E. Buddingh, P. Fraaij, A.M. Tutu-van Furth en M. van der Kuip

 

Bacteriële meningitis

Encefalitis

Hersenabces

 

 

Bacteriële meningitis

 

Inleiding en verwekkers

Meningitis is een infectie van de hersenvliezen. De afweerreactie van de gastheer kan tot uitgebreide inflammatie van de subarachnoïdale ruimte en de daarboven gelegen structuren (pia mater, arachnoid en dura mater) leiden. De diffuse ontsteking van de leptomeningen en het aanliggende hersenweefsel geeft specifieke klinische verschijnselen. Echter, bij jonge kinderen kunnen deze juist aspecifiek zijn. Meningitis ontstaat meestal na hematogene verspreiding vanuit asymptomatisch nasopharyngeaal of enteraal dragerschap. Vanuit kolonisatie kunnen bacteriën zich naar de bloedbaan begeven na invasie van de mucosa. Als bacteriën in de bloedbaan kunnen overleven en vermenigvuldigen, moet de bloed-hersen-barrière gepasseerd worden om invasie van de meningen mogelijk te maken. Lokale ontstekingsmediatoren (cytokinen en chemokinen) welke geproduceerd worden door afweercellen zoals weefselmacrofagen (microglia) en neutrofiele granulocyten zorgen voor een verhoogde doorlaatbaarheid van de bloed-hersen-barrière waardoor de ontstekingscascade verder op gang komt met influx van meer afweercellen. Dit uit zich in de liquor met pleiocytose.

In de neonatale fase ontstaat dragerschap voor, tijdens of kort na de geboorte. Meningitis door groep B streptokokken (GBS) kan op deze manier ontstaan als de moeder gekoloniseerd is met GBS. Langdurig gebroken vliezen en maternale infectie geven een verhoogde kans op deze ziekte bij de neonaat. Ongeveer 50% van de kinderen jonger dan 1 maand met meningitis heeft deze vorm van hersenvliesontsteking. Escherichia coli, pneumokokken en Staphylococcus aureus zijn andere verwekkers die bij deze groep gezien worden. In zeer zeldzame gevallen kan Listeria monocytogenes in de neonatale fase meningitis veroorzaken.

Pneumokokken zijn bij kinderen tussen 1 maand en 4 jaar de meest voorkomende verwekker (40-50%). In deze leeftijdsgroep spelen ook meningokokken en in mindere mate Haemophilus influenzae type B een rol. Ongeveer de helft van de kinderen onder de 2 jaar zijn in de nasopharynx gekoloniseerd met Streptococcus pneumoniae. Kolonisatie vindt plaats via ouders of leeftijdgenoten op het kinderdagverblijf door direct contact of druppelinfectie. Jonge kinderen zijn de belangrijkste bron van verspreiding van pneumokokken. Er zijn in totaal 93 pneumokokkenserotypen waarvan er 20 geassocieerd zijn met invasieve pneumokokkeninfectie. Sinds de invoering in 2006 van een 7-valent geconjugeerd vaccin in het rijksvaccinatieprogramma is het jaarlijks aantal gemelde gevallen van pneumokokkenmeningitis bij kinderen onder de 5 jaar gedaald van 65 naar 35 in 2010. In 2011 is een 10-valent vaccin geïntroduceerd met een verdere daling in het aantal gerapporteerde gevallen naar 25 in 2015 in deze leeftijdsgroep (alle data Nederland referentielaboratorium voor bacteriële meningitis AMC/RIVM 2015). Door vaccinatie is ook het dragerschap bij kinderen verminderd waardoor er minder verspreiding in de bevolking is.

Meningitis kan ook ontstaan door directe bacteriële invasie vanuit nabij gelegen geïnfecteerd weefsel (b.v. sinusitis of mastoïditis). Ook na een neurotrauma of een operatieve ingreep van de hersenen waarbij de integriteit van de dura onderbroken wordt kan meningitis ontstaan. Specifieke afweerstoornissen zijn een risicofactor voor het krijgen van bacteriële meningitis. Afwijkingen in het complementsysteem geven een verhoogde kans op meningokokkenmeningitis. Asplenie geeft een verhoogde kans op pneumokokkenmeningitis.

 

Terug naar boven

 

