J.G. Noordzij

Inleiding

Verwekkers

Pathofysiologie

Klinische presentatie

Diagnostiek

Therapie

Inleiding

Centraal veneuze lijnen (CVL) worden veel gebruikt in de kindergeneeskunde, voornamelijk bij oncologische patiënten, neonaten en kinderen die langdurig afhankelijk zijn van parenterale voeding, enzymtherapie of een snelle intraveneuze toegang nodig hebben bij epilepsie. De belangrijkste risicogroep voor het ontwikkelen van een lijninfectie zijn kinderen met een verminderde weerstand. Risicofactoren voor een lijninfectie zijn prematuriteit, totaal parenterale voeding, langdurig gebruik van breedspectrum antibiotica, hematologische maligniteit, orgaan of beenmergtransplantatie, CVL via de vena femoralis of kolonisatie met Candida species op meerdere plaatsen.¹

Er bestaan verschillende soorten CVL. Voor een kortdurend verblijf (<14 dagen) wordt meestal gekozen voor een navelvenelijn of een perifere diepe lijn. Voor een langer verblijf komt een port-a-cath of een Broviac of Hickman in aanmerking. Een port-a-cath of PAC heeft een subcutaan reservoir dat via de huid door een membraan kan worden aangeprikt. Vanuit dit reservoir loopt een getunnelde lijn naar een groot vat, meestal de vena cava superior / rechter atrium. Een Broviac of Hickmann is een getunnelde lijn met cuff. Al deze onderdelen van een CVL kunnen geïnfecteerd raken (zie klinische presentatie).

Definitie

Om een bacteriëmie ten gevolge van een lijninfectie vast te stellen is het noodzakelijk om twee bloedkweken af te nemen met een gelijke hoeveelheid bloed. Eén bloedkweek wordt afgenomen uit de CVL en één via een perifere afname. Beide flesjes worden simultaan in de stoof geplaatst. Bij een lijninfectie zal de centrale bloedkweek eerder positief worden dan de perifere bloedkweek (>2 uur tijdsverschil). Dit wordt “differential time to positivity” genoemd.

Meestal wordt er alleen een centrale bloedkweek afgenomen. In dat geval ≥2 bloedkweken afnemen uit de CVL, indien van toepassing uit verschillende lumina. Bij een positieve bloedkweek spreekt men van een “central line associated bloodstream infection” (CLABSI). Deze term zal verder in dit hoofdstuk gebruikt worden.

Terug naar boven

Verwekkers

De belangrijkste verwekkers van een CLABSI bij neonaten zijn coagulase negatieve stafylokokken (51%). Andere verwekkers zijn enterococcen, Candida species en gram negatieve bacteriën. Ook bij oudere kinderen zijn coagulase negatieve stafylokokken de meest voorkomende verwekkers van een CLABSI (34%), gevolgd door S. aureus (25%).^2,3 Omdat een positieve bloedkweek met een coagulase negatieve stafylokok ook kan duiden op contaminatie is het advies om meerdere bloedkweken af te nemen.

Risicofactoren voor candidemie zijn de aanwezigheid van een CVL, een maligniteit, vancomycinegebruik (>3 dagen in de afgelopen 2 weken), en het gebruik van antibiotica met anäerobe dekking (>3 dagen in de afgelopen 2 weken), zoals augmentin en meropenem.⁴

Terug naar boven

Pathofysiologie

Sommige bacteriën zijn in staat om een biofilm te vormen. Voorbeelden hiervan zijn stafylokokken, maar ook gram negatieve bacteriën zoals Acinetobacter, Pseudomonas en Stenotrophomonas. Door de biofilm kan de antibiotica moeilijker therapeutische concentraties ter plaatse bereiken. Een oplossing hiervoor kan "antimicrobial lock therapy” zijn (zie therapie).

Terug naar boven

Klinische presentatie

Symptomen van een lijninfectie zijn afhankelijk van het deel van de lijn dat is geïnfecteerd. Bij een infectie van de insteekopening is er roodheid of induratie. Bij een tunnel infectie is het subcutane traject rood en gevoelig. Bij een pocket infectie is er purulente vloeistof met ontstekingsverschijnselen. Bij een CLABSI zijn er symptomen wijzend op een bacteriëmie.

Terug naar boven

Diagnostiek

Voor het vaststellen van een CLABSI is het noodzakelijk om bloedkweken af te nemen (zie definitie). Is er sprake van purulente uitvloed uit de insteekopening dan dient deze pus gekweekt te worden. Wanneer de CVL wordt verwijderd vanwege (verdenking op) CLABSI dan moet de tip ingestuurd worden voor kweek. Bij routinematig verwijderde CVL hoeft dat niet.

CLABSI veroorzaakt door S. aureus of candida maken het noodzakelijk om de lijn te verwijderen vanwege het risico op strooihaarden. S. aureus bacteriëmie geeft een risico op osteomyelitis en endocarditis. Zonder aangeboren hartafwijking en/of nieuw ontstaan hartgeruis is een hartecho niet standaard geïndiceerd, bij aanhoudend positieve bloedkweken of klinische aanwijzingen voor endocarditis wel.

