dinsdag 24 december 2024 | Inloggen

Onderste luchtweginfecties

R.C.A. de Groot, C.B. van Houten, A.M.C. van Rossum en L.J. Bont

Inleiding

Ongecompliceerde onderste luchtweginfecties

Gecompliceerde onderste luchtweginfecties

Kinkhoest

Inleiding

Onderste luchtweginfecties behoren tot de top drie van meest voorkomende aandoeningen in de kindergeneeskunde in Nederland. Sinds halverwege de vorige eeuw zijn de uitkomsten van de behandeling van onderste luchtweginfecties sterk verbeterd door de introductie van antibiotica, verbeteringen in supportive care en door de introductie van vaccinaties via het Rijksvaccinatieprogramma. Wereldwijd is een pneumonie echter nog steeds de meest voorkomende doodsoorzaak bij jonge kinderen en vormt de toenemende antibioticaresistentie onder luchtwegpathogenen een bedreiging voor de behandeling. Ook in Nederland leiden onderste luchtweginfecties nog altijd tot aanzienlijke morbiditeit, de landelijke incidentie bij kinderen onder de 5 jaar is 97 per 1.000 personen. Gelukkig is de kans op overlijden in Nederland zeer klein, zelfs bij ernstige infecties. Omdat de meeste onderste luchtweginfecties van virale origine zijn, kan vaak een terughoudend beleid gevoerd worden ten aanzien van het voorschrijven van antibiotica. In dit hoofdstuk bespreken we de verwekkers, de kliniek, de diagnostiek, en de behandeling van ongecompliceerde en gecompliceerde onderste luchtweginfecties en kinkhoest om hiervoor de nodige handvatten te bieden.

Terug naar boven

Differentiaal diagnose

Symptomen zoals hoesten, tachypnoe en koorts komen vaak voor bij kinderen en zijn meestal toe te schijven aan luchtweginfecties of bronchiale hyperreactiviteit. Als er bij een onderste luchtweginfectie sprake is van een ernstig, langdurig of anderszins ongebruikelijk beloop is het belangrijk om de werkdiagnose te heroverwegen en een brede differentiaal diagnose, zoals in tabel 1, op te stellen.

Tabel 1. Differentiaaldiagnose van een onderste luchtweginfectie met ongebruikelijk beloop

PULMONAAL

Exacerbatie astma/bronchiale hyperreactiviteit
Corpus alienum
Cystic Fibrosis
Pneumothorax
Anatomische longafwijking
ARDS
Interstitiële pneumonie/longziekte

CARDIAAL

Harttamponnade
Pericarditis
Myocarditis
Hartritmestoornis

INFECTIEUS

Bovenste luchtweginfectie
Bronchiolitis
Pneumonie
Kinkhoest
Sepsis
Tracheïtis
Syndroom van Lemierre
Syndroom van Löffler
Tuberculose

IMMUNOLOGISCH

Anafylaxie
Primaire of secundaire immuundeficiëntie
Sarcoïdose
Pleuritis bij auto-immuniteit of auto-inflammatie
Wegener

HEMATOLOGISCH

Longembolie
Acute Chest Syndrome (sikkelcelanemie)
Acute ernstige anemie
Lymfoom

OVERIG

Metabole acidose, diabetische ketoacidose
Hyperammoniëmie
Koolmonoxidevergiftiging
Solide tumor

Terug naar boven

Ongecompliceerde onderste luchtweginfecties

Een ongecompliceerde onderste luchtweginfectie is een klinische diagnose gebaseerd op de symptomen koorts, hoesten en een verhoogde ademarbeid, die veroorzaakt wordt door een ontsteking van de onderste luchtwegen. De symptomen zijn buiten het ziekenhuis of gezondheidszorginstelling ontstaan en er zijn geen tekenen van complicaties, zoals aspiratie, abces- of empyeemvorming. Deze definitie omvat bronchiolitis en typische en atypische pneumonie.

Behalve het stellen van de diagnose heeft het beoordelen van de ernst consequenties voor het beleid. Het is daarom belangrijk om bij presentatie een inschatting van de ziekte-ernst te maken. De criteria in tabel 2 kunnen hierbij behulpzaam zijn.⁶

