A.M.M. de Vrankrijker en D. Pajkrt

Inleiding

Pathogenese en gastheerrespons

Klinische manifestaties

Diagnostiek

Therapie

Inleiding

Etiologie en classificatie

Enterovirus en parechovirus vallen onder de familie van Picornaviridae. Picornavirussen zijn kleine, enkelstrengs RNA virussen zonder envelop en behoren tot de meest prevalente virussen bij mensen en dieren . De Picornaviridae familie bestaat tegenwoordig uit 26 genera, waarvan 7 genera mensen kunnen infecteren. Van de virussen in de picornavirus familie, komen enterovirussen, hepatovirussen en parechovirussen het vaakst bij de mens voor en zijn voor mensen klinisch het meest relevant. Picornavirussen kunnen een scala aan ziektebeelden veroorzaken, variërend van een lichte verkoudheid tot levensbedreigende infecties zoals myocarditis en meningoencephalitis.

Het enterovirus genus bestaat uit meerdere humane species (humane enterovirussen (EV) A-D, humaan rhinovirus (HRV) A-C en multipele serotypen). Het ziektespectrum varieert enorm, van asymptomatisch of milde ziekte tot ernstige infecties zoals meningoencephalitis en myocarditis. De meeste infecties hebben een zelflimiterend beloop, en ook in het geval van ernstige infecties zijn de behandelmogelijkheden zeer beperkt.

Het meest bekende humane enterovirus is het poliovirus, dat werd ontdekt in de jaren 40 van de vorige eeuw en drie types kent. Het Coxsackievirus (CV) werd in 1948 beschreven, en werd later onderverdeeld in CV-A en CV-B. Later werd ook het ECHO virus toegevoegd (Enteric Cytopathogenic Human Orphan). Sinds 1974 worden nieuw geïdentificeerde humane EVs niet langer geclassificeerd in de bovengenoemde species, maar kregen zij een nummer. Met de ontwikkeling en het wijdverspreid gebruik van moleculaire technieken bleek de oude classificatie niet meer adequaat en werden typen opnieuw geclassificeerd in species A-D (tabel 1).

Het parechovirus genus bestaat uit twee species: Ljungan virus en humaan parechovirus (HPeV). Ljungan virussen kunnen bij de mens geen ziekte veroorzaken. HPeV wordt tot nu toe alleen gedetecteerd bij primaten en bestaat uit 16 typen. Het ziekte spectrum is vergelijkbaar met dat van EV infecties, maar  in tegenstelling tot EV infecties worden HPeV infecties vooral bij jonge kinderen gevonden.

Tabel 1. Reclassificatie van humane enterovirussen⁵

Terug naar boven

Epidemiologie

Enterovirusinfecties komen vooral voor in de zomer en het najaar en kunnen op alle leeftijden voorkomen. Het voorkomen van de verschillende typen EV's lijkt gerelateerd te zijn aan leeftijd, waarbij bepaalde typen frequenter bij neonaten voorkomen en andere typen juist bij oudere kinderen het meest prevalent zijn. Van HPeV wordt het merendeel van de infecties beschreven bij kinderen jonger dan 5 jaar oud. Ook voor HPeV geldt dat er een relatie is tussen het type en de leeftijd van voorkomen waarbij HPeV3 vooral voorkomt bij jonge neonaten. HRV infecties zijn de meest voorkomende respiratoire virussen, die in tot wel 50% van de verkoudheden worden gevonden. De infecties komen vooral voor in koude en natte jaargetijden maar de piek incidentie varieert per jaar en per regio.

Terug naar boven

Pathogenese en gastheerrespons

Pathogenese

HRV verspreiden zich vooral van persoon tot persoon via aerosolen. De transmissie route van EV en HPeV is vooral feco-oraal via direct contact tussen personen of via ingestie van gecontamineerd voedsel of water (indirecte transmissie). Na transmissie vindt replicatie van EV en HPeV met name plaats in de epitheliale cellen van de oropharyngeale en intestinale mucosa, waar het virus zich bindt aan receptoren op enterocyten, om zich vervolgens via het lymfoide weefsel verspreiden en een viremie te veroorzaken.

