Bij met een maculopapulaire huiduitslag of petechiën gepaard gaande sepsis moet in de eerste plaats aan meningokokkeninfectie worden gedacht. De reisanamnese is daarbij echter ook van belang. Als het kind net terug is van een bezoek aan een mediterraan land als Spanje, moet ook infectie met Rickettsia conorii (fièvre boutonneuse) worden overwogen, een ziekte die in Nederland erg zeldzaam is, maar rond de Middellandse Zee veel voorkomt. Niet alleen het specifieke klinische beeld is dus van belang bij bepaling van de te verwachten verwekkers, maar ook de anamnese. Recent is er een langzame toename van andere  meningokokken serogroepen Y en W135. Klassiek werd deze groep vaker gezien bij mensen die gereisd hadden naar endemische gebieden als sub Sahara Afrika of Mekka.

 

Tabel 2. Predisponerende factoren van sepsis en meest voorkomende verwekkers

PREDISPONERENDE FACTOR	MEEST VOORKOMENDE MICRO-ORGANISMEN
Intravasculaire katheter	Coagulasenegatieve stafylokokken  Candida spp.
Neutropenie, immunosuppressie	Streptococcus viridans  Staphylococcus aureus  Pseudomonas aeruginosa
Multipele antibiotica	Resistente darmbacteriën, ook anaeroben  Candida spp.
Intra-abdominale pathologie	Darmbacteriën, ook anaeroben
(Functionele) asplenie	Gekapselde bacteriën  Streptococcus pneumoniae  Neisseria meningitidis  Klebsiella spp

 

Terug naar boven

 

 

Pathofysiologie

 

Sepsis is de klinische uiting van de gastheerreactie op de aanwezigheid van pathogenen of hun producten in de bloedbaan. De pathofysiologie is complex; uitgebreide bespreking van de exacte immunologische en moleculaire mechanismen valt buiten het kader van dit werkboek. Bacteriële producten,zoals lipopolysacharide (LPS) afkomstig van gramnegatieve bacteriën en peptidoglycaan afkomstig van grampositieve bacteriën, activeren het immuunsysteem via patroon herkennende receptoren als de toll-like receptoren. Door afgifte van ontstekingsmediatoren als tumornecrosefactor α (TNF-α) , interleukine (IL)-1 en IL-6 wordt het signaal versterkt en mobiliseert het een cellulaire en humorale afweerreactie. Normaliter resulteert dit in een lokale ontsteking met eradicatie van het pathogeen. Specifieke virulentiefactoren kunnen bacteriën echter resistent maken tegen opsonisatie en fagocytose, zoals kan gelden voor meningokokken, en de biofilmvorming op intravasculaire katheters kan vooral CNS onbereikbaar maken voor fagocyten en antibiotica. Wanneer bacteriële eradicatie niet slaagt, volgt een systemische ontstekingsreactie. Massale afgifte van ontstekingsmediatoren als TNF-α, IL-1 en IL-6 en directe effecten van bacteriële toxinen veroorzaken endotheeldisfunctie met verhoogde microvasculaire permeabiliteit, activering van de stollingscascade en afname van de contractiliteit van cardiomyocyten. Het uiteindelijke resultaat van deze gebeurtenissen op cellulair niveau is een ernstige ziekte die gepaard gaat met orgaandisfunctie. Er ontstaan respiratoir falen door acuut longoedeem, nierfalen door hypovolemie, coagulopathie, myocardfalen en metabole ontsporing met acidose, hypo- of hyperglykemie en elektrolytstoornissen, terwijl hypotensie, hypoxie en acidose neurologische disfunctie veroorzaken.