Tabel 2. Criteria voor de inschatting van de ernst van een pneumonie

MILDE TOT MATIG ERNSTIGE PNEUMONIE

ERNSTIGE PNEUMONIE

Kinderen

<2 jaar

Ademhaling <50/min

Milde intrekkingen

Saturatie ≥ 92%

Normale hartfrequentie*

Capillary refill <2 sec

Goede intake

Temperatuur <38.5 ˚C

Ademhaling >70/minuut

Matige tot ernstige intrekkingen, kreunende uitademing en/of neusvleugelen

Apneus

Cyanosis, saturatie <92%

Tachycardie*

Capillary refill ≥ 2 sec

Drinkt niet meer zelf

Temperatuur ≥ 38.5 ˚C

Kinderen

≥ 2 jaar

Ademhaling <50/minuut

Milde dyspnoe

Saturatie ≥ 92%

Normale hartfrequentie*

Capillary refill <2 sec

Goede intake

Temperatuur <38.5 ˚C

Ademhaling >50/minuut

Ernstige dyspnoe, neusvleugelen en/of kreunende uitademing

Cyanosis, saturatie <92%

Tachycardie*

Capillary refill ≥ 2 sec

Tekenen van dehydratie, braken

Temperatuur ≥ 38.5 ˚C

* Gecorrigeerd voor leeftijd en temperatuur

Terug naar boven

Verwekkers

Er is een aanzienlijke overlap in de mogelijke verwekkers van bronchiolitis, atypische of typische pneumonie. In een individuele patiënt kunnen de klinische verschijnselen van een ongecompliceerde onderste luchtweginfectie vaak niet aan een specifieke verwekker gekoppeld worden. In zijn algemeenheid zijn verwekkers van bronchiolitis virale pathogenen, waaronder het Respiratoir Syncytieel Virus (RSV), Humaan Metapneumovirus, Adenovirus, Bocavirus of Parainfluenza virus. Al deze virussen kunnen echter ook een pneumonie vooroorzaken. De meest voorkomende, typische bacteriële verwekkers van een pneumonie zijn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis. Bij een onderste luchtweginfectie met Influenza moet men bedacht zijn op een bacteriële superinfectie met Staphylococcus aureus. Enkele voorbeelden van atypische bacteriële verwekkers van een pneumonie zijn: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila trachomatis, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii (Q-koorts), Legionella pneumophila en Bordetella pertussis.

Terug naar boven

Klinische verschijnselen

Er kunnen drie klinische syndromen onderscheiden worden: bronchiolitis, typische pneumonie en atypische pneumonie. Ze worden apart besproken, hoewel strikt onderscheid in de praktijk niet altijd goed mogelijk is. Bronchiolitis is een virale infectie van de bronchioli, die jaarlijks in Nederland epidemisch voorkomt in de herfst en winter. Bronchiolitis treft vooral kinderen onder de twee jaar, waarbij zuigelingen onder de zes maanden ernstiger zijn aangedaan. Aangeboren hartafwijkingen, bronchopulmonale dysplasie en prematuriteit zijn enkele risicofactoren voor een ernstiger beloop. Bronchiolitis begint met forse rhinorroe, die later in het beloop overgaat in tachy-dyspnoe en hoesten en waarbij hoge koorts ongebruikelijk is. Auscultatoir vallen de kenmerkende piepende en ratelende bijgeluiden op. Bij kinderen ouder dan één jaar kan het onderscheid met een virale pneumonie moeilijk te maken zijn.

Bij kinderen met het beeld van een typische pneumonie is er sprake van plotseling ontstane hoge koorts, hoesten en tachy-dyspnoe. Hierbij maken kinderen een zieke indruk en door thoracale pijnklachten kunnen ze een oppervlakkige ademhaling hebben. Een infiltraat kan afgegrensd worden door gedempte percussie, verminderd ademgeruis en crepitaties. Bij een voorafgaande virale infectie kan er ook sprake zijn van een bacteriële superinfectie die gekenmerkt wordt door het (opnieuw) stijgen van de lichaamstemperatuur en een toename van ziek zijn.

Bij het beeld van een atypische pneumonie zijn de afwijkingen meer diffuus over de longen aanwezig. De presentatie van een atypische pneumonie is minder acuut en gaat vaak gepaard met myalgie, artralgie en hoofdpijn. Anamnestische gegevens en extra-pulmonale verschijnselen (zoals exantheem, mucositis of Stevens-Johnson-syndroom) kunnen aanwijzing geven voor een specifieke verwekker, zoals Mycoplasma pneumoniae. De neurologische complicaties van Mycoplasma pneumoniae, zoals encephalitis of het Guillain-Barre syndroom kunnen daarbij leiden tot respiratoire insufficiëntie. Een pneumonie bij een zuigeling van vijf tot veertien dagen oud met een pussende conjunctivitis past bij Chlamydophila trachomatis. Intensief contact met vogels kan een pneumonie met Chlamydophila psittaci veroorzaken. Contact met vee, zoals schapen en geiten, kan Q-koorts veroorzaken, waarbij met name bij het lammeren van besmette dieren een hoge Coxiella burnetii load vrij kan komen. Legionella pneumophila wordt veroorzaakt door aerosolen van vervuild kraan- en badwater. De ziekte is zeldzaam bij kinderen en wordt vooral gezien in adolescenten en patiënten die immuungecompromiteerd zijn of een onderliggende longziekte hebben.

