drs. Michelle B. van Egmond-Ebbeling, drs. E.S.M. Elsbeth Voskuil-Kerkhof, dr. R. Kalmann en prof. dr. J.H. de Boer
Inleiding
Conjunctivitis
Neonatale conjunctivitis
Keratitis
Blefaritis
Hordeolum
Dacryocystitis
Cellulitis orbitae
Oogafwijkingen bij congenitale TORCH infecties
Inleiding
Ooginfecties vormen een veel voorkomend probleem. Meestal gaat het om onschuldige infecties, maar sommige kennen een ernstig beloop met kans op verlies van het gezichtsvermogen. Men onderscheidt drie groepen infecties.
- Infecties van de conjunctiva en cornea
- Infecties van de inwendige delen van het oog (uveitis en endophthalmitis)
- Infecties van de orbita en weke delen rond het oog
Terug naar boven
Conjunctivitis
Inleiding
De conjunctiva is een dun slijmvlies dat de binnenkant van de oogleden en een deel van de oogbol bedekt. De conjunctiva van de oogbol gaat bij de limbus over in de cornea. Vanwege deze anatomische relatie worden infecties van conjunctiva en cornea vaak samen gezien als keratoconjunctivitis. De infecties van de cornea worden onder Keratitis beschreven.
Conjunctivitis is de meest voorkomende ooginfectie bij kinderen. Meestal is het een acute ontsteking, waarbij micro-organismen de conjunctiva bereiken doordat het kind in het oog wrijft met gecontamineerde vingers of handen. Ook kan besmetting optreden met micro-organismen uit de mond-keelholte, die in aerosolvorm de conjunctiva bereiken. Meest voorkomende verwekkers zijn virussen zoals Adenovirus en Herpes simplex virus (HSV), en bacteriën zoals Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae (ongekapseld) en Moraxella catarrhalis. Andere verwekkers van neonatale conjunctivitis en keratitis zijn Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae en worden in een apart subkopje behandeld.
Terug naar boven
Klinische verschijnselen
De diagnose conjunctivitis wordt vaak gesteld aan de hand van de kliniek, een combinatie van rode conjunctiva, waterige of purulente afscheiding uit het oog en milde fotofobie. Kenmerkend is dat de conjunctiva van de oogbol minder ontstoken is dan de conjunctiva van de oogleden en dat de omgeving van de cornea, de limbus, niet aan het ontstekingsproces deelneemt. Men ziet deze verschillen het beste door het onderste ooglid naar beneden te trekken. Een ander kenmerkend symptoom van conjunctivitis is dat korstvorming verhindert dat de patiënt bij het ontwaken de ogen kan openen.
Terug naar boven
Differentiaal diagnose
Een adenovirusinfectie ontstaat vaak acuut en gaat vaak gepaard met koorts en faryngitis. Vaak hebben meerdere personen in de omgeving klachten. Bij een herpes simplex virus worden vaak vesikels, pustels of crustae op het ooglid gezien. Een bacteriële conjunctivitis kan acuut of chronisch zijn (> 2 weken) en (muco)purulente afscheiding kan aanwezig zijn. Andere oorzaken voor conjunctivale inflammatie bij kinderen zijn blefaritis (zie verderop), allergie, trauma, iritis, episcleritis of scleritis. Langdurige en recidiverende klachten kunnen ook worden veroorzaakt door een vreemd lichaam in de conjunctiva, congenitale traanbuisobstructie of onvoldoende oogsluiting tijdens de slaap.
Terug naar boven
Diagnostiek
Om de verwekker te kunnen identificeren, moeten bacteriële en virale kweken worden ingezet van afscheiding uit het oog en conjunctivaschraapsel. Dit kan verkregen worden door middel van een droge wat. Gezien het gunstige spontane beloop wordt verder onderzoek vaak nagelaten.
Terug naar boven
Behandeling
Een adenovirusinfectie geneest meestal spontaan. Bij verdenking op herpes simplex virus is verwijzing naar een oogarts wel noodzakelijk, aangezien de cornea vaak ook geïnfecteerd kan raken en dit invloed kan hebben op de visus. De behandeling is aciclovir 3% oogzalf 5x daags.