Terug naar boven

Gastheerrespons

De meeste kennis over picornavirus immuniteit komt vanuit immunologisch onderzoek naar EV infecties. In tegenstelling tot de meeste virale infecties waartegen T cel afhankelijke immuun responsen van belang zijn, is een doelmatige gastheer respons tegen picornavirus vooral afhankelijk van een adequate humorale immuunrespons, met vrijkomen van neutraliserende antistoffen. Beschermende maternale antistoffen (IgG) worden via de placenta doorgegeven, waardoor ze neonaten en jonge baby’s kunnen beschermen tegen infectie.

Kennis van de gastheer immuunrespons op HPeV is nog meer beperkt in vergelijking met kennis over afweerreacties tegen EV infecties. Er zijn  geen data beschikbaar over de beschermende rol van neutraliserende antistoffen bij HPeV infecties.

Van de rol van de aangeboren afweer respons tegen picornaviridae wordt sinds kort het belang van de aangeboren immuunrespons, met name Toll-like receptors (TLRs), meer en meer erkend.

Voor uitgebreide informatie klik hier.

Terug naar boven

Klinische manifestaties

Eén van de meest bekende EVs is poliovirus. Poliovirus was geassocieerd met grote uitbraken van acute paralyse met een indrukwekkende morbiditeit en mortaliteit voornamelijk onder kinderen. Poliovirus is het enige humane EV waartegen een effectief vaccin beschikbaar is sinds de jaren 50, wat heeft geleid tot een bijna volledige eradicatie van het poliovirus in de wereld.

De non-polio EVs bestaan uit meer dan 100 types die een breed scala aan symptomen kunnen veroorzaken, van milde respiratoire, gastro-intestinale klachten of hand, voet en mondziekte tot meer ernstige ziekte zoals meningitis, encefalitis, acute paralyse, pericarditis, myocarditis, hepatitis, pleurodynie en neonatale gedissemineerde EV infectie. EVs zijn de belangrijkste oorzaak van virale meningitis; in ongeveer 90% van de gevallen waarin een oorzakelijk micro-organisme werd gevonden was er sprake van een EV. Hoewel de verschillende serotypen dezelfde klinische klachten kunnen veroorzaken, kunnen wel specifieke typen gerelateerd worden aan specifieke ziekten. Coxsackievirus-B (CV-B) is bijvoorbeeld geassocieerd met myopericarditis; echovirus en CV-B met meningitis en CV-A kan hand-voet-mond ziekte veroorzaken. Sinds het einde van de jaren 90 zijn er verscheidene uitbraken geweest van ernstige EV71 infecties met hersenstamencephalitis gepaard gaand met longoedeem, wat honderden doden tot gevolg had in met name de Aziatische Pacifische regio. Deze CZS complicaties komen vooral voor bij jonge kinderen. De enorme toename in EV71 uitbraken hebben geleid tot een sterke toename in onderzoek naar effectieve therapeutische behandelingen en preventieve vaccins.

Klinische symptomen van HPeV infecties zijn grotendeels gelijk aan die van EV infecties, variërend van milde respiratoire en gastro-intestinale ziekte, tot meer ernstige ziekte zoals meningitis en sepsis-achtige ziekte. Aanvankelijk, toen enkel HPeV1 en 2 bekend waren, werden HPeV infecties van weinig klinisch belang geacht, ondanks dat er wel enkele ernstige gevallen werden gerapporteerd zoals acute paralyse, myocarditis, meningitis, encefalitis en encefalomyelitis. Nadat HPeV3 werd ontdekt, werd duidelijk dat HPeV infecties wel degelijk ernstige ziekte kunnen veroorzaken. HPeV3 infecties zijn bijvoorbeeld een belangrijke oorzaak van neonatale sepsis en CNS infecties (meningitis en encefalitis) en zijn, na EV de meest voorkomende verwekker van virale meningitis en encefalitis bij jonge kinderen.

Tegenwoordig zijn meer dan 16 HPeV types bekend, maar lang niet altijd is duidelijk welke ziekte deze virussen kunnen veroorzaken. Dit komt doordat HPeV in tegenstelling tot EVs moeilijk te kweken zijn in het virologisch laboratorium waardoor onderzoek naar de pathogenese van HPeV moeilijk is.