Terug naar boven

Diagnostiek

Bij een ongecompliceerde onderste luchtweginfectie is niet standaard aanvullend onderzoek geïndiceerd en wordt de diagnose vooral klinisch gesteld.

Bloedonderzoek wordt bij een ongecompliceerde onderste luchtweginfectie niet aanbevolen. Bepalingen in bloed van CRP, leukocyten, bezinking (bse), procalcitonine (PCT) en IL-6, differentiëren onvoldoende goed tussen een virale en een bacteriële origine van een ongecompliceerde pneumonie.

Serologisch onderzoek voor Mycoplasma pneumoniae en/of Chlamydophila pneumoniae wordt niet aanbevolen in de acute fase van een ongecompliceerde pneumonie.

Microbiologische diagnostiek is niet aanbevolen bij kinderen met een mild beloop en poliklinische behandeling, tenzij het aantonen van de verwekker van belang is voor de op de afdeling te nemen isolatiemaatregelen. Microbiologische diagnostiek dient overwogen te worden bij kinderen met een ongecompliceerde onderste luchtweginfectie met persisterende klachten (>48 uur) onder ingestelde behandeling en is aangewezen bij kinderen die opgenomen worden op de pediatrische intensive care, aangezien het bij deze groep belangrijk is om de antimicrobiële therapie aan te passen aan de verwekker.

Microbiologische diagnostiek kan bestaan uit verschillende onderzoeken. Een bloedkweek is alleen aanbevolen bij een ernstige pneumonie waarvoor antibiotica i.v. wordt gestart. Voor het aantonen van een virale infectie is een PCR op nasofarynxspoelsel of -aspiraat de meest sensitieve en specifieke techniek. Diagnostiek naar atypische verwekkers van een pneumonie is aanbevolen indien er geen respons is op behandeling met beta-lactam antibiotica. Ook hier is een PCR op nasoparynxspoelsel of aspiraat het meest betrouwbaar voor het aantonen van een atypische verwekker. Pneumokokken antigeendetectie in urine is vaak positief als gevolg van dragerschap in de bovenste luchtwegen. Zowel de PCR op virale verwekkers (uitgezonderd RSV en Influenza) en op Mycoplasma pneumoniae als de pneumokokken antigeen test maken geen onderscheid tussen asymptomatisch dragerschap en infectie. Hierbij moet bij de interpretatie van positieve testresultaten rekening gehouden worden.

Een X-thorax draagt niet bij aan de klinische diagnose van een ongecompliceerde onderste luchtweginfectie. Op basis van een X-thorax kan geen onderscheid gemaakt worden tussen een bacteriële of virale verwekker. Indien wordt besloten om een X-thorax te maken is een AP-opname voldoende en is er geen routinematige indicatie voor een laterale X-thorax. Bij kinderen met een pneumonie kan een X-thorax worden gemaakt indien de symptomen persisteren dan wel verergeren onder de ingestelde behandeling en men verdenking heeft op een recidiverende of gecompliceerde pneumonie. Bij een bronchiolitis kunnen hyperinflatie, infiltratieve afwijkingen en atelectasen (met name van de rechterbovenkwab) gezien worden.

Terug naar boven

Therapie

Antibiotica zijn bij een bronchiolitis alleen geïndiceerd als er een sterke verdenking is op een bacteriële superinfectie. Aangezien kinderen jonger dan twee jaar die zich presenteren met milde symptomen van een onderste luchtweginfectie veelal geen bacteriële pneumonie hebben, zijn bij deze kinderen antibiotica niet geïndiceerd. Ook bij niet ziek-ogende kinderen boven de twee jaar met milde symptomen van een onderste luchtweginfectie is een expectatief beleid met goede follow-up aanbevolen. Ziek ogende kinderen met de verdenking op een pneumonie dienen antibiotica te krijgen, omdat een bacteriële en virale pneumonie niet betrouwbaar van elkaar kunnen worden onderscheiden. Tabel 3 geeft een overzicht van de antibioticakeuze voor verschillende indicaties bij een ongecompliceerde pneumonie. Voor de meest recente updates over antibioticakeuzes verwijzen we naar het landelijke SWAB antibioticaboekje voor kinderen. Het is daarbij van belang om rekening te houden met recent buitenlandbezoek in verband met de kans op resistente pathogenen. Het gaat o.a. om penicillineresistentie bij pneumokokken (bv. in Frankrijk, Polen, Roemenië en Turkije), waarvoor een hogere dosis amoxicilline gegeven kan worden omdat het meestal verminderde penicillinegevoeligheid betreft en niet een absolute resistentie. Verder gaat het om macrolidenresistentie bij Mycoplasma pneumoniae. Dit komt met name frequent voor in Aziatische landen, zoals Japan en China.