Bij een conjunctivitis die na drie dagen na het ontstaan niet afneemt of als een grote kans op een bacteriële conjunctivitis bestaat, kan gestart worden met chlooramfenicol oogzalf 1% 2-4 x daags, te gebruiken tot 48 uur nadat de symptomen verdwenen zijn. Als binnen 72 uur na het starten van de antibiotische behandeling geen verbetering optreedt, dient herbeoordeling plaats te vinden. Als er geen reden is voor bijstelling van de diagnose, kan worden overgegaan op behandeling met een ander breedspectrum preparaat, zoals polymyxine B/trimethoprim, gentamycine of tobramycine oogzalf of –druppels. Een bacteriële conjunctivitis wordt in 80% van de gevallen veroorzaakt door een bacterie die resistent is tegen fusidinezuur. Alleen bij een Staphylococcen infectie is het zinvol om fusidinezuur 1% ooggel tot 4x daags voor te schrijven.
Verwijzing naar de oogarts moet plaatsvinden als er overvloedige afscheiding bestaat, als er twijfels zijn over een mogelijke gecombineerde keratitis en/of als er na 4 weken behandeling nog geen verbetering is opgetreden. De oogarts onderzoekt in hoeverre de cornea bij het ontstekingsproces betrokken is geraakt en of zich een cornea-ulcus heeft gevormd.
Terug naar boven
Prognose
De ontsteking duurt maximaal 10 à 14 dagen en geneest vrijwel altijd spontaan. Indien er geen keratitis ontstaat geneest dit zonder schade te hebben voor de visus.
Terug naar boven
Neonatale conjunctivitis
Inleiding
Neonatale conjunctivitis of ofthalmia neonatorum is een conjunctivitis die optreedt in de eerste levensmaand, meestal als gevolg van een seksueel overdraagbare aandoening bij de moeder. Micro-organismen kunnen langs verschillende wegen het oog van de pasgeborene infecteren: retrograad bij langdurig gebroken vliezen, hematogeen (transplacentair), tijdens vaginale geboorte en postnataal door direct contact. Door de geringe traanproductie, de lage lysozymconcentratie en afwezigheid van IgA in het traanvocht vermenigvuldigen bacteriën zich gemakkelijk. Verwekkers zijn vooral Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis en HSV. In Nederland is bij meer dan 50% van de neonaten met een conjunctivitis Chlamydia de oorzaak. Serotypen D t/m K kunnen urogenitale infecties en conjunctivitis veroorzaken en serotypen A t/m C trachoom (hier gaan we in dit hoofdstuk niet verder op in). HSV1 veroorzaakt vaker een oogontsteking en koortslip en HSV2 is vooral verantwoordelijk voor herpes genitalis. Beide types kunnen overigens zowel genitaal als in het gelaat voorkomen.
Als de moeder geen seksueel overdraagbare aandoening heeft is er meestal een bacteriële oorzaak van de conjunctivitis zoals Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus spp. of S. viridans. Met uitzondering van HSV veroorzaken virussen zelden neonatale conjunctivitis.
Terug naar boven
Klinische verschijnselen
Chlamydia trachomatis. De symptomen presenteren zich meestal 5 tot 14 dagen na de geboorte. De symptomen zijn gelijk aan die van conjunctivitis bij oudere kinderen. Soms ontstaan pseudomembranen in het oog. Onbehandeld kan de conjunctivitis 2 tot 12 maanden aanhouden. Littekenvorming van de conjunctiva en blindheid als gevolg van corneatroebeling zijn bekende complicaties. De infectie kan ook leiden tot pneumonie.
Neisseria gonorrhoeae. De symptomen beginnen 2 tot 7 dagen na de geboorte, meestal met zwelling van het ooglid en excessieve purulente afscheiding. Het micro-organisme kan in korte tijd een diep cornea-ulcus veroorzaken, wat kan leiden tot perforatie. Andere complicaties zijn disseminatie naar de bloedbaan met metastatische infecties in gewrichten en hersenvliezen.
HSV veroorzaakt meestal milde conjunctivitis, ongeveer 6 tot 14 dagen na de geboorte. Een bekende complicatie is het cornea-ulcus, dat uiteindelijk kan leiden tot corneaperforatie of corneatroebeling. Bij HSV-infecties treedt vaak disseminatie op, met sepsis, pneumonitis of meningo-encefalitis als gevolg.