Klinische verschijnselen

Bij kinderen zijn de meest voorkomende symptomen van bacteriële meningitis koorts, nekstijfheid,  hoofdpijn en braken. Neonaten kunnen zich met aspecifieke symptomen zoals ondertemperatuur, sufheid of prikkelbaarheid, luierpijn en ademhalingsproblemen presenteren. Opisthotonus is een extreme vorm van meningeale prikkeling waarbij het hoofd achterover in de kussens wordt gedrukt. De klassieke tekenen van Kernig en Brudzinski dragen weinig bij aan de diagnose bacteriële meningitis. Bij comateuze patiënten kan nekstijfheid afwezig zijn. Bij oudere kinderen staan koorts, hoofdpijn, fotofobie, misselijkheid en braken op de voorgrond. Het vóórkomen van petechiën bij een kind met verdenking op bacteriële meningitis wijst op een hematogene verspreiding en wijst sterk op een meningokok als verwekker. Meningokokken kunnen ook leiden tot septische shock. Ernstige tekenen van een verhoogde intracraniële druk zijn papiloedeem, een gestoorde pupilreactie en een bomberende fontanel. Neurologische complicaties zoals convulsie treden meestal in de vroege fase op; vooral bij abcesvorming. Vasculitis kan specifieke neurologische uitval geven zoals hersenzenuwuitval, afasie en ataxie. Bij neurochirurgische patiënten met een bacteriële meningitis kunnen belangrijke klinische verschijnselen ontbreken. Daarom dient men ook bij het ontbreken van klassieke symptomen bedacht te zijn op de mogelijkheid van bacteriële meningitis.

 

Terug naar boven

 

Differentiaal diagnose

Afhankelijk van de leeftijd moet worden gedacht aan virale meningo-encefalitis, een cerebraal ruimte-innemend proces, acute demyeliserende encefalomyelitis (ADEM), cerebritis, hersenabces, ernstige sepsis, ernstige metabole ontregelingen en shaken baby syndrome.

 

Terug naar boven

 

Diagnostiek

De diagnose wordt gesteld met biochemisch (celgetal, eiwit- en glucosegehalte) en microbiologisch onderzoek (kweek en/of Gram kleuring en/of PCR) van de liquor. De liquorkweek is in 80% van de gevallen positief. De Gramkleuring is bij een CFU 10⁵/ml meestal positief. Een CT-hersenen is geïndiceerd vóór het verrichten van een lumbaalpunctie (LP) bij focale neurologische uitval (exclusief hersenzenuwuitval), insulten, papiloedeem, gedaald bewustzijn (Glasgow Coma Scale Score <10) of een ernstige immunodeficiëntie. Indien funduscopie niet mogelijk is, is dit geen indicatie om een CT scan te verrichten vóór de lumbaalpunctie. Bij patiënten met hersenverplaatsing op de CT-scan, stollingsstoornissen, locale huidinfectie op de rug of septische shock met diffuse intravasale stolling moet afgezien worden van een lumbaalpunctie. Het niet snel kunnen verrichten van een LP mag geen reden zijn om de behandeling uit te stellen. Bij voorkeur wordt er altijd een bloedkweek gedaan voor het starten van antibiotica. Bij een LP wordt de openingsdruk in zijligging gemeten welke verhoogd is boven 18 cm H2O. De normaalwaarden van het biochemisch onderzoek staan in tabel 1. Naast de LP worden het CRP, het bloedglucosegehalte en de elektrolieten gemeten. Bij tekenen van SIADH of cerebral salt wasting dienen serum en urinecontroles gedaan te worden (zie tabel 2).

Tabel 1a Normaalwaarden liquor Leucocyten

leeftijd	leucocyten
<1 jaar	< 30/ul
jr	< 20/ul
>5 jaar	< 10/ul
volwassenene	< 5 /ul

 

Tabel 1b Normaalwaarden liquor glucose

Leeftijd kind	Glucose mmol/l	Glc ratio liquor/serum
0-4 wk	1,9-5,6	0,42-1,10
4-8 wk	1,7-5,6	0,36-1,20
2-6 mnd	1,9-4,9	0,39-1,10
6-12 mnd	2,4-4,9	0,44-1,05
1-3 jr	2,4-4,2	0,44-0,84
3-4 jr	2,4-3,8	0,43-0,86
4-10 jr	2,5-4,0	0,45-0,84
10-18 jr	2,6-4,3	0,47-0,83
volwassenen	2,7-4,4	0,46-0,90

 

Tabel 1c Normaalwaarden liquor eiwit

leeftijd	Totaaleiwit  liquor mg/l
< 1 week	450-1090
1-4 wk	510-1010
1-3 mnd	240-650
3-6 mnd	230-370
6-12 mnd	170-350
1-10 jr	160-310
volwassenen	240-490

Uit: Laboratoriumdiagnostiek bij kinderen, TW de Vries et al. Prelum 2015

Tabel 2. Criteria voor SIADH en het cerebral salt wasting-syndroom

BEPALING	SIADH	CEREBRAL SALT WASTING
Serumnatrium	Verlaagd	Verlaagd
Serumosmolaliteit	Verlaagd	Verlaagd
Natriurie	Toegenomen	Toegenomen
Urineproductie	Oligurie	Polyurie
Extracellulair volume	Toegenomen	Afgenomen
Vochtbalans	Positief	Negatief

 

Bij alle kinderen dient tijdens opname een gehoorevaluatie met oto-acoustische emissie (OAE) gedaan te worden en deze resultaten dienen bekend te zijn voor ontslag. Bij een afwijkende uitslag van de OAE dient onmiddellijk te worden doorverwezen naar een audiologisch centrum met cochleair-implantaatteam voor een verder gehooronderzoek (BERA).