Tabel 3. Antibioticakeuze bij ongecompliceerde pneumonie

ANTIBIOTICA INDICATIE	MIDDEL
Eerste keus	Amoxicilline
Tweede keus	Azitromycine of Claritromycine
Bewezen/sterke verdenking op M. pneumoniae of C. pneumoniae	Azitromycine of Claritromycine
Ernstig ziek kind zonder goede respons op initiële therapie*	Cefuroxim + Claritromycine
Secundaire bacteriële infectie bij Influenza pneumonie	Amoxicilline-clavulaanzuur of cefuroxim

*Bij onvoldoende respons op amoxicilline

Intraveneuze antibiotica worden aanbevolen indien het kind orale vloeistoffen niet verdraagt of niet kan opnemen (amoxicilline eerste keus) of als het kind tekenen laat zien van sepsis of een gecompliceerde pneumonie heeft (zie paragraaf over gecompliceerde onderste luchtweginfecties). Bij een bekende verwekker kan de behandeling hierop worden aangepast. Kinderen die initieel zijn gestart met intraveneuze antibiotica vanwege innameproblemen, kunnen worden overgezet op orale antibiotica zodra zij weer eten en drinken.

Wanneer na 48 uur antibiotische behandeling geen klinische verbetering wordt gezien in bijvoorbeeld ademarbeid en/of zuurstofbehoefte is er sprake van therapiefalen en moet het kind opnieuw onderzocht worden. De meest voorkomende oorzaken voor het falen van antibiotische therapie zijn:

Virale verwekker (bv. influenzavirus, RSV)
Er is sprake van een andere aandoening (zie tabel 1: Differentiaal diagnose)
Complicatie (bv. pleura-empyeem, zie volgende paragraaf)
De bacterie is intrinsiek of verworven resistent voor het gekozen antibioticum
De verwekker is wel gevoelig, maar reageert langzamer (bv. een legionella- of chlamydiapneumonie)
Therapieontrouw
Te lage serumspiegel (onderdosering of veranderde farmacokinetiek)

Medicamenteuze behandelingen met corticosteroïden zijn niet effectief gebleken bij een bronchiolitis en worden daarom niet aanbevolen. Er zijn (nog) geen antivirale middelen tegen RSV beschikbaar. Bij een bronchiolitis kan een proefverneveling met salbutamol / ipratropiumbromide gegeven worden, maar dient weer gestopt te worden indien het niet leidt tot minder zuurstofbehoefte of een lagere ademfrequentie. Gerandomiseerde studies laten geen effect zien van het vernevelen met hypertoon zout. Bij voorheen gezonde kinderen die dreigen respiratoir insufficiënt te worden en bij wie de diagnose influenza zeer waarschijnlijk of zeker is, dient binnen 48 uur na aanvang van de klachten oseltamivir te worden voorgeschreven.

Ondersteunende behandeling met zuurstof via een neusbril/flowsnor is aanbevolen bij patiënten met een verhoogde ademarbeid en bij patiënten met een zuurstofsaturatie ≤ 92% (in kamerlucht). Bij onvoldoende effect van de neusbril/flowsnor kan gestart worden met High Flow Nasal Canula (HFNC) waarmee verwarmde en bevochtigde zuurstof onder hoge flow gegeven kan worden. Indien er onder behandeling met HFNC respiratoire insufficiëntie optreedt is intubatie noodzakelijk. Bij onvoldoende intake, (dreigende) dehydratie dient gestart te worden met vocht en voeding via de sonde. Neussondes kunnen de ademhaling bemoeilijken en dienen vermeden te worden bij ernstig zieke kinderen en in het bijzonder bij kinderen met een beperkte neuspassage. Indien dit niet mogelijk is, dient de kleinste sonde in het kleinste neusgat gebruikt te worden. Bij obstructie van de neus kan er zo nodig een neustoilet gedaan worden en Xylometazoline gegeven worden. Er is geen voordelig effect van fysiotherapie bij kinderen met een pneumonie aangetoond en dit wordt niet aanbevolen. Er is geen aantoonbaar effect voor caffeine in het voorkomen van apneus.

