Karen Bindels-de Heus, Annette van den Elzen, Alice Brooks
Eerdere versie verschenen in Tijdschr Kindergeneeskd 2014 - 82 - nr 11
Inleiding
Zoektocht naar informatie
Internet
Dedicated care via syndroompoliklinieken
Genetische counseling
Referenties
Er zijn circa 7000 genetische aandoeningen bekend. De incidentie van genetische aandoeningen is circa 3-5%. Een zeldzame aandoening wordt gedefinieerd als voorkomend bij minder dan 1:2000 mensen. Een groot deel van de zeldzame aandoeningen betreft syndromen. Geschat wordt dat circa 80% van zeldzame aandoeningen genetisch bepaald is. Op dit moment zijn er ruim 100.000 mutaties in 3700 ziektemakende genen bekend. Dit aantal groeit met de dag.2-5 Dit heeft te maken met de komst van de genetisch diagnostische technieken zoals de SNP array en whole exome sequencing (WES) en in toekomst ook whole genome sequencing (WGS). Schatting is dat met deze technieken bij een groot deel van de patiënten met een verstandelijke beperking een genetisch oorzaak gevonden kan worden. Met de nieuwe technieken van hoge resolutie array en next-generation sequencing worden soms ook varianten in het DNA aangetoond, waarvan (nog) niet geheel duidelijk is wat de betekenis ervan is of waarbij de vraag rijst of deze variant het fenotype voldoende verklaart. Ook is het nu mogelijk dat bekende diagnoses worden gesteld bij kinderen met een veel milder of ander fenotype. Uitleg en informatie over de array en WES vindt u in de artikelen van Zwanenburg en Willemsen 6-7. In 2017 zal een update van de Richtlijn diagnostiek bij kinderen met een verstandelijke beperking van de NVK en VKGN gereed zijn.
Een syndroomdiagnose wordt soms al prenataal gesteld en soms pas na een jarenlange zoektocht. Voor de kinderarts en voor de ouders begint na een diagnosestelling een nieuw traject met vragen als:
– Wat is het te verwachten beloop?
– Wat is er extra nodig in de zorg voor het kind en waar is deze extra zorg te krijgen?
– Is er in Nederland iemand of een team gespecialiseerd in dit syndroom?
– Wat betekent deze diagnose voor de gezondheid van de andere familieleden?
– Hoe groot is de kans op dit syndroom bij een volgend kind? En bij toekomstige kleinkinderen?
– Waar vinden we goede informatie en hoe komen we in contact met lotgenoten?
Omgerekend naar het huidige geboortecijfer in Nederland worden er circa 5000 kinderen per jaar geboren met een zeldzame aandoening 8. Dit betekent dat een kinderarts per jaar gemiddeld drie tot vier nieuwe kinderen met een zeldzame aandoening ziet. Het is onmogelijk om van alle zeldzame aandoeningen kennis paraat en up-to-date te hebben en te houden. Dit hoofdstuk is bedoeld als een oriënterend houvast in de zorg voor deze kinderen.
Ouders zoeken meestal zelf contact met een ouder- en/of patiëntenvereniging, die via een website, folders en/of ouderdagen veel informatie kan leveren. Sommige syndromen zijn zo zeldzaam dat er geen vereniging bestaat, maar met de huidige mogelijkheden van de sociale media hebben ouders net zo gemakkelijk contact met lotgenoten in bijvoorbeeld Amerika of Japan als in Nederland.
Een syndroom gaat vaak gepaard met specifieke somatische, ontwikkelings- en/of gedragsmatige problematiek. Een deel van deze problematiek is bij het kind meestal al aanwezig en heeft vaak juist geleid tot het stellen van de diagnose. Andere problematiek komt aan het licht met gerichte screening, zoals een nierafwijking.
Syndroomzorg vereist dus specifieke en voortdurend aangepaste kennis, die op verschillende manieren te vergaren is.
- Management of genetic syndromes: een absolute aanrader (Cassidy en Allanson; ISBN 9780470191415);
- Smith’s recognizable patterns of human malformation, 7th ed. (Jones et al.; ISBN 9781455738113);
- Oxford reference desk clinical genetics (Firth en Hurst; ISBN 9780192628961);
- Gorlin’s syndromes of the head and the neck (Hennekam et al.; ISBN 9780195307900);
- London Medical Database: zoeken op dysmorfieën/afwijkingen, korte beschrijving met trefwoorden en foto’s, op computer te installeren. Deze database is in mei 2016 voor het laatst geüpdatet. Er wordt gewerkt aan een nieuw online programma, genaamd Face2Gene.