Terug naar boven
Differentiaal diagnose
Indien er in de eerste dagen na de geboorte al symptomen zijn van een conjunctivitis moet eerder gedacht worden aan gonorrhoe dan aan chlamydia, vooral als dit gepaard gaat met excessieve purulente afscheiding.
Terug naar boven
Diagnostiek
De diagnostiek bij een verdenking op een chlamydia infectie bestaat uit antigeendetectie of PCR, bij voorkeur op conjunctivaschraapsel, aangezien het micro-organisme zich intracellulair bevindt. De diagnose gonorrhoe wordt gesteld met gramkleuring, kweek of PCR. Er moet altijd een kweek gedaan worden ter bepaling van de gevoeligheid voor antibiotica, steeds meer stammen blijken namelijk ongevoelig voor sommige soorten antibiotica. Bij HSV bestaat de diagnostiek uit serologisch onderzoek, PCR of weefselkweek van het traanvocht. Aanbevolen wordt om ook diagnostiek in te zetten van nasofarynxsecreet (keelwat), serum en liquor.
Terug naar boven
Behandeling
Een Chlamydia-infectie moet systemisch worden behandeld, bij voorkeur met erythromycine 50mg/kg/dag verdeeld in 3-4 doses gedurende 10-14 dagen. De behandeling van gonorrhoe bestaat uit regelmatige oogwassingen met fysiologisch zout tot de purulente afscheiding sterk is verminderd. Lokale antibiotische behandeling is niet nodig. Systemische behandeling is essentieel voor de preventie van disseminatie, bij voorkeur met ceftriaxon 25-50 mg/kg/dosis eenmalig im. of iv. Maximale dosering per gift is 125 mg. Intraveneuze doses vanaf 1 g of 50 mg/kg dienen langzaam in tenminste 30 min. toegediend te worden. Aangezien er bij een congenitale HSV infectie vrijwel altijd sprake is van een gegeneraliseerde infectie, is systemische toediening van aciclovir nodig, 60 mg/kg per dag in 3× gedurende 14 tot 21 dagen. Met ondersteunende lokale behandeling met aciclovir 3%-oogzalf of trifluridine 1%-oogzalf gedurende één week kan de schade aan de cornea worden beperkt.
Terug naar boven
Prognose en preventie
Profylaxe van neonatale conjunctivitis door C. trachomatis en gonokokken is geïndiceerd bij risicopatiënten. Preventie bestaat uit erytromycine 0,5%-oogzalf of tetracycline 1%-oogzalf. Ook een 2,5% povidon-joodoplossing geeft een aanzienlijke reductie van de incidentie van neonatale conjunctivitis.
Terug naar boven
Keratitis
Inleiding
De cornea is een unieke structuur van de oogbol die lichtdoorlatend is en essentieel voor het gezichtsvermogen. Keratitis is een ontsteking van de cornea. Gezien de functie van de cornea vormt keratitis een directe bedreiging van het gezichtsvermogen. Vanwege de anatomische relatie, conjunctiva die overgaat in cornea, heeft keratitis vaak conjunctivitis als oorzaak. Veel micro-organismen kunnen keratitis veroorzaken. De belangrijkste zijn HSV, adenovirus, stafylococcus, streptococcus, pneumococ en Pseudomonas. Wereldwijd is C. trachomatis de meest voorkomende verwekker van keratitis. Geïsoleerde keratitis kan ook optreden bij accidentele corneabeschadiging door gruis, splinters of als gevolg van besmette contactlenzen. Ook kan keratitis het gevolg zijn van een allergische aandoening de zogenaamde vernale keratoconjunctivitis (VKC).
Klinische verschijnselen
Heftige pijn, excessief tranen, rood oog, fotofobie en verminderde visus.
Differentiaal diagnose
Uveitis.
Diagnostiek
Cornea aankleuren met fluorescine. Verwijzing naar oogarts.
Behandeling
Exclusief werkterrein van de oogarts.
Prognose en preventie
Prognose is afhankelijk van de restschade aan het hoornvlies en het aantal recidieven. Hygiënisch omgaan met contact lenzen en vroegtijdig doorsturen naar de oogarts kan uitgebreide schade beperken.