 

Terug naar boven

 

Behandeling

(doseringen zie kinderformularium)

Dexamethason (4 dd 0,15 mg/kg gedurende 5 dagen) wordt toegediend ter preventie van gehoorschade bij kinderen ouder dan 4 weken. Bij tekenen van sepsis (bv petechiën) wordt dexamethason niet geadviseerd.

 

Empirische antibiotische therapie:

• Neonaten: amoxicilline + cefotaxim
• 4 weken tot 16 jaar: ceftriaxon of cefotaxim
• Immuungecompromitteerde patiënten: amoxicilline + ceftriaxon of cefotaxim (in verband met mogelijkheid Listeria monocytogenes infectie). Overweeg bredere antibiotische, antivirale of antifungale dekking afhankelijk van gastheerfactoren en klinisch beeld. Overleg met kinderinfectioloog/immunoloog
• Neurochirurgische operatie zonder liquordrain: flucloxacilline + ceftazidim*
• Liquordrain: vancomycine + ceftazidim*
• Neurotrauma (open fractuur of schedelbasisfractuur): ceftriaxon of cefotaxim* plus flucloxacilline

* Kan gestaakt worden als na 72 uur de liquorkweken negatief blijven, tenzij er een hoge klinische verdenking blijft bestaan.

 

Therapie op basis van kweek en antibiogram:

Streptococcus pneumoniae (behandelduur minimal 10 dagen):

• penicilline-MIC ≤ 0,06 μg/ml): penicilline
• penicilline-MIC tussen 0,06 μg/ml en 2,0 μg/ml): ceftriaxon of cefotaxim
• penicilline-MIC>2,0 μg/ml) en/of cefotaxim/ceftriaxon-MIC>1,0 μg/ml): vancomycine + derde generatie cefalosporine.

Neisseria meningitidis (behandelduur 7 dagen):

• penicilline-MIC ≤0,25 μg/ml: penicilline.
• penicilline-MIC >0,25 μg/ml: derde generatie cefalosporine.
• Nauwe contacten moeten antibiotische profylaxe krijgen (ciprofloxacine)

Listeria monocytogenes (behandelduur 3 weken):

• amoxicilline of penicilline

Haemophilus influenzae (behandelduur 7 dagen):

• derde generatie cefalosporine tenzij gevoelig voor amoxicilline

Streptococcus agalactiae (behandelduur 2-3 weken):

• penicilline; bij neonaten + 3 dagen gentamicine

Escherichia coli (behandelduur 3 weken):

• ceftriaxon (3 weken)

 

Terug naar boven

 

 

Encefalitis

 

Inleiding en verwekkers

Encefalitis is een ontsteking van het hersenparenchym, zich uitend in neurologische dysfunctie. De meest voorkomende virale verwekkers (tabel 3 onderaan deze pagina) van een acute encefalitis zijn de enterovirussen (inclusief parechovirussen), herpes simplex virus type 1 en type 2 en varicella zoster virus. Zie de tabel voor een overzicht van de virale verwekkers. Daarnaast kunnen infecties door bacteriën, Rickettsiae, schimmels en parasieten een (meningo-)encefalitis veroorzaken (tabel 4).

 

Tabel 4. Niet-virale oorzaken van een (meningo-)encefalitis

BACTERIËLE OORZAKEN

Mycobacterium tuberculosis (zie ook hoofdstuk TBC) Brucellosis Bartonella henselae Treponema pallidum Salmonella typhi Alle micro-organismen die een bacteriële meningitis kunnen veroorzaken

RICKETTSIAE

Rickettsia rickettsii (Rocky Mountain spotted fever) Rickettsia typhi (endemische tyfus) Coxiella burnetti (Q-koorts) Ehrlichia chaffeensis (ehrlichiose)

SCHIMMELS

Cryptococcen Coccidiodomycose Histoplasmose Blastomycose Candidiasis

PARASITAIR

Trypanosomiasis (Afrikaanse slaapziekte) Toxoplasma gondii Naegleria fowleri Echinococcus granulosus Schistosomiasis Malaria

 

Terug naar boven

 

Klinische verschijnselen

Acute encefalitis kan zich presenteren met aspecifieke symptomen als hoofdpijn, lethargie, braken en anorexie. Ook meer specifieke symptomen van cerebraal disfunctioneren kunnen aanwezig zijn, zoals verwardheid, geheugenverlies, convulsies, hallucinaties en coma. Bij neurologisch onderzoek kunnen zowel afwijkingen aan de hersenzenuwen worden gevonden als focale afwijkingen. Meningeale prikkeling kan afwezig zijn. Hoewel veel van de verschijnselen weinig specifiek zijn, kan op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek een bepaalde virale verwekker meer of minder waarschijnlijk zijn.