Het meest voorkomende HPeV is HPeV1, gevolgd door HPeV3. HPeV1 is, net als HPeV4,5 en 6, vooral geassocieerd met milde gastro-intestinale en respiratoire symptomen bij kinderen, vaak met een onderliggende ziekte. HPeV4 wordt vaak aangetroffen in de ontlasting, terwijl HPeV6 vooral als secundair respiratoir pathogeen wordt gevonden. Infecties met HPeV2 en 5 worden slechts zelden gerapporteerd. De circulerende patronen van de nieuw gerapporteerde HPeV types 7-16 en welke ziekten deze virussen kunnen veroorzaken moeten nog worden onderzocht.

HRVs zijn de belangrijkste oorzaak van bovenste luchtweginfecties. In meer dan de helft van alle bovenste luchtweginfecties kan een HRV worden aangetoond. Maar met name bij (jonge) kinderen en bij patiënten met onderliggend lijden, kunnen HRVs ook onderste luchtweginfecties veroorzaken. Zo is recent aangetoond dat bij kinderen die opgenomen zijn in het ziekenhuis met een bronchiolitis, HRVs belangrijke ziekteverwekkers zijn. Bovendien is nu duidelijk dat als kinderen op jonge leeftijd HRV-geassocieerde wheezing doormaken, zij op latere leeftijd een verhoogde kans op astma hebben. Verschillende studies hebben verder een associatie gevonden tussen HRV-C infectie en astma exacerbaties, lage luchtweginfecties en meer ernstige ziekte. Er zijn echter ook studies die deze associaties juist niet hebben kunnen aantonen, waardoor het tot nu toe niet duidelijk is in welke mate een HRV-C infectie van belang is voor de ontwikkeling van wheezing of astma op oudere leeftijd.  Asymptomatische HRV infecties worden eveneens frequent gezien bij jonge kinderen.

Terug naar boven

Diagnostiek

De klassieke manier om HPeVs en EVs te diagnosticeren is isolatie van het virus middels celkweek. Deze manier van diagnosticeren heeft echter beperkingen omdat het arbeidsintensief is, lang duurt en heel kostbaar is. Maar een belangrijker probleem bij celkweken is dat de cytopathologische effecten door HPeVs niet significant anders dan die van EVs, waardoor soms HPeVs voor EVs werden aangezien. Dit verklaart ook de originele classificatie van HPeVs als EVs. HPeV types kunnen, behalve HPeV1 en 2 worden geserotypeerd omdat specifieke antilichamen niet vrij verkrijgbaar zijn (HPeV3-6) of omdat ze in het geheel niet gekweekt kunnen worden (HPeV7-14). HRVs kunnen net als HPeVs maar moeilijk worden gekweekt in de laboratoriumsetting.

Sinds een aantal jaren is polymerase chain reaction (PCR) de aangewezen test om picornavirussen te detecteren in verschillende patiëntmaterialen. De meeste real-time RT-PCRs richten zich tot de 5’UTR regio, die sterk geconserveerd is onder alle EVs en HRVs. Maar kruisreactiviteit tussen HRV en EV bestaat en kan differentiatie tussen species moeilijk maken. PCRs specifiek voor EVs zijn niet in staan om HPeVs te detecteren omdat de 5’UTR regio te verschillend is tussen HPeVs en EVs. Daarom is een specifieke real time RT-PCR ontwikkeld die doelt op de 5’UTR van HPeVs en die gevalideerd is voor de detectie van HPeV in CSF, bloed, ontlasting en respiratoire materialen. Genotypering wordt in toenemende mate gebruikt in plaats van serotypering, om te differentiëren tussen de verschillende typen en species. Door op de variabele capsid regio VP1 of VP1/VP3 te doelen, kunnen HPeV en EV positieve samples direct vanuit klinisch materiaal worden getypeerd. Voor genotypering van rhinovirus wordt meestal de VP1 en/of VP4/VP2 regio gebruikt. Het detecteren van EV of HPeV middels PCR heeft de hoogste sensitiviteit in CSF, bloed en faeces. EV en HPeV kunnen na een symptomatische infectie nog enkele weken tot maanden nog uitgescheiden worden in de ontlasting. Deze langdurige uitscheiding is mogelijk een gevolg van onrijpheid van het immuunsysteem op de jonge leeftijd.