 

Terug naar boven

 

 

Klinische presentatie

 

De eerste symptomen van sepsis kunnen worden verward met die van een onschuldige virale infectie. Daarom moet een gedetailleerde anamnese worden afgenomen en moet expliciet naar symptomen worden gevraagd die op sepsis kunnen duiden en naar recente gevallen van infectieziekten in de omgeving (tabel 3). Extra alertheid is nodig bij kinderen die binnen korte tijd voor de tweede keer op de spoedeisende hulp worden gepresenteerd. Bij twijfel over de aard van de ziekte bij het eerste contact is revisie nodig na 4 à 6 uur. Extra voorzichtigheid is geboden bij patiënten met (secundaire) immunodeficiëntie, bijvoorbeeld door gebruik van immunosuppressieve medicatie waaronder ook de biologicals zoals anti IL-1 en anti-TNF-alfa, omdat die de symptomen kunnen maskeren en vatbaarheid vergroten.

 

Tabel 3. Symptomen van sepsis

SYMPTOOM	OPMERKING
Koorts, ondertemperatuur	Acuut ontstaan is karakteristiek  Ook koorts ontwikkeling  bij al enkele dagen ziek zijn
Koude rilling	Niet onderdrukbaar beven dat minutenlang aanhoudt
Pijn in ledematen	Vroeg symptoom
Koude acra	Vroeg symptoom; veranderde perifere circulatie
Abnormale huidskleur	Vroeg symptoom; veranderde perifere circulatie
Braken, buikpijn, diarree	Komen frequent voor  Moeilijk te onderscheiden van (virale) gastro-enteritis
Zwakte	Kan snel optreden
Huiduitslag	Rode vlekjes, blauwe plekken, petechiën  Ook bij virale infecties

 

Systematisch lichamelijk onderzoek, inclusief de beoordeling van vitale functies, onderzoek naar het mogelijke focus van de koorts en inspectie van slijmvliezen en de volledig ontblote huid op exanthemen, petechiën en purpura, is essentieel (tabel 4, tabel 5). Voor beoordeling van het bewustzijn (tabel 4) kan men de APVU-score gebruiken: de A staat voor active, de V voor responds to voice, de P voor responds to pain en de U voor unresponsive. P komt overeen met een glasgow-comascore van 8. Het lichaamsgewicht moet worden gemeten en zo nodig geschat; voor dit laatste vermenigvuldigt men de leeftijd van het kind met 2,5 en telt daar 8 kg bij op. Bij elke patiënt met verdenking van sepsis kan de klinische conditie snel verslechteren en let men dus op tekenen van cardiovasculair falen (tabel 6).

 

Tabel 4. Lichamelijk onderzoek bij verdenking van sepsis

Temperatuur Hartfrequentie Ademfrequentie Bloeddruk Capillaire vullingstijd (normaal <2 sec) Zuurstofsaturatie (normaal >95%) Bewustzijnsniveau Pupilgrootte, pupilreactie Huiduitslag Gericht onderzoek naar potentieel focus zoals arthritis, abces, meningeale prikkeling

 

Tabel 5. Referentiewaarden van vitale functies

LEEFTIJD  (JAAR)	ADEMFREQUENTIE  (PER MINUUT)	HARTFREQUENTIE  (PER MINUUT)	SYSTOLISCHE  BLOEDDRUK (mmHg)
<1	30-40	110-160	70-90
1-2	25-35	100-150	80-95
2-5	25-30	95-140	80-100
5-12	20-25	80-120	90-110
>12	15-20	60-100	100-120

Bovenstaande referentiewaarden zijn gebaseerd op de APLS. NB; in de NICE sepsis richtlijn worden strengere normaalwaarden gehanteerd.

 

Een vroeg teken van shock is verminderde urineproductie; een blaaskatheter is nodig voor adequate monitoring ervan. Als de shock persisteert, nemen tachypneu en tachycardie verder toe en ontstaat metabole acidose. Verminderd bewustzijn en hypotensie zijn late tekenen van shock.