Opnamecriteria van een ongecompliceerde onderste luchtweginfectie zijn:

Zuigeling met agitatie / onrust of verminderde alertheid (cave hypoxie)
Tachypnoe in combinatie met andere risicofactoren
Bij persisterende saturatie (in kamerlucht): ≤ 92%: opname en zuurstof geven
(dreigende) Dehydratie / onvoldoende intake (< 50%)
Probleem met inname orale antibiotica
Sociale indicatie
Aanwezigheid van apneus of een hoog risico op apneus bij:
- Jonge kinderen (< 2 maanden)
- Ex-prematuriteit (geboren < 37 weken, postconceptionele leeftijd < 48 weken)
- Co-morbiditeit, met name van de tractus respiratorius
- Onderliggend neurologische problemen, met name hypotonie

Terug naar boven

Gecompliceerde onderste luchtweginfecties

Een onderste luchtweginfecties is gecompliceerd als er sprake is van ofwel:

Begin minimaal 48 uur na opname in het ziekenhuis of gezondheidszorginstelling (HAP)
Aspiratie
Pleura-empyeem
Longabces

Er is sprake van een pleura-empyeem als in het pleuravocht bacteriën en/of pus aanwezig zijn. Aangezien een longabces bij kinderen zeldzaam is zal het in dit hoofdstuk niet verder besproken worden. Luchtweginfecties bij geïntubeerde patiënten of immuungecompromiteerde patiënten vallen ook buiten het bestek van dit hoofdstuk. De meest voorkomende verwekkers van de verschillende vormen van gecompliceerde onderste luchtweginfecties staan beschreven in tabel 4.

Tabel 4. Verwekkers van gecompliceerde onderste luchtweginfecties

NOSOCOMIALE PNEUMONIE (HAP)	ASPIRATIEPNEUMONIE	PLEURA-EMPYEEM
Bacterieel	Bacterieel	Bacterieel
Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa	anaeroben (Peptostreptococcus, Fusobacterium, Bacteroides, Prevotella) Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus	Streptococcus pneumoniae Mycobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae anaeroben Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Mycoplasma pneumoniae
Viraal*

* Tijdens een epidemie worden bij onvoldoende isolatie de gebruikelijke virale verwekkers van ongecompliceerde onderste luchtweginfecties gezien

Terug naar boven

Klinische verschijnselen

Een nosocomiale pneumonie (hospital acquired pneumonia, HAP) ontstaat na minimaal 48 uur opname in het ziekenhuis. Het gaat vaak om jonge kinderen die in het winterseizoen risico lopen op het opdoen van virale infecties in het ziekenhuis. Er moet aan bacteriële verwekkers gedacht worden bij onvoldoende klaring van slijm, door bv. katheters of door verminderd ophoesten veroorzaakt door postoperatieve pijn en door sedatie. Een HAP heeft vaker een ernstiger beloop dan een community acquired pneumonia. Dit komt met name door gramnegatieve verwekkers die vaker voorkomen bij patiënten in ziekenhuizen, zoals bijvoorbeeld Klebsiella pneumoniae en Pseudomonas aeruginosa.

Een aspiratiepneumonie wordt vooral gezien bij kinderen met onderliggend lijden zoals ernstige (meervoudige) psychomotore retardatie en andere neurologische of syndromale ziekten. Anamnestisch is de daadwerkelijke aspiratie vaak moeilijk te achterhalen. Door de hoek van de hoofdbronchi is de rechter onderkwab vaker aangedaan dan links. Bij een aspiratiepneumonie kan een chemische pneumonitis ontstaan wanneer materiaal wordt geaspireerd dat toxisch is voor de longen (bijvoorbeeld maagzuur in het geval van braken); de aandoening is dan meer het gevolg van irritatie dan van infectie. Na submersie kan een pneumonie optreden als gevolg van aspiratie van bacteriën in het water of de eigen mondkeelflora. Antibioticatoediening wordt alleen geadviseerd bij klinisch tekenen van pneumonie. Er kan gestart worden met antibiotica conform aspiratiepneumonie gericht op eigen mondkeelflora.

Pleura-empyeem volgt in het beloop op een pneumonie, waarbij er sprake is van persisterende koorts en dyspnoe. Tijdens het lichamelijk onderzoek valt bij de aangedane long een gedempte percussie en bij auscultatie verminderd ademgeruis op.

Terug naar boven

Diagnostiek

Bloedonderzoek kan bij een HAP, aspiratiepneumonie of pleura-empyeem verhoogde ontstekingsparameters laten zien. Het doen van bloedonderzoek wordt bij een gecompliceerde onderste luchtweginfectie aanbevolen om infectieparameters te kunnen vervolgen en zo het effect van de behandeling te monitoren.