 

Terug naar boven

 

Differentiaal diagnose

Naast de infectieuze oorzaken van encefalitis (zie tabel 3 en tabel 4), kan er inflammatie van het hersenparenchym zijn zonder acute infectie en kan er globale neurologische dysfunctie ontstaan door andere oorzaken (encefalopathie). Zie tabel 5 voor de differentiaal diagnose. Anamnese, neurologisch onderzoek en aanvullend onderzoek (liquor-onderzoek, specifieke EEG-afwijkingen, MRI-cerebrum, specifieke biochemische afwijkingen bij bloedonderzoek) helpen meestal goed het onderscheid te maken tussen infectieuze encefalitis, niet-infectieuze inflammatie van het hersenparenchym en encefalopathie. Bij HSV kan in aanvang zowel de PCR negatief zijn als de pleiocytose ontbreken (zie hoofdstuk HSV).

 

Tabel 5. Differentiaal diagnose van infectieuze encefalitis

Niet-infectieuze inflammatie van hersenweefsel	Para-infectieus (bijvoorbeeld na Mycoplasma pneumoniae infectie); auto-immuun (bijvoorbeeld met anti-NMDA-receptor antilichamen); ADEM (acute demyeliniserende myelo-encefalitis)
Encefalopathie	Kan optreden bij systemische infecties en bij tal van niet-infectieuze ziektebeelden (bijvoorbeeld metabole ontregelingen, intoxicaties, anoxie/ischemie, maligne hypertensie en trauma)

 

Terug naar boven

 

Diagnostiek

Zie tabel 6 voor de aanbevolen diagnostiek bij een (verdenking op) encefalitis.

 

Tabel 6. Aanbevolen diagnostiek bij (verdenking) encefalitis

LIQUOR

Openingsdruk Cellen, eiwit, glucose PCR: HSV1/HSV2/VZV; indien epidemiologie en kliniek passend ook enterovirus/parechovirus Bacteriële kweek. Op indicatie schimmeldiagnostiek inclusief cryptococcenantigeen (bij ernstige immuunsuppressie) Schimmeldiagnostiek (cryptococcenantigeen, Aspergillus-antigeen, schimmelkweek, moleculaire diagnostiek) op indicatie (immuunsuppressie, beeldvorming) Spijtliquor (voor serologie specifieke verwekkers), gepaard met serum

BLOED

CRP, volledig bloedbeeld inclusief differentiatie Algemene chemie Bloedkweek Eventueel plasma PCR HSV1/HSV2 (kan negatief zijn bij herpes-encefalitis) Spijtserum (voor eventueel gepaarde analyse serologie met liquor) Reconvalescent serum (na ongeveer 14 dagen) laagdrempelig opslaan (voor oploop titers serologie)

OVERIGE MICROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIEK

Mycoplasma PCR neusspoelsel Influenza-diagnostiek indien kliniek en seizoen passend Parasitologische diagnostiek indien passende reis-anamnese (malaria, slaapziekte) Overig afhankelijk van de specifieke bevindingen: bijvoorbeeld PCR HSV vesikelbodem, feces en keel PCR enterovirus, etc.

BEELDVORMING

MRI cerebrum CT cerebrum alleen indien MRI niet mogelijk

OVERIG

EEG Hersenbiopt: zelden nodig, maar kan bij voortdurende verslechtering overwogen worden

 

Terug naar boven

 

Behandeling

• Empirische therapie: aciclovir dient bij alle patiënten met een (mogelijke) virale encefalitis gestart te worden in afwachting van aanvullend onderzoek.
• Overige empirische therapie (zoals antibiotica, antifungale therapie) wordt gestart indien klinische of anamnestische en epidemiologische gegevens hier aanleiding toe geven. Denk hierbij ook aan de mogelijkheid van Rickettsiose indien de reisanamnese hierbij past.
• Voor specifieke behandel-adviezen zie tabel 3  en tabel 4.

 

Terug naar boven

 

 

Hersenabces

 

Inleiding en verwekkers

Ongeveer 25% van de gevallen van hersenabces komt voor bij kinderen jonger dan 15 jaar, vooral bij jongens; de piekincidentie ligt tussen 4 en 7 jaar. Onder de leeftijd van 2 jaar zijn hersenabcessen zeldzaam. De meest voorkomende predisponerende factoren zijn congenitaal cyanotisch hartgebrek (hematogene verspreiding) en infectiehaarden als middenoor, sinussen en tanden (per continuitatem). Streptokokken zijn bij kinderen in 50 tot 70% van de gevallen de verwekkers, stafylokokken 10 tot 30%, Enterobacteriaceae in 10 tot 25% en anaerobe mengflora in 30%. Bij pasgeborenen komen Enterobacteriaceae vaker voor. Bij kinderen met een afweerstoornis kunnen hersenabcessen worden veroorzaakt door Nocardia spp., Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii, gisten en schimmels. In tabel 7 staan predisponerende factoren, lokalisatie en verwekkers van hersenabces vermeld; Tabel 8 geeft de frequentie van voorkomen per lokalisatie.