Terug naar boven

Therapie

Ondanks tientallen jaren van onderzoek naar anti-picornavirus medicatie is er tot nu toe geen enkel middel geregistreerd voor gebruik in patiënten. Het meeste onderzoek is gedaan om geneesmiddelen tegen EV infecties. Het product pleconaril is het enige anti-EV geneesmiddel dat in fase 3 klinische trials is onderzocht. Pleconaril remt virale replicatie door integratie in de hydrofobische pocket in de virale capside. De hydrofobische pocket is relatief goed geconserveerd onder EVs en HRVs, waardoor pleconaril zowel EV als HRV infecties kan remmen. EV71 is niet gevoelig voor pleconaril en Pleconaril is niet werkzaam tegen HPeV infecties omdat het capside van HPeVs anders is. De FDA heeft pleconaril voor de behandeling van verkoudheid afgewezen vanwege het risico op bijwerkingen. Tegenwoordig is pleconaril zelfs voor zogenaamd “compassionate use” niet meer beschikbaar. Er zij andere anti-HRV middelen in ontwikkeling, zoals bijvoorbeeld het product vapandavir dat momenteel in een fase 2 klinische trial wordt onderzocht, maar welk geneesmiddel uiteindelijk gebruikt mag gaan worden bij klinische patiënten is onbekend.

Momenteel zijn ondersteunende behandeling en toediening van intraveneuze Immuunglobulinen (IVIG) de enige therapeutische optie voor de behandeling van ernstige EV en HPeV infecties. IVIG wordt nogal eens toegediend aan neonaten met ernstige ziekte zoals myocarditis, maar effectiviteit is nog niet aangetoond. In een kleine gerandomiseerde studie werden 16 neonaten met een bewezen EV infectie onderzocht. Alleen die neonaten die IVIG hadden ontvangen met een neutraliserende antistof titer groter dan 1:1800 tegen het causatieve EV waren in staat om de infectie te klaren. Dit onderzoek was te klein om significante verschillen aan te tonen en er werd geen effect op klinische uitkomst gevonden. Het toedienen van hoge doses IVIG en/of intrathecale immunoglobulines geeft wisselende effecten bij patiënten met agammaglobulinemie en chronische enterovirale meningitis (CEMA).  De therapeutische effectiviteit van IVIG bij EV infecties is nog niet aangetoond.

Terug naar boven

Uitgebreide informatie: Pathogenese en gastheerrespons

Epidemiologie

Enterovirus

Enterovirus infecties komen voor op alle leeftijden. In gematigde klimaten doen de meeste infecties zich voor in de zomer en het najaar. In Nederland komen enterovirus infecties voor bij 26 per 100.000 neonaten; deze data werden beschreven in een studie bij kinderen die opgenomen waren op een neonatale intensive care unit, waardoor de kans op onderrapportage groot is en de incidentie in werkelijkheid waarschijnlijk veel hoger ligt. Een studie uit Noorwegen toonde aan dat op de leeftijd van 2 jaar al 90% van de kinderen een EV infectie heeft doorgemaakt. In een recente surveillance studie in Amsterdam, trad de meerderheid van de EV infecties op bij kinderen jonger dan 3 jaar, waarbij 25% van de EV isolaten gevonden werden bij kinderen jonger dan 3 maanden. Ook lijkt er een verschil te zijn in het voorkomen van verschillende typen EV’s bij neonaten en oudere kinderen, waarbij EV-11, CV-B2 en CV-B5 het meest frequent wordt gezien bij neonaten terwijl EV-30, EV-9 en EV-11 het meest prevalent zijn in de oudere leeftijdsgroep.

Humaan parechovirus

Hoewel enterovirus infecties voorkomen op alle leeftijden, zijn meer dan 90% van de HPeV infecties beschreven bij kinderen jonger dan 5 jaar oud. Opmerkelijk is dat de mediane leeftijd van kinderen geïnfecteerd met HPeV3 significant lager is dan de mediane leeftijd van kinderen die met HPeV1 geïnfecteerd zijn, waarbij de meerderheid van de HPeV3 infecties voorkomt bij neonaten en kinderen onder de leeftijd van 2 maanden. Dit verschil in leeftijd in relatie tot het verschil in ziekte ernst tussen de twee HPeV types suggereert dat neonaten in vergelijking met oudere kinderen minder goed beschermd zouden zijn tegen HPeV3 infectie. De meeste infecties met HPeV1 vinden plaats in het eerste levensjaar, gelijktijdig met de afname van beschermende maternale antistoffen. De seroprevalentie van HPeV1 onder neonaten is hoog (95-99%), en de huidige hypothese is dat de meerderheid van kinderen vroeg in hun leven beschermd zouden moeten zijn tegen HPeV1 infectie door beschermende maternale antistoffen. De HPeV1 seroprevalentie neemt af in de eerste 6 maanden van het leven, om vervolgens snel toe te nemen tot 95% bij kinderen tussen één en drie jaar. De meeste HPeV1 infecties komen dan ook voor bij kinderen in de leeftijdsgroep van één en drie jaar.

