Rienus A. Doedens en Tom F.W. Wolfs

Inleiding

Lymfadenopathie versus lymfadenitis

Klinische manifestaties

Verwekkers

Verdenking maligniteit

Inleiding

Door het hele lichaam zijn lymfeklieren aanwezig in het verloop van lymfebanen. Aangezien de lymfeklier geen echte klier is, er wordt immers geen lymfe geproduceerd, zou lymfeknoop een juistere benaming zijn. De lymfeklier is een opslagplaats van B- en T-cellen waar antigenen uit het drainerende gebied (waaronder virale en bacteriële antigenen) gepresenteerd worden aan het afweersysteem. De lymfeklier kan daarbij opzwellen en soms zelf ook ontstoken raken. Geactiveerde lymfocyten prolifereren en verlaten de lymfeklier via de efferente lymfevaten (figuur 1).

Figuur 1. Opbouw lymfeklier

Terug naar boven

Lymfadenopathie versus lymfadenitis

Van lymfadenopathie is sprake wanneer een klier of meerdere klieren abnormaal vergroot zijn. Voor cervicale of axillaire klieren is dit meer dan 10 mm; voor inguinale klieren meer dan 15 mm. De aanwezigheid van cervicale klieren met een maximale doorsnede van 10 mm, vast-elastisch en glad aanvoelend en los van huid en onderlaag, wordt bij kinderen als normaal beschouwd.

Wanneer de lymfeklier zelf ontstoken raakt is sprake van een lymfadenitis. Bij betrokkenheid van aangrenzende lymfeklieren, weke delen en huid kan een cellulitis ontstaan.

Vergrote klieren zijn meestal reactief, veroorzaakt door een infectie in het omliggend gebied; slechts zelden zijn ze een uiting van een maligniteit. Palpabele supraclaviculaire klieren zijn echter in principe abnormaal.

Terug naar boven

Klinische manifestaties

Anamnestisch zijn van belang de duur en het beloop van de lymfadenopathie, algemene ziekteverschijnselen, recente infecties in het drainage-gebied van de klier (bv gebit), huidafwijkingen, vaccinatie status (evt BCG), reactie op eerdere antibiotische behandeling en etiologische factoren als contact met katten, recent verblijf in het buitenland en voorafgaand gebruik van medicatie.

Bij lichamelijk onderzoek wordt gelet op het door het lymfklierstation gedraineerde gebied (waaronder het gebit) en op de overige lymfklierstations, de lever en de milt. Verder zijn de lokalisatie(s), grootte, roodheid en het aspect van de huid boven de klier belangrijk, evenals de pijnlijkheid en het aspect bij palpatie en relatie tot de huid en onderlaag.

Op basis van lokalisatie en de duur van het bestaan van de lymfadenopathie wordt onderscheid gemaakt in een acute vorm (snel ontstaan en <2 weken aanwezig), een subacute en een chronische vorm (langzaam ontstaan en >6 weken aanwezig). Aangezien de verwekkers van de verschillende vormen van lymfadenitis verschillen, wordt onderscheid gemaakt in een acute unilaterale lymfadenitis, een subacute/chronische unilaterale lymfadenitis en acute bilaterale lymfadenitis (tabel 1).

Terug naar boven

Acute unilaterale lymfadenitis

Deze zal vaak het gevolg zijn van een banale bacteriële verwekker (tabel 1). Bij milde kliniek kan zonder aanvullende diagnostiek gestart worden met orale antibiotica die ook anaerobe dekking geeft (bv amoxicilline/clavulaanzuur). Bij een ernstiger ziektebeeld zal een bloedbeeld met differentiatie, CRP en evt. puskweek gedaan kunnen worden en dient overwogen te worden of de therapie in eerste instantie intraveneus gegeven dient te worden.

Bij tekenen van abcedering (rode verkleuring van de overliggende huid; toenemende pijn en/of fluctuatie) moet aanvullend onderzoek gedaan worden middels echografie om de noodzaak tot drainage te onderzoeken. Een positieve keelkweek of serologisch onderzoek (AST, anti-DNAse B) voor groep A-streptokokken (GAS), betekent niet noodzakelijk dat daarmee ook de verwekker van de lymfadenitis is gevonden. Andere bacteriën kunnen na aantasting van de slijmvliesbarrière het weefsel zijn binnengedrongen. Een GAS-lymfadenitis kan met smalspectrum antibiotica worden behandeld.

Terug naar boven

Subacute/chronische unilaterale lymfadenitis

Hier kunnen infectieuze en niet-infectieuze oorzaken zijn.

Infectieuze oorzaken

• Atypische mycobacteriële lymfadenitis. Klassiek betreft dit kinderen tussen de 1 en de 4 jaar waarbij een al langer bestaande eenzijdige lymfklierzwelling aanwezig is. De huid is in eerste instantie niet verkleurd, maar kleurt in de loop van de tijd karakteristiek rood-paars en is daarbij vaak schilferig. De lokalisatie is vaak onderop de kaak gelokaliseerd of langs de m. sternocleidomastoideus. Er is 10-20% kans op abcedering en daarbij ‘ontlasting’ naar buiten. Bewijzende diagnostiek is een positieve PCR van klierweefsel verkregen door middel van een dunne naaldbiopsie; meestal echter volstaat de klinische diagnose. Voor de behandeling zijn drie opties voorhanden: 1. Antibiotische behandeling (bv. combinatie claritromycine en rifampicine) gedurende langere tijd (6-8 weken); dit is mogelijk alleen zinvol in de vroege fase. 2. Chirurgische excisie, die effectiever is dan antibiotische behandeling (Lindeboom 2007), maar kans heeft op laederen van zenuwtakjes van de n. facialis. 3. Een expectatief beleid. De lymfadenitis kan bij een expectatief beleid gedurende maanden aanwezig blijven. Dit moet goed met ouders worden besproken.