 

Tabel 7. Hersenabces: predisponerende factoren, lokalisatie en verwekkers

PREDISPONERENDE FACTOREN	PLAATS ABCES	MICRO-ORGANISMEN
Per continuitatem, primaire infectie in het hoofd
Chronische otitis media, mastoïditis	Temporaal, cerebellair	Streptokokken, Bacteriodes fragilis, Entrobacteriaceae, Pseudomonas aeroginosa
Sinusitis	Frontaal, temporaal	Streptokokken, Bacteriodes spp.,Haemophilus spp., Entrobacteriaceae, Staphylococcus aureus,
Gebit	Frontaal	Mengflora met Fusobacterium spp., Bacteroïdes spp. En Streptokokken
Penetrerend hersentrauma	Afhankelijk van de plaats wond of operatie	S. aureus, streptokokken, Enterobacteriaceae, Clostridium spp.
Hematogeen, primaire infectie elders in het lichaam
Congenitaal cyanotisch hartgebrek met of zonder endocarditis	Vaak multipele abcessen, overal voorkomend	Streptokokken (o.a. S. viridans), S. aureus, Haemophilus spp.
Longabces, empyeem, bronchiëctasie	Idem	Fusobacterium ssp., Actinomyces spp,. Bacteroides spp., Nocardia spp., streptokokken
Gestoorde immuniteit	Idem	Toxoplasma gondii, Aspergillus spp., Candida spp., Nocardia spp., cryptokokken, Mycobacterium spp., Enterobacteriaceae, Listeria monocytogenes

 

Terug naar boven

 

Pathofysiologie

Uit dierexperimentele studies is bekend dat het hersenabces vier histopathologische stadia kent. In stadium I (dag 1 tot 3) treedt vroege cerebritis op, gekenmerkt door een perivasculaire ontstekingsreactie en oedeem in de omliggende witte stof. Stadium II (dag 4 tot 9) gaat gepaard met late cerebritis, met necrosevorming in het centrum van het abces. In stadium III (dag 10 tot 13) vindt men vroege kapselvorming door fibroblasten, waarbij de necrose in het centrum van het abces afneemt. In stadium IV (dag 14 en verder), de fase van late kapselvorming, wordt het kapsel steeds dikker en kan rond de derde week collageenvorming worden aangetoond.

 

Tabel 8. Lokalisatie van hersenabces

LOKALISATIE	PERCENTAGE
Frontaal	37 (19-49)
Temporaal	24 (18-41)
Pariëtaal	22 (7-46)
Occipitaal	10 (3-26)
Cerebellum	7 (0-10)
Sella	1 (0-4)
Basale ganglia	1 (0-7)

 

Terug naar boven

 

Klinische verschijnselen

De symptomen kunnen aspecifiek zijn en verschillen van patiënt tot patiënt. Ze hangen onder andere af van de virulentie van de verwekker, de immuunstatus van de gastheer, de plaats van het abces, het aantal laesies en de aanwezigheid van meningitis of doorbraak in de ventrikels. Tabel 9 geeft de voornaamste klinische manifestaties.

 

Tabel 9. Klinische manifestaties van hersenabces

SYMPTOMEN	PERCENTAGE
Hoofdpijn	77 (55-97)
Koorts	53 (32-62)
Verminderd bewustzijn	53 (28-91)
Misselijkheid en braken	51 (35-85)
Papiloedeem	39 (9-56)
Hemiparese	36 (23-44)
Convulsies	24 (13-35)
Nekstijfheid	23 (5-41)

 

Terug naar boven

 

Diagnostiek

Laboratoriumonderzoek is niet zinvol. Bloedkweken zijn slechts in 10% van de gevallen positief. Het hersenabces kan worden aangetoond door middel van CT met contrast, maar MRI van de hersenen verdient de voorkeur. Lumbale punctie (LP) hoeft alleen te worden verricht als het hersenabces niet kan worden aangetoond met beeldvormend onderzoek. Vanwege het gevaar van inklemming mag de LP ook pas worden verricht als de cerebraal ruimte-innemend proces is uitgesloten. In de liquor worden meestal aspecifieke afwijkingen gevonden, zoals milde mononucleaire pleocytose, verhoogd eiwitgehalte en verlaagd glucosegehalte. Liquorkweken vertonen geen groei, tenzij het hersenabces in de ventrikels is geruptureerd of met meningitis gepaard gaat.

Zodra de klinische toestand van de patiënt het toelaat en als lokalisatie en grootte (>2,5 cm) van het abces gunstig zijn, kan door de neurochirurg aspiratie en drainage van het abces worden uitgevoerd, waarbij materiaal voor kweek kan worden ingezet. Bij elke patiënt met een hersenabces moet focusonderzoek worden verricht om de primaire infectiehaard op te sporen.

 

Terug naar boven

 

Behandeling

Succesvolle behandeling van het hersenabces vergt een multidisciplinaire aanpak, waarbij kinderneuroloog, neurochirurg, radioloog, arts-microbioloog en kinderarts(-infectioloog) zijn betrokken. Als de lokalisatie van het abces dit toelaat, vindt chirurgische interventie plaats. Bij verdenking van een hersenabces is altijd ook antibiotische behandeling geïndiceerd.