Terug naar boven
Blefaritis
Inleiding
Blefaritis of ooglidrandontsteking is een vaak langdurige (chronische) ontsteking van de ooglidrand waarbij de haarzakjes en talgkliertjes (Meibom) in het ooglid ontstoken zijn. Vaak betreft het een infectie met stafylokokken (aureus of epidermidis). Er is een associatie met seborroisch eczeem.
Klinische verschijnselen
Oogirritatie, droge, vermoeide ogen. Korstjes tussen de wimpers en op de rode ooglidrand.
Behandeling
Ooglidrand hygiene. Twee keer per dag de ooglidranden poetsen met een wattenstokje en lauwwarm water. Warme compressen. Dit eventueel aangevuld met lokale antibiotica (fucithalmic ooggel).
Terug naar boven
Hordeolum
Inleiding
Een hordeolum (strontje) is een acuut abces van een klier in het ooglid (van Moll of Zeis) door een bacteriële infectie; meestal een stafylococ. Meestal is blefaritis de oorzaak.
Klinische verschijnselen
Rood, dik en vaak heftig pijnlijke zwelling op de ooglidrand.
Behandeling
Warme kompressen en lokale antibiotica (chlooramfenicol 0.5% oogdruppels). Soms is een incisie noodzakelijk.
Terug naar boven
Dacryocystitis
Inleiding
Een ductus nasolacrimalis obstructie komt voor bij 10-50% van de pasgeborenen. Echter slechts 5% heeft klachten. De meeste afsluitingen gaan spontaan open binnen 4-6 weken na de geboorte en bij 95% treedt spontaan herstel binnen het eerste levensjaar. Een obstructie kan leiden tot een ontsteking van de traanzak, een dacryocystitis. Stase van traanvocht vergroot de kans op een infectie, meestal met S. aureus als verwekker.
Klinische verschijnselen
Rode pijnlijke verkleuring/zwelling nabij de mediale ooghoek.
Differentiaal diagnose
Dacryocystocele.
Behandeling
Systemisch antibiotica en op een rustig moment de obstructie chirurgisch opheffen middels probing met achterlaten van een silicone slangetje. Indien dit niet mogelijk is, zal er een dacryorhinocystostomie plaatsvinden.
Terug naar boven
Cellulitis orbitae
Dit is een infectie van de weke delen rond het oog die leidt tot zwelling en roodheid van de oogleden, zodanig dat het oog niet spontaan kan worden geopend. Er worden drie vormen onderscheiden: de preseptale en de postseptale of orbitale vorm, en het subperiostale abces. Dit onderscheid is van belang voor diagnostiek en therapie. De scheidslijn tussen preseptale en postseptale/orbitale vorm wordt gevormd door het septum orbitale, een membraneus vlies dat zich uitstrekt van het periost van de orbitarand naar de oogleden.
Verwekkers
De micro-organismen die cellulitis veroorzaken variëren per leeftijdsgroep. Bij kinderen jonger dan 9 jaar is er over het algemeen één verwekker, meestal S. aureus of een gram- negatieve bacterie. Kinderen ouder dan 9 jaar hebben meestal complexe infecties, met multipele micro-organismen, aeroob en anaeroob. S. aureus, pneumoniae en pyogenes komen veel voor evenals diverse anaeroben.
Klinische verschijnselen
Het klinisch onderscheid tussen beide vormen kan worden bepaald aan de hand van de oogbewegingen, de uitpuiling van het oog en de visus/pupilreactie. Bij de orbitale vorm zijn de oogbolbewegingen gestoord, is er een proptosis, en kan de visus verminderd zijn, met een gestoorde pupilreactie. Bij het subperiostale abces is er een extra-axiale verplaatsing van het oog; naar lateraal in geval van een mediaal gelegen subperiostaal abces of naar beneden bij een frontaal subperiostaal abces.
Preseptale cellulitis wordt meestal veroorzaakt door wondjes, insectenbeten, hordeola of dacryocystitis.
De orbitale vorm ontstaat vrijwel altijd bij een sinusitis ethmoidalis, omdat deze slechts door een heel dun bot van de orbita gescheiden is, de lamina papyracea. De ontsteking en/of het abces bevinden zich dan ook meestal mediaal in de orbita. Over het algemeen hebben kinderen met orbitale cellulitis meer systemische verschijnselen, zoals koorts en lethargie.