Microbiologisch onderzoek kan bij een HAP en bij een aspiratiepneumonie overwogen worden bij kinderen met persisterende klachten (>48 uur) onder ingestelde behandeling en wordt aanbevolen bij kinderen die opgenomen worden op een pediatrische intensive care. Sputum en bronchoscopische aspiraten zijn beide nuttig. Bij een submersie zijn vaak verschillende, pathogene en resistente bacteriën geaspireerd en wordt geadviseerd in een vroeg stadium bronchoalveolaire lavage te overwegen om de verwekker(s) te identificeren. Een X-thorax heeft in een vroeg stadium weinig toegevoegde waarde omdat de aanwezigheid van water in de longen verward kan worden met een infiltraat. Empyeem dient standaard ingezet te worden voor kweek en ook het afnemen van een bloedkweek wordt aanbevolen bij kinderen met empyeem. Bij kinderen boven de vijf jaar kan een pneumokokken antigeen test overwogen worden, maar dient rekening gehouden te worden met fout positieven uitslagen vanwege hoge percentages dragerschap bij kinderen.

Een X-thorax voegt bij kinderen met een HAP of een aspiratie pneumonie weinig toe aan het beleid. Een X-thorax kan worden gemaakt indien de symptomen persisteren dan wel verergeren onder de ingestelde behandeling of bij de verdenking op empyeem. Bij pleura-empyeem heeft een thoraxfoto wel toegevoegde waarde en toont het sinussluiering, een vloeistofspiegel of een gedeeltelijke of volledig gesluierde thoraxhelft. Bij verdenking op empyeem moet een echo van de thorax gemaakt worden om de dikte van de vochtschil en de aanwezigheid van tussenschotten te bepalen. Daarnaast moet men bedacht zijn op een onderliggende immuunstoornis wanneer op de X-thorax het beeld van een interstitiële pneumonie gezien wordt. Kenmerken van een interstitiële pneumonie kunnen zijn: lineair patroon als gevolg van verdikte interlobaire septa, reticulair patroon, nodulair patroon of retico-nodulair patroon.

Invasieve diagnostiek in de vorm van een bronchoscopie is aanbevolen bij de verdenking op aspiratie van een corpus alienum en bij twijfel over de verwekker. Een punctie van het empyeem wordt aanbevolen wanneer de vochtschil op de echo >1 cm is, zodat men onderscheid kan maken tussen transsudaat en exsudaat (zie tabel 5), om kweekmateriaal te verkrijgen en ter ontlasting. Indien er sprake is van een exsudaat dient gestart te worden met antibiotische behandeling.

Tabel 5. Onderscheid tussen transsudaat en exsudaat

BEPALING	TRANSSUDAAT	EXSUDAAT
Aspect	Niet-purulent	Variabel
Grampreparaat	Negatief	Variabel
Eiwitgehalte	<30 g/l	>30 g/l
Leukocyten	<1x10⁹/l	>1x10⁹/l
Lactaatdehydrogenase	<1000 U/l	>1000 U/l
pH	>7,2	<7,2
Glucose	>2 mmol/l	<2 mmol/l

Terug naar boven

Therapie

Antibiotica dient bij gecompliceerde onderste luchtweginfecties in eerste instantie intraveneus gegeven te worden. Bij een aspiratiepneumonie kan ook overwogen worden om met orale antibiotica te starten, indien dit onvoldoende effect heeft kan over gegaan worden op intraveneuze behandeling. Tabel 6 geeft een overzicht van de eerste keus antibiotica voor de verschillende indicaties. Voor de meest recente updates over antibioticakeuzes verwijzen we naar het landelijke SWAB antibioticaboekje voor kinderen.

Deze aanbevelingen zijn op basis van de antibacteriële werking tegen de meest voorkomende verwekkers, bij andere verwekkers kunnen hier uiteraard andere antibiotica aan toegevoegd worden. Gestart wordt met intraveneuze behandeling, indien de patiënt voldoende is opgeknapt om de antibiotica goed in te nemen kan over gegaan worden op orale antibiotica.

Tabel 6. Empirische antibiotica keuze bij gecompliceerde onderste luchtweginfectie

ANTIBIOTICA INDICATIE	MIDDEL
HAP	Cefuroxim + gentamicine
Aspiratiepneumonie (in het ziekenhuis opgelopen)	Amoxicilline-clavulaanzuur + gentamicine
Aspiratiepneumonie (thuis opgelopen)	Amoxicilline-clavulaanzuur
Pleura-empyeem	Cefuroxim + clindamycine

Medicamenteuze behandelingen anders dan antibiotica worden niet aanbevolen bij een gecompliceerde onderste luchtweginfectie, behalve het starten van oseltamivir bij influenza binnen 48 uur van het begin van symptomen.