Het abces voortkomt uit sinusitis, mastoïditis, otitis media off een congenitaal cyanotisch hartgebrek en als de primaire infectiehaard onbekend is, kan men een derdegeneratiecefalosporine (ceftazidim 150 mg/kg per dag 3x i.v. of ceftriaxon 100 mg/kg per dag in 1x i.v.) toedienen, in combinatie met metronidazol 20 à 30 mg/kg per dag in 3x i.v.). Bij hersentrauma en na een hersenoperatie bestaat de behandeling uit flucloxacilline (100 mg/kg per dag in 4x i.v.) in combinatie met een derdegeneratiecefalosporine. Er bestaat geen indicatie voor de toediening van corticosteroïden. De optimale behandelingsduur is onbekend. Gebruikelijk is 6 tot 8 weken intraveneuze therapie gevolgd door 2 tot 3 maanden orale therapie, maar de waarde van orale therapie kan worden betwijfeld.

 

Terug naar boven

 

Prognose

De mortaliteit van hersenabces is hoog: 15%. Twee derde van de overlevenden herstelt zich zonder neurologische restverschijnselen. Slechte prognostische factoren zijn leeftijd onder 1 jaar, ernstige neurologische verschijnselen, zoals coma, en multipele hersenabcessen.

 

Terug naar boven

 

---

 

