J. Heidema en C.L. Vermont

Pathofysiologie

Klinische symptomen

Diagnose

Zwangerschap en lactatie

Herpes Zoster

Complicaties

Immuungecompromiteerde patiënten

Preventie/isolatiemaatregelen

Varicella of waterpokken wordt veroorzaakt door het Varicella Zoster virus, een dubbelstrengs DNA-virus uit de herpes familie. Na de primaire infectie blijft het virus levenslang aanwezig en kan bij reactivatie herpes zoster episodes veroorzaken. Hoewel de waterpokken meestal onschuldig verlopen kunnen in ze in immuungecompromitteerden maar soms ook in gezonde kinderen tot ernstige complicaties leiden.

Pathofysiologie

VZV is zeer besmettelijk. Bij blootstelling zal 80-90% van de seronegatieve mensen klinische verschijnselen ontwikkelen. Via aerogene transmissie, druppel contact of soms direct contact met de inhoud van de blaasjes komt het virus in het respiratoire epitheel van de nasofarynx. Na 48-72 uur volgt viremie en wordt het virus getransporteerd naar de lymfeklierstations, de lever en de milt, waar verdere replicatie volgt. Na 9-12 dagen volgt de tweede viremie, waarbij het virus het eindorgaan bereikt. Meestal is dit de huid, waar de bekende blaasjes ontstaan, 10-21 dagen na de initiële besmetting. Na enkele dagen drogen de blaasjes in en zijn deze niet meer besmettelijk voor anderen. Na de infectie reist het virus via de sensibele zenuwbanen naar de sensibele ganglia, waar het virus latent aanwezig blijft. Bij reactivatie ten tijde van een verminderde immuniteit transporteert het virus zich vanuit dit sensible ganglion naar het desbetreffende dermatoom waar huidverschijnselen en/of pijn kunnen ontstaan (herpes zoster).

terug naar boven

Klinische symptomen

Vaak zijn de huidafwijkingen de eerste symptomen van Varicella, een enkele keer is er een prodromaal stadium van enkele dagen koorts en hangerigheid. De huidlaesies ontwikkelen van maculae naar papulae naar de bekende vesiculae. Kenmerkend voor Varicella is dat de blaasjes zich in golven ontwikkelen (vaak 5-7 golven), en dat daardoor na enkele dagen huidlaesies in alle stadia voorkomen. Vaak beginnen de vlekjes op hoofd op romp, voor ze zich naar de periferie verspreiden. De laesies kunnen ernstige jeuk veroorzaken. Ook kunnen de conjunctivae en de slijmvliezen van mond en keelholte zijn aangedaan waar veelal pijnlijke zweertjes ontstaan. Binnen enkele dagen zijn de korstjes ingedroogd en na 7-10 dagen vallen deze korstjes af.  Bij de immuuncompetente host zullen in principe na 7 dagen geen nieuwe laesie meer ontstaan.

terug naar boven

Diagnose

De diagnose is meestal klinisch, maar kan zo nodig bevestigd worden met een PCR op de inhoud van een vesikel. Een snel alternatief is het doen van een Tzanck test. Hierbij wordt een direct preparaat gemaakt van een schraapsel van de bodem van een vesikel en gekleurd op de aanwezigheid van multinucleaire reuscellen als teken van virale infectie. Deze test maakt echter geen onderscheid tussen herpes simplex virus of varicella zoster. Een doorgemaakte infectie kan worden aangetoond/bevestigd met VZV IgG uit het serum. Een positieve anamnese blijkt echter 100% betrouwbaar te zijn. Een negatieve anamnese voor  waterpokken laat echter toch bij 75% van de volwassen Kaukasische mensen een  positieve serologie zien. Kennelijk kan waterpokken dus ook subklinisch verlopen.

terug naar boven

Zwangerschap en lactatie

Omdat in Nederland >90% van de populatie waterpokken op kinderleeftijd doormaakt, komen primaire infecties tijdens de zwangerschap in de autochtone populatie weinig voor. In andere continenten ligt de prevalentie lager, in Afrika maakt bijvoorbeeld maar de helft van de mensen waterpokken door. Gezien de hoge prevalentie onder kinderen in Nederland, is de kans groot dat seronegatieve immigranten alsnog waterpokken krijgen als zij naar Nederland verhuizen.

Waterpokken ten tijde van de zwangerschap kan over het algemeen weinig kwaad. Alleen klinische verschijnselen bij de moeder  in de laatste 6 dagen voor tot 2 dagen na de bevalling kan tot ernstige waterpokken in de neonaat leiden. Dat komt omdat er dan nog geen beschermende antistoffen zijn gevormd en meegegeven aan de pasgeborene, terwijl er wel een forse viraemie kan zijn. Passieve immunisatie met Varicella specifieke IVIG zijn dan ook geindiceerd. Besmetting van de neonaat na de geboorte door bijvoorbeeld oudere broertjes of zusjes zal over het algemeen mild verlopen door de beschermende antistoffen van de moeder. Wel kan het zijn dat zuigelingen die waterpokken doormaken in de eerste 6 levensmaanden, als ze relatief beschermd zijn door antistoffen van hun moeder, geen goede eigen immuniteit opbouwen. Deze kinderen kunnen op latere leeftijd opnieuw besmet raken en klinische waterpokken doormaken of een reactivatie in de vorm van herpes zoster doormaken.