• Bartonella henselae-infectie (‘kattekrabziekte’). Deze lymfadenitis is meestal axillair of cervicaal en is meestal 2-3 weken voorafgegaan door een krab of beet van een kat (seroprevalentie van B. henselae bij katten in Nederland van ruim 50%, waarbij kittens de meest actieve dragers zijn) in de ledemaat, drainerend op de aangedane lymfeklier. Er is vaak een korte periode met malaise, koorts en hoofdpijn. Een klein deel van de patiënten ontwikkelt een oculoglandulair syndroom met lymfadenitis van de pre-auriculaire lymfeklier en een ipsilaterale granulomateuze conjunctivitis (Syndroom van Parinaud). Diagnostisch kan serologie gedaan worden waarbij de IgM slechts een matige sensitiviteit kent, of een PCR van een klierbiopsie (hoge sensitiviteit). Er is geen specifieke antibiotische behandeling noodzakelijk aangezien de aandoening overwegend self-limiting is. Er kan ook een systemische Bartonella infectie ontstaan, gepaard gaande met langer bestaande koorts en met aantasting van lever, milt of andere organen. Deze systemische vorm wordt wel antibiotisch behandeld.

• BCG-lymfadenitis. Deze zwelling zit in dezelfde ledemaat (vaak de linkerbovenarm) als de BCG-vaccinatie. Het kent eigenlijk altijd een goedaardig beloop en behoeft geen medicatie. Er is een kleine kans op abcedering.

• Francisella tularensis (tularaemie). Tularemie is een zeldzame zoönose die wordt veroorzaakt door de bacterie Francisella tularensis. Mensen raken in verreweg de meeste gevallen geïnfecteerd via een porte d’entrée in de huid zoals een steek of beet van een besmet insect (dazen, muggen) of teek, of wondjes ontstaan tijdens het villen van een haas; vandaar dat ook de naam ‘hazenpest’ wel wordt gebruikt. De diagnostiek van tularemie kan berusten op het aantonen van antistoffen tegen F. tularensis in serum. Na 2 weken zijn titers bij de meeste patiënten positief, met een piek na 4-5 weken. Doorgaans blijven de antistoffen lang aanwezig. Tularemie bij kinderen kan behandeld worden met ciprofloxacine oraal gedurende 10-14 dagen of doxycycline gedurende 14-21 dagen.

• Toxoplasmosis is een zoönose, en wordt veroorzaakt door de parasiet Toxoplasma gondii. Katten zijn de definitieve gastheer, waarbij de toxoplasma oöcyten de mens kunnen infecteren via het eten van onvoldoende gekookt vlees of na contact met kattenfaeces (bv tijdens verschoning van de kattenbak of werken in de tuin). Bij immunocompetente kinderen verloopt de infectie meestal asymptomatisch. Bij een minderheid van de kinderen (10-20%) ontstaat een griep-achtig beeld met daarbij meestal een cervicale lymfadenopathie met klieren die pijnlijk kunnen zijn. Er kan een chronisch beeld ontstaan met in grootte wisselende klieren, die maanden aan kan houden Diagnose wordt gesteld via serologisch onderzoek.

Niet-infectieuze oorzaken

Zwellingen die verward worden met lymfeklierzwellingen kunnen zijn: congenitale cystes, schildklierafwijkingen en traumatische zwellingen. Beeldvormend onderzoek in de vorm van een echo of een MRI kan hierbij onderscheid bieden.

Naast genoemde infectieuze oorzaken zijn er meerdere niet-infectieuze oorzaken voor een langer bestaande lymfadenopathie. Gedacht kan worden onder andere aan M. Kawasaki, PFAPA, CGD, medicatie en de ziekte van Castlemann of Kikuchi.

Bij verdenking van maligniteiten (bijvoorbeeld (non-)hodgkinlymfoom) is een klierbiopsie nodig, naast aanvullende oncologische diagnostiek.

Terug naar boven

Acute bilaterale lymfadenitis

Hierbij kan sprake zijn van een infectie met een Streptococcus pyogenes of Mycoplasma pneumoniae. Vaker echter is sprake van een virale infectie. Het beloop is vaak kort met koorts. Een echo kan een beeld geven van de grootte en de betrokkenheid met eventueel andere klieren, en mogelijke abcedering. Onderzoek naar een virale oorzaak, zoals adenovirus, CMV, EBV of enterovirussen, kan plaatvinden door middel van serologisch onderzoek.

Terug naar boven

Verwekkers

Tabel 1 laat een overzicht zien van verwekkers van lymfadenitis binnen de diverse categorieën. In tabel 2 staan de verwekkers onderverdeeld naar leeftijd van voorkomen.

Tabel 1. Verwekkers van cervicale lymfadenitis naar categorie

Tabel 2. Verwekkers van cervicale lymfadenitis naar leeftijd

Terug naar boven

Verdenking maligniteit

Bij een chronische lymfadenopathie met grote (>2 cm), niet pijnlijke, gefixeerde klieren met normale overliggende huid, met eventuele overige klachten als malaise, nachtzweten en gewichtsverlies, of wanneer op basis van andere kenmerken verdenking bestaat op een maligniteit moet de diagnostiek (chirurgische klierbiopt) daarop worden gericht. Vooral maligne lymfomen kunnen uiterst moeilijk te diagnosticeren zijn.

Terug naar boven