer voldoende effectief, zeker als er sprake is van hyperactiviteit. Voordeel is dat het doorgaans zeer goed verdragen wordt en weinig bijwerkingen heeft.

De NVAVG (Nederlandse Vereniging Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten) heeft een handzame (bij gebrek aan gecontroleerde studies bij kinderen voornamelijk experienced-based) leidraad gepubliceerd die te downloaden is van haar website (www.nvavg.nl) . (Standaard Voorschrijven van psychofarmaca aan mensen met een verstandelijke beperking; NVAVG 2007)

Algemene uitgangspunten bij de toepassing van psychofarmaca bij kinderen met verstandelijk beperkingen

• De bijdrage van lichamelijke en exogene factoren (waaronder bijwerkingen van andere medicatie) dienen  geëvalueerd te worden voor het starten van gedragsbeïnvloedende medicatie.
• Medicatie is vrijwel nooit in staat om effecten van een exogene ‘stressor’ teniet te doen
• Doe ervaring op met een beperkt arsenaal van middelen en zorg voor mogelijkheid tot overleg met een ervaren collega
• Begin met een lage dosering (lager dan gebruikelijk bij kinderen zonder verstandelijke beperking)  en titreer de dosis op geleide van farmacologische eigenschappen en effect (de dosis van sommige middelen kan betrekkelijk snel  opgehoogd worden, voorbeeld: methylfenidaat, bij andere moet meer tijd worden genomen, voorbeeld risperidon, atomoxetine)
• Als men medicamenteuze interventies toepast, is het belangrijk om ouders van te voren te informeren over het feit dat soms veel geduld nodig is bij het zoeken naar het juiste middel en de juiste dosering. Soms kunnen verschillende middelen uit dezelfde groep van geneesmiddelen aanzienlijke en niet te voorspellen verschillen in effectiviteit en bijwerkingen tonen.
• Wees bedacht op paradoxale effecten en, bij polyfarmacie op interacties
• Geef ouders de mogelijkheid voor laagdremplig overleg (rechtstreeks bereikbaar per e-mail of telefoon)
• Monitor effect frequent tot er een stabiele situatie is
• Voorkom dat medicatie langdurig wordt gecontinueerd zonder dat er (nog) sprake is van enig merkbaar effect; bij twijfel stoppen of uitsluipen

Geselecteerde literatuur en inormatiebronnen.

• Emerson E. Prevalence of psychiatric disorders in children and adolescents with and without intellectual disability. J Intellectual Disability Research 2003; 47:51-58.
• Winter CF, Jansen AAC, Evenhuis HM. Physical conditions and challenging behaviour in people with intellectual disability: a systematic review. J Intelelctual Disability Research 2011; 55:675-698.
• Standaard Voorschrijven van psychofarmaca aan mensen met een verstandelijke beperking; NVAVG 2007: te downloaden op de website www.nvavg.nl
• CCE, Centrum voor Consultatie en Expertise www.cce.nl : zie o.a. de modelanalyse van probleemgedraag en de “top 70 lijst”  van somatische aandoeningen die probleemgedrag kunnen veroorzaken.