terug naar boven

Herpes zoster

Herpes zoster of gordelroos is de reactivatie van VZV en uit zich in het verschijnen van blaasjes in 1 of meerdere dermatomen. De incidentie van herpes zoster bij kinderen is minder dan 1 per 1000 per jaar en is dus aanzienlijk lager dan onder (oudere) volwassenen. Ook de bij volwassenen bekende postherpetische neuralgie is bij kinderen veel minder voorkomend en minder ernstig. Herpes zoster wordt bij kinderen vooral gezien bij kinderen die voor de leeftijd van 1 jaar reeds waterpokken hebben doorgemaakt en waarschijnlijk hierbij onvoldoende beschermende immuniteit hebben ontwikkeld. Bij hen hoeft verder geen onderzoek gedaan te worden naar een eventuele onderliggende immuundeficiëntie. Kinderen met een cellulaire immuundeficiëntie zoals na transplantatie, tijdens chemotherapie of behandeling met hoge dosis corticosteroïden hebben een verhoogd risico op gordelroos en hebben ook een indicatie voor behandeling met (val) aciclovir. De behandelduur is dan 7 dagen valaciclovir 60 mg/kg/dg in 3x dd of aciclovir i.v. 10 mg/kg/dg in 3x dd.

Bij gezonde kinderen met gordelroos is behandeling in het algemeen niet geïndiceerd behalve bij herpes zoster ophtalmicus. Bij deze kinderen is behandeling wel geïndiceerd, naast verwijzing naar een oogarts vanwege het risico op keratitis en uveitis. Bij een kind die eenmalig herpes zoster doormaakt zonder verdere bijzonderheden bij anamnese of lichamelijk onderzoek hoeft geen verder aanvullend onderzoek verricht te worden. Bij recidiverende herpes zoster is het verstandig te overleggen met een kinderarts-infectioloog/immunoloog over eventuele aanvullende diagnostiek naar een onderliggende immuundeficiëntie.

terug naar boven

Complicaties van VZV

In gezonde individuen is de meest frequente complicatie van varicella een bacteriële superinfectie van de huid; meestal door groep A bèta-hemolytische streptokokken of Staphylococcus aureus. Secundair hieraan kan een myositis, fasciitis of een toxic shock syndroom optreden. Verder worden centraal zenuwstelsel complicaties zoals voorbijgaande cerebellaire ataxie, een aseptische meningitis, en een cerebrale encefalitis wel eens gezien. Varicella pneumonie komt bij gezonde kinderen met waterpokken nauwelijks voor; maar wel bij immuungecompromitteerden en ook vaker bij volwassenen die een primaire varicella infectie doormaken. Daarnaast kunnen arthritis, hepatitis, glomerulonefritis, myocarditis en purpura fulminans optreden. Ook kunnen postinfectieuze complicaties ontstaan, zoals encefalitis en  cerebellaire ataxie, die pas optreedt als de varicella infectie al genezen is (dagen tot weken). Cerebellaire ataxie met evt dysarthrie heeft een goede prognose en herstelt meestal binnen enkele weken zonder restverschijnselen. Postinfectieuze varicella encefalitis heeft een minder goede prognose met vaak forse neurologische restverschijnselen. Veel zeldzamer zijn andere  postinfectieuze neurologische complicaties zoals Guillain Barre syndroom of myelitis transversa. Een andere bijzondere, en soms late complicatie van varicella is varicella vasculopathie. Bij reactivatie van het virus verspreidt het zich vanuit de ganglia transaxonaal naar de cerebrale arteriën; waar vervolgens door infectieuze remodelling van de vaten vasculopathie optreedt met mogelijke cerebrale infarcten als gevolg. Deze diagnose wordt meestal gesteld bij kinderen met een cerebraal infarct bij wie op de MRA een vasculopathie wordt gezien en in de liquor VZV DNA met pcr wordt aangetoond en/of een verlaagde serum/liquor ratio van anti-VZV IgG. Deze complicatie kan enkele maanden tot een jaar na de waterpokken nog optreden en dient dus bij kinderen met een herseninfarct zonder evidente onderliggende oorzaak in de differentiaal diagnose opgenomen te worden. Behandeling met aciclovir i.v. wordt aanbevolen en een korte kuur met corticosteroïden kan worden overwogen.