Tabel 3: overzicht van virale verwekkers van encefalitis

HERPESVIRUSSEN	EPIDEMIOLOGIE	KENMERKEN	DIAGNOSTIEK	THERAPIE
HSV-1	Alle leeftijden. Familiair (zeldzaam), sporadisch, pasgeborenen, immuungecompromitteerden.	Pleiocytose met voornamelijk lymfocyten in de liquor. Afwijkingen op EEG en bij beeldvorming van de hersenen, karakteristiek in temporaalkwabben. Blaasjes bij neonatale herpes vaak niet aanwezig.	PCR of viruskweek van de liquor. Immuunfluorescentie sneltest weinig sensitief. Vroeg in het beloop kan de PCR op liquor nog negatief zijn, er kan overwogen worden bij negatief resultaat herhaald te testen. Serologie is in de acute fase van weinig toegevoegde waarde.	aciclovir iv, 21 dagen
HSV-2	Belangrijkste oorzaak neonatale encefalitis.	Blaasjes bij neonatale herpes vaak niet aanwezig. Kan ook aseptische meningitis veroorzaken bij genitale herpes.	PCR of viruskweek van de liquor. Immuunfluorescentie sneltest weinig sensitief. Vroeg in het beloop kan de PCR op liquor nog negatief zijn, er kan overwogen worden bij negatief resultaat herhaald te testen. Serologie is in de acute fase van weinig toegevoegde waarde.	aciclovir iv, 21 dagen
CMV	Komt voor bij pasgeborenen en immuungecompromitteerden (bijvoorbeeld transplantatiepatiënten, HIV-patiënten die (nog) geen antiretrovirale therapie gebruiken). CMV-encefalitis bij gezonde kinderen en volwassenen uitzonderlijk.	Bij immuungecompromitteerden ook CMV-ziekte van andere organen mogelijk (bijvoorbeeld retinitis, pneumonitis, colitis).	PCR of viruskweek op liquor en eventueel plasma. Serologie voor de diagnose encefalitis weinig bijdragend, IgM kan bij reactivaties positief zijn.	ganciclovir iv, eventueel met foscarnet. De duur van therapie en eventueel profylaxe mede afhankelijk van respons en immuunherstel.
EBV	Kan optreden in het kader van verstoorde afweer (bijvoorbeeld bij HIV-infectie, of na transplantatie), maar komt soms ook bij immuuncompetenten voor die een primo-infectie doormaken.	Bij encefalitis vaak geen 'klassiek' mononucleosis infectiosa beeld.	PCR of viruskweek op liquor en eventueel plasma. Serologie is bij reactivaties van beperkte waarde.	Antivirale therapie (aciclovir of ganciclovir) en steroiden worden soms toegepast.
VZV	Jonge kinderen. Reactivaties kunnen optreden bij immuungecompromitteerden, dit kan in zeldzame gevallen ook encefalitis tot gevolg hebben.	Vesiculaire huiduitslag	PCR of viruskweek op liquor en eventueel op vesikel (bodem van het blaasje).	aciclovir iv 21 dagen
HHV-6	Hematopoietische stamceltransplantatie patiënten, soms bij transplantatie van solide organen of andere immuundeficiënties.	Vluchtig exantheem. HHV-6 reactivatie typisch 2-4 weken na transplantatie. Cellen en eiwit/glucose in de liquor vaak weinig afwijkend.	PCR op liquor.	ganciclovir iv en foscarnet te overwegen bij immuungecompromitteerde patiënten.
ADENOVIRUSSEN
adenovirus	Zeldzame uiting van adenovirus infectie bij immuuncompetenten, kan voorkomen na hematopoietische stamceltransplantatie.	Vaak met maar soms zonder pneumonitis.	PCR op liquor/plasma.	cidofovir te overwegen.
PICORNAVIRUSSEN (ENTEROVIRUSSEN)
poliovirus	In Nederland komt polio niet meer voor, met uitzondering van enkele kleine uitbraken onder niet-gevaccineerden. Wereldwijd zijn er nog enkele endemische gebieden en komt ook infectie met vaccin-geassocieerd levend verzwakt virus voor (in Nederland wordt dit vaccin niet gebruikt). Meldingsplichtige ziekte groep A.	Meerendeel van de infecties is asymptomatisch, in 1-5% van de gevallen treedt een virale meningitis/encefalitis op. Acute motor neuron ziekte treedt op in <1% van de gevallen, twee-derde daarvan houdt restverschijnselen (paralytische poliomyelitis). Vele jaren later kan verdere neurologische verslechtering optreden (post-polio syndroom).	PCR of viruskweek van feces en keel. Serologie (bij presentatie en convalescent serum) kan behulpzaam zijn indien de diagnose lastig te stellen is.	Ondersteunend.
non-polio enterovirussen (coxsackievirus, echovirus, enterovirus) en parechovirus	Seizoensgebonden (vooral in zomer en herfst). De klinische verschijnselen van de individuele virussen zijn vaak matig onderscheidend.	Vluchtig exantheem, soms met enantheem. Hand-voet-mond ziekte. Herpangina. Respiratoire verschijnselen inclusief pleurodynie. Myopericarditis. Aseptische meningitis, encefalitis. Acute poliomyelitis is met name beschreven bij infecties met enterovirus A71 (Azië) en D68 (Verenigde Staten).	PCR of viruskweek van feces, liquor, keel en/of blaasjesvocht.	Ondersteunend.
PARAMYXO- VIRUSSEN
mazelenvirus	Epidemisch, niet gevaccineerden. Meldingsplichtige ziekte groep B2.	Prodromale fase met soms Koplikse vlekjes in het mondslijmvlies, gevolgd door een exanthemateuze fase. Respiratoire klachten inclusief coryza. Secundaire bacteriële infecties ten gevolge van tijdelijke immuunsuppressie. Encefalitis is een zeldzame (<0,1%) maar ernstige complicatie. Dit kan een mazelenencefalitis betreffen, acute postinfectieuze encefalitis en (na enkele jaren) een subacute scleroserende panencefalitis (SSPE). SSPE is een progressief en fataal verlopende hersenontsteking.	Serologie (IgM in acute fase; IgG titerstijging). PCR van bloed, speeksel, keeluitstrijk of urine.	Voornamelijk ondersteunend. Ribavirine en vitamine A kunnen overwogen worden.
bofvirus	Epidemisch, niet gevaccineerden. Vaccinfalen (waning immunity) komt voor, dit kan tot epidemiëen leiden (bijvoorbeeld bij studenten). Meldingsplichtige ziekte groep C.	Parotitis, vaak éénzijdig. Encefalitis treedt in ongeveer 1/5000 gevallen op.	PCR op keeluitstrijk, urine, speeksel. Viruskweek van keeluitstrijk of urine. Serologie (IgM bij ongevaccineerden; viervoudige titerstijging IgG bij gevaccineerden).	Ondersteunend.
ORTHOMYXO-VIRUSSEN