Voor infecties met HPeV3 virussen liggen de zaken waarschijnlijk anders. In tegenstelling tot infecties met HPeV1, komen HPeV3 infecties vooral bij neonaten en hele jonge zuigelingen voor. Bij deze hele jonge leeftijdsgroep wordt een lage seroprevalentie van 15% gevonden. Seroprevalenties verschillen bij oudere kinderen en volwassen in verschillende werelddelen. In Japan heeft 70% van volwassenen een HPeV1 infectie doorgemaakt, terwijl een recente studie liet zien dat de seroprevalentie onder Europese volwassenen slechts 10-13% is. Bij kinderen is de seroprevalentie zelfs maar 3%. De HPeV1 seroprevalentie ligt boven 90% bij volwassenen. Dit kan betekenen dat kinderen minder beschermd worden door maternale HPeV3 dat gepaard gaat met ernstige HPeV3 ziekte op hele jonge leeftijd.

Humaan rhinovirus

Humaan rhinovirus (HRV) infecties zijn de meest voorkomende respiratoire virussen, die in tot wel 50% van de verkoudheden worden gevonden. Er zijn drie HRV-species (A-C) die bestaan uit vele genetisch verschillende virussen met meer dan 150 serotypen. De infecties kunnen het gehele jaar voorkomen, maar er lijkt een piek te zijn in koude en natte jaargetijden. De piek incidentie varieert per jaar en per regio, waarschijnlijk afhankelijk van de seizoen distributie van de verschillende typen. Bovendien worden er meer HRV infecties gezien in de periode na de vakantie, wanneer kinderen weer terug naar school gaan en er meer crowding optreedt. Op basis van observaties over virus overdracht, infectie patronen en afweerrespons denkt men dat er een voorbijgaande periode is van verhoogde gevoeligheid voor HRV infecties, na een tijdelijk gebrek aan blootstelling in de vakantieperiode.

Terug naar boven

Pathogenese en gastheerrespons

Pathogenese

Terwijl HRV zich vooral van persoon tot persoon verspreiden via aerosolen, is de transmissie route van EV en HPeV vooral feco-oraal via direct contact tussen personen of via ingestie van gecontamineerd voedsel of water (indirecte transmissie). Oppervlaktewater kan gemakkelijk gecontamineerd worden met HPeV en EV omdat deze virussen in hoge mate in faeces worden uitgescheiden en concentraties relatief hoog blijven, zelfs in gezuiverd rioolwater. Bovendien zijn deze virussen in staat om enkele weken tot maanden in de omgeving te overleven. Er zijn verschillende uitbraken van EVs beschreven, die geassocieerd waren met recreationeel watergebruik.

Na transmissie vindt replicatie van EV en HPeV met name plaats in de epitheliale cellen van de oropharyngeale en intestinale mucosa, waar het virus zich bindt aan receptoren op enterocyten. Vervolgens vindt er verdere verspreiding plaats naar lymfoïde weefsel, waarna er een viremie ontstaat die samengaat met het begin van symptomen en kan leiden tot secundaire infectie van organen zoals bijvoorbeeld het centraal zenuwstelsel. Ook kunnen specifieke weefsels geïnfecteerd raken waardoor myocarditis of pleurodynie ontstaat. Gedissemineerde infectie kan leiden tot exanthemen, aspecifieke myalgie of ernstige multipele orgaanziekte.