Ondersteunende behandeling met zuurstof is aanbevolen bij patiënten bij wie de zuurstofsaturatie ≤ 92% (in kamerlucht) is. Een zeldzame complicatie is de necrotiserende pneumonie waarbij beademing niet meer volstaat en er een indicatie is voor ECMO. Een necrotiserende pneumonie wordt meestal veroorzaakt door een toxine producerende Staphylococcus aureus. Bij onvoldoende intake en (dreigende) dehydratie dient gestart te worden met vocht en voeding via een maagsonde.

Invasieve behandeling in de vorm van drainage kan overwogen worden indien er bij een pleura-empyeem een exsudaat van >1 cm aanwezig is op de echografie van de thorax. Na plaatsing van een thoraxdrain dient een controle X-thorax gemaakt te worden omdat er een bloeding of pneumothorax kan ontstaan. Ongeveer de helft van de patiënten met een pleura-empyeem geneest zonder drainage, daarom is het aanbevolen om laagdrempelig met de kinderlongarts te overleggen. Bij georganiseerd of fibrinopurulent exsudaat en/of onvoldoende herstel na 48-72 uur dient thoracoscopische drainage overwogen te worden (VATS; video assisted thoracoscopic surgery). Bij een pleura-empyeem dient men ook bedacht te zijn op het ontstaan van bronchopleurale fistels.

Terug naar boven

Kinkhoest

Kinkhoest is een luchtweginfectie meestal veroorzaakt door Bordetella pertussis en soms door Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica of Bordetella holmesii. De bacteriële toxineproductie leidt tot schade aan het epitheel. Het onderliggende mechanisme dat tot het karakteristieke hoesten leidt is niet bekend. Met name bij ongevaccineerde zuigelingen kan de infectie zeer ernstig verlopen. Door de introductie van het vaccin in het Rijksvaccinatieprogramma is het aantal nieuwe gevallen sterk afgenomen. Zowel doormaken van kinkhoest als vaccinatie geven geen levenslange bescherming. Wanneer de maternale kinkhoestvaccinatie ook in Nederland geïntroduceerd wordt, zal de incidentie van fatale kinkhoest op de neonatale leeftijd verder afnemen. Kinkhoest komt echter nog steeds in epidemieën voor en het aantal patiënten is de afgelopen jaren toegenomen. Dit is o.a. toe te schrijven aan antigene variatie die het kinkhoestvaccin minder effectief heeft gemaakt. Kinkhoest is een meldingsplichtige ziekte.

Terug naar boven

Klinische verschijnselen

Na een incubatietijd van zeven tot tien dagen begint de catarrale fase die één tot twee weken duurt. De catarrale fase doet denken aan een bovenste luchtweginfectie met rhinorroe en milde hoestklachten waarbij hoge koorts ongebruikelijk is. Hierop volgt de paroxismale met de voor kinkhoest zo kenmerkende verstikkende hoestbuien en gierende inspiratie. Bij pubers en volwassen zijn deze klassieke kenmerken meestal niet aanwezig. Bij kinderen onder de drie maanden zijn de hoestbuien ernstiger en kunnen die leiden tot apneus en plotse dood. Na de paroxysmale fase volgt de reconvalescentiefase met persisterend hoesten. Deze laatste twee fases duren samen gemiddeld genomen 100 dagen, vandaar dat kinkhoest ook wel bekend is als de ‘100-dagen hoest’.

Terug naar boven

Diagnostiek

Bloedonderzoek bij patiënten met kinkhoest veroorzaakt door B.pertussis laat vaak een lymfocytose zien, met name bij zuigelingen en ongevaccineerden. Het aantal lymfocyten is direct gecorreleerd met de ziekte-ernst en het is daarom aanbevolen om dit bij elk kind met kinkhoest te bepalen. Een infectie met Bordetella parapertussis veroorzaakt geen lymfocytose, omdat deze bacterie geen pertussistoxine produceert.

Voor de keuze voor serologisch dan wel microbiologisch onderzoek is de leeftijd en ziekteduur van belang. Bij kinderen ouder dan 1 jaar die langer dan drie weken hoesten heeft serologie de voorkeur. Bij kinderen onder het jaar (ongeachte ziekteduur) of bij kinderen ouder dan één jaar met een ziekteduur minder dan 3 weken heeft microbiologisch onderzoek de voorkeur.

Bij serologisch onderzoek wordt de gemeten antistofrespons beïnvloed door leeftijd, vaccinatiestatus, reeds eerder doorgemaakte infectie en tijdsverloop sinds de eerste ziektedag. Vaak volstaat eenpuntsserologie. Als echter de eerste antistoftiter onder het niveau is dat specifiek is voor een actuele of zeer recente infectie dan dient minimaal twee weken later een tweede serumsample onderzocht te worden. De antistofrespons kan namelijk achterlopen. Ook bij personen die korter dan één jaar geleden gevaccineerd zijn met a-cellulair kinkhoestvaccin is tweepuntsserologie noodzakelijk om door middel van titerstijging een recente infectie aan te tonen.