Differentiaal diagnose
Differentiaal diagnostisch moet gedacht worden aan een idiopathische orbitale inflammatie, benigne aandoeningen als lymfangioom en hemangioom, en kwaadaardige tumoren als rhabdomyosarcoom, leukemie en metastase.
Diagnostiek
De diagnose wordt gemaakt aan de hand van het oogheelkundig onderzoek. Sinusitis is de meest voorkomende oorzaak van orbitale cellulitis. Bij verdenking op orbitale cellulitis moet een CT orbita/sinussen gemaakt worden om de betrokkenheid van de orbita, de sinussen vast te stellen en om een subperiostaal abces uit te sluiten. Tevens kan met behulp van een CT scan een eventueel corpus alienum aangetoond worden in het geval van een trauma.
Behandeling
Preseptale cellulitis kan met orale antibiotica behandeld worden. Als het een heel jong kind betreft (<1 jaar) of als het om een ernstige preseptale cellulitis betreft is opname voor intraveneus (IV) antibiotica aan te bevelen.
Terug naar boven
Oogafwijkingen bij congenitale TORCH infecties
Inleiding en verwekkers
Congenitale infecties kunnen op verschillende manieren schade aan de ogen veroorzaken zoals door directe weefselschade door de infectie, teratogene schade door de infectie en schade door reactivatie van de infectie later in het leven. De belangrijkste veroorzakers zijn Toxoplasmose, rubellavirus, cytomegalovirus en herpes simplex virus (TORCH).
Klinische verschijnselen
De betrokkenheid van de ogen bij TORCH infecties hoeft geen klachten te geven. De infectie van retina en choroidea komt vaak pas aan het licht bij funduscopie door de oogarts bij gedilateerde pupillen. Bij verdenking op, of bewezen congenitale TORCH infectie wordt aanbevolen de oogarts in consult te vragen met de vraagstelling of er sprake is van actieve chorioretinitis of inactieve littekens.
Differentiaal diagnose
De chorioretinitis littekens bij Toxoplasmose hebben vaak vrij karakteristieke kenmerken maar cytomegalovirus en herpes simplex virus kunnen vergelijkbare littekens veroorzaken. Rubellavirus geeft meer peper en zout aspect van de retina samen met cataract en microphthalmus.
Diagnostiek
Een congenitale TORCH infectie kan worden aangetoond volgens de gangbare virologische technieken bij moeder en kind. Tot 5 jaar na de geboorte kan het volbloed van de Guthrie kaart opgevraagd worden bij het RIVM voor het aantonen van een congenitale TORCH infectie.
Behandeling
De behandeling van de TORCH infecties is volgens de gangbare richtlijnen. Soms is aanvullende oogheelkundige therapie geïndiceerd of een amblyopie behandeling. De behandeling met triple therapie gedurende een jaar bij congenitale Toxoplasmose vermindert het aantal opvlammingen van chorioretinitis postnataal, wat gunstig is voor de visuele prognose.
Prognose en preventie
De prognose van de chorioretinitis bij TORCH infecties is afhankelijk van de locatie en uitgebreidheid van de littekens.
Terug naar boven
Literatuur
- Brezin AP, Thulliez P, Couvreur J, Nobre R, McLeod R, Metz MB. Ophthalmic outcomes after prenatal and postnatal treatment of congenital toxoplasmosis. Am J ophthalmol. 2003.
- Wolff SM. The ocular manifestations of congenital rubella: a prospective study of 328 cases of congenital rubella. J Pediatr Ophthalmol 1973.
- Coats DK, Demmler GJ, Paysse EA, Du LT, Libby C. Ophthalmic findings in children with congenital cytomegalovirus infection. J AAPOS. 2004.
- Arvin AM, Whitley RJ, Gutierez KM. Herpes simplex virus infections. In: Remmington JS, Klein JO, eds. Infectious diseases of the fetus and Newborn Infant. 6th ed. Philadelhia: Elsevier Saunders; 2006.
- Pediatric Ophthalmology and Strabismus. ISBN 978-1-61525-113-1.