Gastheerrespons

De meeste kennis over picornavirus immuniteit komt vanuit immunologisch onderzoek naar EV infecties. In tegenstelling tot de meeste virale infecties waartegen T cel afhankelijke immuun responsen van belang zijn, is een doelmatige gastheer respons tegen picornavirus vooral afhankelijk van een adequate humorale immuunrespons, met vrijkomen van neutraliserende antistoffen. Na contact met een antigen worden B lymfocyten geactiveerd om plasma cellen te maken. Plasma cellen zullen vervolgens antistoffen produceren, die het antigeen neutraliseren. Een deel van de B cellen zal veranderen in memory T cellen. Deze cellen kunnen snel reageren en antistoffen vrijmaken wanneer ze opnieuw met hetzelfde antigen in aanraking komen. De immunoglobulinen die geproduceerd worden door deze plasmacellen zijn vooral immunoglobuline G (IgG’s). Beschermende maternale antistoffen (IgG) worden via de placenta doorgegeven, waardoor ze neonaten en jonge baby’s kunnen beschermen tegen infectie. Deze maternale IgGs zijn van belang voor de bescherming tegen ziekte in de eerste 3-6 maanden van het leven, waarna ze verdwijnen. De belangrijke rol van de humorale immuniteit wordt onderstreept door een verhoogde incidentie van ernstige EV infecties bij patiënten met primaire antistof deficiënties, zoals XLA. Bij deze aandoening is een chronische enterovirale meningoencephalitis (CEMA) een van de meest ernstige complicaties. Succesvolle behandeling met therapeutische immunoglobuline therapie (IVIG) bij PID patiënten met een EV meningoencephalitis geeft verder aan dat neutraliserende antistoffen belangrijk zijn voor een adequate immuunrespons bij ernstige EV infecties. Bij neonaten is bovendien aangetoond dat een gebrek aan specifieke maternale EV antistoffen een risicofactor is voor het ontwikkelen van ernstige ziekte.

Kennis van de gastheer immuunrespons op HPeV is nog meer beperkt in vergelijking met kennis over afweerreacties tegen EV infecties. Er zijn geen data beschikbaar over de beschermende rol van neutraliserende antistoffen bij HPeV infecties. De seroprevalentie van HPeV1 bij volwassen is hoog en HPeV1 infectie bij kinderen wordt in het algemeen gezien na de leeftijd van 6 maanden, wat suggereert dat beschermende maternale antistoffen jonge baby’s beschermen tegen HPeV1 infecties. Ook de jonge leeftijd waarop HPeV3 infecties het vaakst worden gezien, wijst in de richting van een gebrek aan maternaal verkregen bescherming tegen HPeV3 in de eerste maanden van het leven.

De rol van de aangeboren afweer respons tegen picornaviridae werd historisch gezien als weinig belangrijk beschouwd en kreeg dan ook amper aandacht in het veld van immunologisch onderzoek. Recent echter werd het belang van de aangeboren immuunrespons, met name Toll-like receptors (TLRs) tegen picornaviridae meer en meer erkend. TLRs zijn transmembraneuze glycoproteïnen die tot expressie worden gebracht op verschillende celtypen. Wanneer zij eenmaal geactiveerd zijn induceren TLRs inflammatoire responsen door de productie van verschillende cytokinen te versterken. TLR7 en TLR8 lijken van belang te zijn in de immuun respons tegen EVs, HRVs en HPeVs. TLR3 en TLR4 worden getriggerd door CV-B infecties, terwijl TLR2 HRV6 herkent. De ontsteking die geproduceerd wordt door versterkte expressie van TLR8 lijkt een belangrijke rol te spelen in de pathogenese van gedilateerde cardiomyopathie veroorzaakt door CV-B. Echter het exacte mechanisme van hoe TLRs en andere delen van het aangeboren immuunsysteem de gastheer respons beïnvloeden tegen EVs en HPeVs is onduidelijk.

Terug naar boven

Literatuur

1. De Crom SCM et al. Enterovirus and parechovirus infection in children: a brief overview. Eur J Pediatr 2016.
2. Kieninger E et al. Rhinovirus infections in infancy and early childhood. Eur Respir J 2013.
3. Janes VA et al. Presence of human non-polio enterovirus and parechovirus genotypes in an Amsterdam hospital in 2007 to 2011 compared to national and international published surveillance data: a comprehensive review. Euro Surveill 2014.
4. Solomon T et al. Virology, epidemiology, pathogenesis, and control of enterovirus 71. Lancet Infect Dis 2010.
5. Simons-Wildenbeest JG. Human enteroviruses and parechoviruses: disease spectrum and need for treatment in young children, 2014.