- GeneReviews: een prachtig, regelmatig door experts bijgewerkt overzicht per syndroom van genetica tot management;
- PubMed: advies zoeken op review en management; ook instellen Pubalert mogelijk met wekelijks een overzicht van verschenen relevante artikelen;
- OMIM: korte klinische synopsis;
- Unique: een website met een overzicht van met name chromosomale afwijkingen, met handige (Engelstalige) te printen informatiefolders voor ouders; er wordt inmiddels gewekt aan Nederlandse vertalingen .
- Orphanet: internationale website zeldzame ziekten;
- DECIPHER/ECARUCA: databases met informative over copy number variations;
- Clinicaltrials.gov: informatie over lopende trials wereldwijd;
- Expertise in kaart: ontwikkeling van kenniskaart zeldzame ziekten in het kader van het project ‘Expertise in zeldzame aandoeningen vanuit patiëntenperspectief ’ (gestart in 2013).
- Richtlijnen wetenschappelijke verenigingen: NVK, VKGN, NVAVG.
- Ouder- en/of patiëntenverenigingen
- Overkoepelende patiëntenverenigingen: VSOP, VGNetwerken.
- Weblogs: vaak zeer informatief en met nuttige links (ouders zijn vaak zeer goed op de hoogte.
In Nederland zijn in de loop der jaren verscheidene specifieke syndroompoli’s opgericht. De kracht van een dergelijke polikliniek ligt op meerdere vlakken. Allereerst is er de kracht van het getal. Door verschillende kinderen met een zeldzame diagnose gestructureerd te vervolgen, groeit de kennis en ervaring van het team over het natuurlijke beloop, de beste diagnostische en de beste behandelingsopties. Daarnaast werkt een team meestal multidisciplinair, zodat elk kind direct individueel besproken kan worden en een integraal beleidsplan krijgt. Teams bestaan meestal uit zowel medisch specialisten als paramedici, zoals een fysiotherapeut, logopedist, gedragswetenschapper, maatschappelijk werker en/of diëtiste. Idealiter bestaat een team ook uit een verpleegkundige of een verpleegkundig specialist als toegankelijk aanspreekpunt voor ouders over praktische zaken in de zorg en de logistiek. Voor ouders en kind is het prettig door artsen en paramedici met ervaring gezien te worden. Ouders moeten in het dagelijks leven al te vaak uitleggen wat hun kind heeft en wat dit betekent. Ze ervaren herkenning en erkenning. Niet alleen door het medisch team, maar ook door ontmoetingen met lotgenoten in de wachtkamer. Daarnaast wordt het multidisciplinaire karakter gewaardeerd: alle consulten en onderzoeken op één dag en een direct teruggekoppeld beleid/advies.
Het blijkt lastig om een compleet overzicht te krijgen van alle syndroompoli’s en expertisecentra in Nederland. De ouder- of patiëntenvereniging is vaak de snelste weg voor de lokalisatie van de experts. Syndroompoli’s variëren van een lokaal of regionaal team, met de downpoli als bekendste voorbeeld, tot een landelijk of internationaal expertisecentrum. Ook de opzet kan variëren van follow-up met adviesfunctie tot complete overname van de zorg. De meeste syndroompoli’s zien de kinderen jaarlijks met behoud van eigen kinderarts en andere betrokkenen voor de dagelijkse zorg. In dit bestand hebben we een eerste aanzet tot een landelijk overzicht van specifieke syndroompoliklinieken gegeven. Aanvullingen hierop kunt u via het reactieformulier doorgeven.
Een bijzondere vorm van een syndroompoli is een expertisecentrum. Op Europees en landelijk niveau is de afgelopen jaren gestreefd de zorg en behandeling voor mensen met zeldzame aandoeningen beter te organiseren.9,10 Een van de manieren om dit te doen is het centraliseren van zorg en onderzoek voor zeldzame aandoeningen in een expertisecentrum. De kracht van een dergelijk centrum ligt in de samenwerking tussen fundamenteel-wetenschappelijke en klinische afdelingen, waarbij bevindingen van bijvoorbeeld muisonderzoek leiden tot klinische trials. Er is vaak een nauwe samenwerking met de ouder- en patiëntenverenigingen. Voor registratie als expertisecentrum bij het ministerie van VWS moet aan een aantal officiële voorwaarden worden voldaan die zijn opgesteld door de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen (tabel 1). Deze criteria zijn mede gebaseerd op de bevindingen van de Europese Rare Disease Taskforce in zijn rapport over Europese referentienetwerken10. Vaak komt een expertisecentrum tot stand op initiatief van een ouder- of patiëntenvereniging. Afgelopen jaren hebben deze een prominentere rol gekregen, ook in de kennisverspreiding en financiering van onderzoek. In 2015 zijn meerdere expertisecentra officieel erkend door de NFU.