terug naar boven

VZV en de immuungecompromiteerde patiënt

Een ernstig verloop van waterpokken kan worden gezien bij de immuungecompromitteerde patiënt; vooral de patiënt met T-cel deficiënties zoals bij HIV-infecties, na beenmergtransplantatie, bij een onderliggende maligniteit zoals leukemie of lymfoom of bij hoge dosis steroïden of andere immuunsuppressiva (zie Tabel 1). Bij deze kinderen blijven veel langer nieuwe blaasjes verschijnen en ze zijn ernstiger ziek. Ook worden vaker hemorragische of primaire varicella pneumonien gezien. Bij reactivatie van VZV in immuungecompromitteerde patiënten kan het beeld zich uiten als een klassieke herpes zoster beperkt tot een dermatoom maar ook een meer gegeneraliseerde herpes zoster waarbij meerdere dermatomen zijn aangedaan. Ook kan er bij reactivatie viscerale verspreiding plaatsvinden waarbij een levensbedreigende aandoening kan ontstaan met VZV encefalitis, pneumonitis en/of hepatitis. Verraderlijk genoeg kan dit beeld ook ontstaan zonder dat op de huid de klassieke vesikels zichtbaar zijn, waardoor soms ernstige diagnostische vertraging optreedt. Bij betrokkenheid van het oog kan zowel de varicella keratitis als retinitis de visus bedreigen. Bij ernstig immuungecompromitteerde kinderen zoals de eerste maanden na allogene stamceltransplantatie wordt daarom profylaxe met valaciclovir gegeven om reactivatie te voorkomen.

Tabel 1. Ernstig beloop van waterpokken

terug naar boven

Preventie/isolatiemaatregelen

Passieve immunisatie

Varicella is zeer besmettelijk en vaak heeft transmissie al plaatsgevonden voordat de diagnose gesteld is. Via aerogene transmissie vanuit de luchtwegen is het varciellavirus namelijk al overdraagbaar nog voordat de klassieke blaasjes zijn verschenen. Preventie door middel van passieve immunisatie met Varicella zoster immunoglobuline (VZIG) is mogelijk. VZIG wordt geproduceerd uit humaan plasma. De antistoffen in het product neutraliseren het virus waardoor het zich niet meer kan binden aan de target cel waarna verdere eliminatie plaatsvindt. Een VZV infectie kan zo worden voorkomen of afgezwakt. VZIG wordt geadviseerd als postexpositieprofylaxe voor risicogroep patiënten zoals genoemd in tabel 1 en moet binnen 96 uur, liefst eerder, na het contact worden toegediend. Als VZIG om welke reden dan ook niet tijdig kan worden toegediend kan postexpositie profylaxe worden overwogen met (val)aciclovir gedurende 7 dagen; vanaf dag 7 tot dag 14 na het varicellacontact. 

Actieve immunisatie

Er is ook in Nederland een geregistreerd vaccin beschikbaar tegen VZV. Het bevat levend verzwakt virus en is zeer effectief gebleken. In de Verenigde Staten is het sinds 1995 ingevoerd als onderdeel van het routine vaccinatie programma en inmiddels is het ook in Europa in diverse landen geïntroduceerd.  Seroconversie wordt bij meer dan 96% van de gevaccineerde kinderen gezien en de incidentie van (ernstige) varicella ziekte is afgenomen met 83-100%. Het toedienen van twee doses is het meest effectief. (zie ook hoofdstuk Vaccinaties)

Varicella vaccinatie is eerste keus postexpositie profylaxe tot 5 dagen na het contact; echter doordat het vaccin verzwakt levend virus bevat, is het in de meeste gevallen waarbij postexpositie profylaxe gewenst is gecontra-indiceerd en moet VZIG of antivirale middelen worden toegediend. In Nederland wordt nog onderzocht of invoering van dit vaccin in het rijksvaccinatie programma gewenst is; en of het in een combinatiepreparaat met een ander vaccin (bijv. BMR) gegeven kan worden om zo extra prikken te voorkomen.

Isolatiemaatregelen

De incubatietijd van varicella bedraagt 10 tot 21 dagen. Een patiënt met waterpokken is besmettelijk voor zijn omgeving vanaf 2 dagen voor het ontstaan van de blaasjes totdat alle blaasjes zijn ingedroogd. In het geval van een ziekenhuisopname tijdens waterpokken moet een patiënt in strikte isolatie verpleegd worden in een 1-persoonskamer met negatieve-druk ventilatie.  Rekening houdend met de incubatietijd kan gesteld worden dat vanaf dag 8 na contact met varicella tot dag 21 strikte isolatie moet worden afgesproken bij patienten die nog geen waterpokken hebben doorgemaakt. Indien een patiënt VZIG toegediend heeft gekregen als profylaxe moet de periode van isolatie verlengd worden tot 28 dagen na het contact.

terug naar boven

Literatuur

1. LCI richtlijn Waterpokken en gordelroos
2. NVMM richtlijn Varicella 
3. Furth, A.M. van Ang, C.W. Bredius, R.G.M. Kuip, M. van der. Infectieziekten en afweerstoornissen bij kinderen. 2013, Prelum uitgevers
4. Van der Maas, N.A.T, Vermeer-de Bondt, P.E. de Melker, H. et al. Acute cerebellar ataxia in the Netherlands: A study on the association with vaccinations and varicella zoster infection. Vaccine 2009
5. Nagel, M.A., Jones D, Wyborny, A. Varicella zoster virus vasculopathy: The expanding clinical spectrum and pathogenesis. J Neuroimmunol. 2017