influenzavirus	Seizoensgebonden.	Respiratoire en soms gastro-intestinale verschijnselen zijn gebruikelijk, maar kunnen met name bij jonge kinderen mild zijn.	PCR of viruskweek op respiratoir spoelsel. Sneltest weinig sensitief.	Oseltamivir
RETROVIRUSSEN
HIV	Verticale transmissie (kan zich ook pas in de puberteit manifesteren) of overgedragen middels seksueel of bloedcontact.	Behalve opportunistische infecties en lymfoom kan er bij HIV-infectie een HIV-gerelateerde encefalopathie optreden, in principe in een gevorderd stadium van de ziekte.	HIV antigeen en antilichaam combinatietest, HIV PCR voor virale load	antiretrovirale therapie
LYSSAVIRUSSEN
rabies	Contact met besmette dieren (vaak kinderen in endemische gebieden). Meldingsplichtige ziekte groep B1.	Aspecifieke prodromale fase (rillingen, koorts, malaise, anorexie, misselijkheid, braken en hoofdpijn). Daarna een encefalitis die nagenoeg altijd dodelijk is.	RT-PCR (viraal RNA) in biopten van de nekhuid (haargrens) , speeksel en cerebrospinale vloeistof van patiënten, zodra de eerste specifieke symptomen van rabiës verschijnen en er sprake is van een passende anamnese. Materiaal insturen na overleg met viroloog van het ErasmusMC (referentielaboratorium) en het Landelijk Coordinatiecentrum Infectieziekten (LCI).	Post-exposure profylaxe (anti-rabies immuunglobuline en vaccinatieschema). Indien ziekte optreedt geen specifieke therapie, alleen ondersteunend.
ARBOVIRUSSEN
Togaviridae
Eastern equine encefalitis virus	Muggen. Amerika's, Caribisch gebied	Aspecifieke prodromale fase, gevolgd door een ernstig neurologisch ziektebeeld (insulten, coma, focale neurologische verschijnselen) met een hoge mortaliteit (30%).	IgM en IgG in serum en liquor,convalescent serum om titer-stijging aan te tonen.	Ondersteunend.
Western equine encefalitis virus	Muggen. Amerika's.	Aspecifieke prodromale fase, in zeldzame gevallen (vaker bij jonge kinderen) gevolgd door neurologische verschijnselen.	IgM en IgG in serum en liquor, convalescent serum om titer-stijging aan te tonen.	Ondersteunend.
Venezuela equine encefalitis virus	Muggen. Amerika's.	Aspecifieke prodromale fase, in zeldzame gevallen encefalitis. In de meeste gevallen een goede prognose zonder lange termijn verschijnselen.	IgM en IgG in serum en liquor, convalescent serum om titer-stijging aan te tonen.	Ondersteunend.
Flaviviridae
Dengue	Muggen. Amerika's, Afrika, Azië. Meldingsplichtige ziekte groep C in Caribisch Nederland.	Vaak trombopenie en leukopenie. Bij Dengue hemorrhagic fever tevens verhoogde bloedingsneiging en bij Dengue shock syndrome tevens tekenen van shock. Encefalopathie en insulten komen zelden voor, maar kunnen lijden tot restverschijnselen.	NS1-antigeen in eerste 7 dagen van de ziekte. IgM en IgG in gepaard serum (tweede monster 14 dagen na het eerste monster). Kruisreacties met andere flavivirussen (Japans encefalitis virus, West Nile virus) komen frequent voor.	Ondersteunend.
Zikavirus	Muggen. Amerika's, Caribisch gebied, stille oceaan. Meldingsplichtige ziekte groep C.	Intra-uteriene infecties (microcephalie). Vaak asymptomatisch, maar tevens neurologische manifestaties (encefalitis, Guillain-Barré) beschreven.	PCR op plasma of urine. Gepaarde serologie IgM/IgG (twee monster minstens 14 dagen na het eerste monster).	Ondersteunend.
Japans encefalitis virus	Muggen. Oost-Azië, vooral in rurale gebieden.	Aspecifieke prodromale fase (koorts, diarree, zwakte, hoofdpijn, braken), gevolgd door een enceflaitis met focale neurologische verschijnselen en/of bewegingesstoornissen, kan worden gevolgd door coma. Hoge mortaliteit (5-50%) en frequent restverschijnselen.	IgM en IgG in serum en liquor, convalescent serum om titer-stijging aan te tonen. PCR is alleen in de vroege, aspecifieke fase van de ziekte positief. Kruisreacties met andere flavivirussen (West Nile virus, dengue virus) komen frequent voor.	Ondersteunend.
West-Nile virus	Muggen. Azië, Afrika, Noord-Amerika (sinds 1999 uitbreiding naar de gehele continentale Verenigde Staten).	De meerderheid van de infecties verloopt asymptomatisch. Indien klinische verschijnselen optreden bestaat dit meestal uit een aspecifiek griep-achtig beeld. Centraal zenuwstelsel verschijnselen (meningitis, meningo-encefalitis en poliomyelitis) zijn zeldzamer maar kunnen een ernstig en ook fataal beloop hebben. De kans op een ernstig beloop is groter bij ouderen en immuungecompromitteerden.	IgM en IgG in serum en liquor, convalescent serum om titer-stijging aan te tonen. Kruisreacties met andere flavivirussen (Japans encefalitis virus, dengue virus) komen frequent voor.	Ondersteunend.
Tekenencefalitis	Teken. Azië, Europa.	Aziatische/Oost-Europese subtype monofasisch en acuut ernstig beloop. Centraal- en west-europese subtype bifasisch, lagere mortaliteit, vaker restverschijnselen.	IgM en IgG in serum en liquor, convalescent serum om titer-stijging aan te tonen.	Ondersteunend.

 

Terug naar boven

 

---

Literatuur

 

1. Werkboek infectieziekten bij kinderen 2^e druk; 2008, Sectie Infectiologie-Immunologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, VU University Press, Amsterdam
2. Richtlijn bacteriële meningitis. Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 2013. 
3. Van Furth et al. Infectieziekten en afweerstoornissen bij kinderen. Prelum Uitgevers, Houten. 2013.
4. Netherlands Reference Laboratory for Bacterial Meningitis. Bacterial meningitis in The Netherlands: Annual report 2015. Amsterdam: University of Amsterdam.
5. UpToDate
6. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. 30th ed. American Academy of Pediatrics. Elk Grove Village, IL.
7. AR Tunkel, CA Glaser, KC Bloch et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2008.
8. A Venkatesan, AR Tunkel, KC Bloch et al. Case definitions, diagnostic algorithms, and priorities in encephalitis: consensus statement of the international encephalitis consortium. Clin Infect Dis, 2013.
9. RIVM LCI-richtlijnen.