Microbiologische diagnostiek naar kinkhoest wordt gedaan in de vorm van PCR op nasofaryngeaal materiaal. PCR op nasofaryngeaal materiaal heeft een hogere sensitiviteit dan kweek, maar het materiaal dient bij voorkeur zo vroeg mogelijk in de ziekte te worden afgenomen met een dacron wattenstok. Indien de PCR negatief is wordt aanbevolen om alsnog serologie in te zetten. Een nasofaryngeale kweek (ook met een dacron wattenstok) heeft geen meerwaarde voor individuele patiënten, maar is wel van belang voor de surveillance van circulerende stammen. Een kweek heeft een hoge specificiteit, maar een lage sensitiviteit.

Beeldvormend en invasief onderzoek wordt niet standaard geadviseerd bij patiënten met kinkhoest.

Terug naar boven

Therapie

Antibiotische behandeling met macroliden is geïndiceerd voor het elimineren van de bacterie en om secundaire ziektegevallen voorkomen. Bij kinderen met een leeftijd onder de 4 weken wordt claritromycine gedurende 5 dagen aanbevolen, voor kinderen boven de 4 weken is azitromycine gedurende 3 dagen de aanbevolen therapie. Kinkhoest is zeer besmettelijk en daarom kan bij exposure aan kinkhoest chemoprofylaxe overwegen worden. Uitgebreid advies over antibiotische profylaxe en preventiemaatregelen zijn te vinden in de LCI richtlijn “Kinkhoest”.

Medicamenteuze behandeling met inhalatiecorticosteroïden, salbutamol, antitussiva of antihistaminica voor de symptomatische behandeling van hoesten bij kinkhoest kan niet worden onderbouwd en wordt daarom niet standaard geadviseerd.

Ondersteunende behandeling met zuurstof is aanbevolen bij patiënten bij wie de zuurstofsaturatie ≤ 92% (in kamerlucht) is. Bij onvoldoende intake, (dreigende) dehydratie dient gestart te worden met vocht en voeding via de sonde.

Opname in het ziekenhuis wordt aanbevolen bij kinderen jonger dan 3 maanden met kinkhoestverschijnselen in verband met het risico op (ernstige) complicaties. Bij kinderen boven de 3 maanden wordt opname geadviseerd bij gerapporteerde apneus, hypoxie of andere aanwijzingen voor complicaties (zoals een sterk verhoogd leukocytenaantal).

Terug naar boven

Complicaties

Niet of gedeeltelijk gevaccineerde zuigelingen jonger dan één jaar en kinderen met ernstige hart- of longafwijkingen hebben een verhoogd risico op complicaties. Vooral cerebrale schade door hypoxie tijdens hoestbuien of door apneus is een gevreesde complicatie. Daarnaast kunnen er ten gevolge van de verhoogde druk door het hoesten, subconjunctivaal, in de alveoli of intracerebraal bloedingen ontstaan. De meest voorkomende complicatie van kinkhoest is een secundaire pneumonie. Deze secundaire longontsteking wordt vaak veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae of Haemophilus influenzae. De hoestbuien nemen af, de patiënt krijgt koorts en de lymfocytose gaat over in een polymorfonucleaire leukocytose. Sterfte ten gevolge van kinkhoest is in Westerse landen zeldzaam, maar komt ook in Nederland nog voor. In Nederland wordt sterfte voornamelijk veroorzaakt door maligne pertussis bij jonge zuigelingen. Ondanks ondersteuning middels ECMO overlijden deze zuigelingen aan de gevolgen van onbehandelbare pulmonale hypertensie veroorzaakt door de extreme leukocytose. Kleine studies geven aanwijzingen dat het risico op overlijden daalt wanneer in het geval van ernstige leukocytose een wisseltransfusie gestart wordt, bij voorkeur voordat er orgaanfalen is opgetreden.

Terug naar boven

Literatuur

NVK richtlijn Onderste luchtweginfecties: “Diagnostiek en behandeling van on-gecompliceerde pneumonie bij kinderen in de tweede en derde lijn.”
NVK richtlijn Bronchiolitis
NVK richtlijn Koorts in de tweede lijn bij kinderen van 0 - 16 jaar
RIVM/LCI richtlijn Pertussis (kinkhoest)
NHG standaard “Acuut Hoesten”
Harris M, Clark J et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011.
Balfour-Lynn IM, Abrahamson E et al. British Thoracic Society guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005.
Szpilman D, Bierens JJ et al. Drowning. The New England Journal of Medicine 2012.