Bij een candidemie wordt een oogheelkundige screening geadviseerd voor kinderen die ernstig ziek zijn of een verminderde weerstand hebben. In geval van neutropenie kunnen afwijkingen in het oog gemist worden en wordt oogheelkundig onderzoek bij voorkeur uitgevoerd binnen 1 week na herstel van het neutrofielen getal. Daarnaast kunnen Candida strooihaarden in anderen organen (zoals nieren en hersenen) optreden. Om de effectiviteit van de behandeling te controleren dienen vervolgbloedkweken afgenomen te worden. Indien er na 72 uur adequate antibiotische behandeling nog positieve bloedkweken zijn en de CVL is nog niet verwijderd dan dient dit alsnog te gebeuren.

Terug naar boven

Therapie

De therapie van een CLABSI is afhankelijk van de patiënt en de verwekker. Bij een immuungecompromiteerde patiënt spelen soms andere verwekkers een rol. Ook kunnen patiënten gekoloniseerd zijn met een bijzonder resistent micro-organisme.

Voor empirische therapie wordt gram negatieve dekking via een derde generatie cefalosporine geadviseerd. Overweeg ceftazidim bij verhoogde kans op infecties met pseudomonas (neutropenie, ernstig ziek met sepsis, kolonisatie). Voor gram positieve dekking wordt flucloxacilline, vancomycine of een eerste generatie cefalosporine geadviseerd. Overweeg een echinocandine toe te voegen aan de empirische therapie bij verhoogde kans op een candidemie (zie verwekkers).

Soms is alleen het verwijderen van de CVL voldoende en hoeft er daarna niet of maar kortdurend met antibiotica te worden behandeld. Een voorbeeld hiervan is een lijninfectie met een coagulase negatieve stafylokok bij een niet-immuungecompromiteerde patiënt. Bij een CLABSI door een S. aureus of Candida dient te lijn te worden verwijderd (zie diagnostiek). Indien er geen strooihaarden zijn dan wordt een CLABSI afhankelijk van de verwekker over het algemeen 1 tot 2 weken intraveneus behandeld. Indien de bloedkweek 72 uur na verwijderen van de CVL nog positief is dan is het advies om 4 tot 6 weken intraveneus te behandelen.

Indien de bacteriën in staat zijn om een biofilm te vormen kan systemische behandeling met antibiotica onvoldoende effectief zijn. In dat geval kan "antimicrobial lock therapy" overwogen worden. Hierbij worden hoge concentraties antibiotica in de CVL achtergelaten. Bij kinderen is het gebruik van 70% ethanol als “antimicrobial lock therapy” beschreven. Ook taurolidine (Taurosept) wordt veel gebruikt, hoewel hiervoor een laag evidence niveau is en daarom een zwakke mate van aanbeveling geldt.⁵ Urokinase en andere trombolytica worden niet geadviseerd bij lijninfecties.^6,7

Voor de (empirische) behandeling van lijninfecties wordt verwezen naar de stichting werkgroep antibiotica beleid (SWAB) of lokale antibiotica adviezen.

Terug naar boven

Literatuur

1. Gilad J, Borer A. Prevention of catheter-related bloodstreaminfections in the neonatal intensive care setting. Expert Rev Anti Infect Ther 2006; 4:861–73.
2. Wiener ES, McGuire P, Stolar CJ, et al. The CCSG prospective study of venous access devices: an analysis of insertions and causes for removal. J Pediatr Surg 1992; 27:155–63; discussion 63–4.
3. Gaynes RP, Edwards JR, Jarvis WR et al. Nosocomial infections among neonates in high-risk nurseries in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Pediatrics 1996; 98:357–61.
4. Zaoutis TE, Prasad PA, Localio AR et al. Risk Factors and Predictors for Candidemia in Pediatric Intensive Care Unit Patients: Implications for Prevention. Clin Infect Dis. 2010; 51(5):e38–e45.
5. Pironi L, Arends J, Bozzetti F et al. ESPEN guidelines on chronic intestinal failure in adults. Clin Nutr. 2016; 35(2):247-307.  
6. Atkinson JB, Chamberlin K, Boody BA. A prospective randomized trial of urokinase as an adjuvant in the treatment of proven Hickman catheter sepsis. J Pediatr Surg 1998; 33:714–6
7. La Quaglia MP, Caldwell C, Lucas A et al. A prospective randomized double-blind trial of bolus urokinase in the treatment of established Hickman catheter sepsis in children. J Pediatr Surg 1994; 29:742–5.
8. Mermel LA, Allon M, Bouza E et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45.
9. McMullan BJ, Andresen D, Blyth CC et al. Antibiotic duration and timing of the switch from intravenous to oral route for bacterial infections in children: systematic review and guidelines. Lancet Infect Dis 2016; 16:e139–52.