Ouders en ouderverenigingen kijken voor samenwerking in de zorg voor en (financiering van) onderzoek naar kinderen met zeer zeldzame syndromen steeds meer over de grenzen. Juist bij de zeer zeldzame aandoeningen is het zaak de krachten te bundelen in bijvoorbeeld Europese allianties, onderzoek consortia of taskforces, zoals bijvoorbeeld bestaand voor NF1, AS en Rett syndroom.
Genetische counseling is een belangrijk aspect na de diagnosestelling. Met de nieuwe en steeds beter toegankelijke technieken stellen kinderartsen steeds vaker zelf de diagnose. Belangrijk is om vooraf met de ouders de mogelijkheden van de test te bespreken en hen te wijzen op de eventuele bijvangst (zogenoemde ‘unsolicited findings’). Ook het interpreteren van unknown varianten of bij twijfel of het een pathogene mutatie betreft, is het verstandig de klinisch geneticus in te schakelen. Advies blijft om ook na het stellen van een duidelijke diagnose altijd naar een klinisch geneticus te verwijzen voor counseling over herhalingskansen, mogelijkheden van prenatale diagnostiek en advies over familieonderzoek. Ook kunnen klinisch genetici ouders desgewenst in contact brengen met lotgenoten in de regio, die aangegeven hebben daarvoor open te staan.
Blijven evalueren bij syndromale beelden
Tot slot blijft er een groep kinderen bestaan voor wie nog geen genetische diagnose bij hun wel degelijk syndromale beeld is gevonden. Advies is om deze kinderen elke 2-3 jaar, eventueel met de klinisch geneticus samen, te zien om te kijken of met nieuwe inzichten en technieken alsnog een diagnose gesteld kan worden. De meeste afdelingen klinische genetica hebben buitenpoli’s, al dan niet met een kinderarts(-EAA) of AVG samen in de grotere algemene ziekenhuizen.
- G.C.B. Bindels-de Heus, A.P.M. van den Elzen, A. Brooks Een syndroomdiagnose en dan ? Tijdschr Kindergeneeskd 2014 - 82 - nr 11
- Baird PA, Anderson TW, Newcombe HB, Lowry RB. Genetic disorders in children and young adults: a population study. Am J Hum Genet. 1988;42:677-93.
- Boycott KM, Vanstone MR, Bulman DE, Mackenzie AE. Rare-disease genetics in the era of nextgeneration sequencing: discovery to translation. Nat Rev Genet. 2013;14:681-91.
- Cooper DN, Chen JM, Ball EV, et al. Genes, mutations, and human inherited disease at the dawn of the age of personalized genomics. Hum Mutat. 2010;31:631-55.
- Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties. Gelijke kansen voor zeldzame aandoeningen. 2009.
- P.J.G. Zwijnenburg, P. Lakeman, R. Pfundt, J.S. Klein Wassink-Ruiter, W.S. Kerstjens-Frederikse, C.M.A. van Ravenswaaij-Arts; namens de richtlijncommissie VKGN ‘Pre- en posttest-counseling bij array-diagnostiek’ Detectie van submicroscopische chromosomale afwijkingen door middel van array-diagnostiek De meerwaarde en de valkuilen in de prenatale en postnatale diagnostiek. Tijdschr Kindergeneeskd 2014 - 82 - nr 1
- M.H. Willemsen, T. Kleefstra, H.G. Yntema Exoom-sequencing in de diagnostiek van ontwikkelingsachterstand/verstandelijke beperking. Tijdschr Kindergeneeskd 2014 - 82 - nr 1
- Centraal Bureau voor de Statistiek.
- Consultatiedocument Expertisecentra: Expertise voor zeldzame aandoeningen in Nederland; Bevindingen en conclusies naar aanleiding van consultatie door de Stuurgroep Weesgeneesmiddelen (2010-2011). 2011.
- Report on the State of the Art of Rare Disease Activities in Europe 2013