 

Tabel 6. Tekenen van shock

Tachycardie Tachypneu Koude acra Verlengde capillaire vullingstijd (>2 sec) Hypoxie (zuurstofsaturatie <95%) Verlaagde urineproductie (< 1 ml/kg/uur) Agitatie, verwardheid, verlaagd bewustzijn Metabole acidose Hypotensie (laat teken)

 

Terug naar boven

 

 

Diagnostiek

 

Bij verdenking van sepsis is altijd aanvullend onderzoek noodzakelijk (tabel 7). Bij purpura kan de kweek van een stansbiopt uit een huidlaesie worden overwogen. Bij meningokokken sepsis kunnen daaruit vaak zelfs na aanvang van de antibiotische therapie nog meningokokken worden geïsoleerd. Ook kan bij negatieve kweken van steriele materialen een 16S-PCR overwogen worden waarmee genetisch materiaal van bacteriën aangetoond kan worden, zonder dat groei van het micro-organisme noodzakelijk is.

 

Tabel 7. Aanvullende diagnostiek

BLOED

Hemoglobinegehalte, trombocytengetal, leukocytengetal en differentiatie  CRP of procalcitonine  Stolling (geactiveerde partiële tromboplasminetijd, prothrombinetijd; eventueel D-dimeren en fibrinogeen)  Natrium, kalium, calcium, magnesium  Creatinine; eventueel alanine-amino-transferase en bilirubine  Bloedgasanalyse  Glucose; eventueel lactaat  Bloedkweek (bij verdenking op toxische shocksyndroom ook kweken van keel, vagina en huidwondjes)

URINE

Leukocyten, nitriet, kweek

LIQUOR

Cytologie, totaal eiwit, glucose  Grampreparaat, kweek

OVERIGE MATERIALEN (op indicatie bij klinische verschijnselen)

Synoviaal vocht voor cellen, Grampreparaat en kweek  Abces punctaat voor Grampreparaat en kweek  Vesikels PCR VZV en HSV 1 en 2

 

Terug naar boven

 

 

Therapie

 

Empirische therapie. De behandeling van sepsis vereist snelle intraveneuze toediening van een antibioticum dat effectief is tegen de meest waarschijnlijke verwekkers. Deze zogenaamde empirische therapie wordt bepaald door leeftijd en predisponerende factoren en berust op gegevens uit eerdere studies (tabel 8). Naast effectiviteit spelen bij de keuze voor een antibioticum ook factoren als het risico van resistentieontwikkeling een rol. De combinatie cefalosporinen van de derde generatie en amoxicilline is bijvoorbeeld eerste keus als empirische therapie bij neonatale meningitis en is ook effectief bij neonatale sepsis. Daarom wordt deze combinatie op veel neonatologische mediumcareafdelingen ook als empirische therapie gebruikt bij sepsis. Op neonatale intensive care en highcareafdelingen, waar het antibioticagebruik erg hoog is, leidt het empirische gebruik van cefotaxim en andere derde-generatie cefalosporinen echter tot resistentievorming van de bacteriële flora op de afdeling. Deze antibioticaresistentie beperkt weer het therapeutische arsenaal voor de behandeling van ernstige infecties als meningitis en sepsis.

Empirische therapie geeft niet altijd dekking tegen alle mogelijke verwekkers. De gebruikelijke empirische therapie bij neonatale sepsis geeft bijvoorbeeld geen dekking tegen Listeria monocytogenes. Aan de mogelijkheid van infectie met deze bacterie moet worden gedacht bij combinaties van griepachtig ziektebeeld bij de moeder, meconiumhoudend vruchtwater, exantheem of hepatosplenomegalie en grampositieve staven in het grampreparaat. Dan verdient een antibioticacombinatie met amoxicilline de voorkeur.

 

Tabel 8. Voorbeelden van factoren die de empirische therapie bij sepsis bepalen*

GASTHEERFACTOREN	THERAPIE
Intensive care en high care
Pasgeborene <3 dagen opgenomen	Penicilline G + aminoglycoside
Pasgeborene >3 dagen opgenomen	Amoxicilline/clav + aminoglycoside
Medium care
<1 maand oud	Cefotaxim + aminoglycoside
>1 maand oud	Ceftriaxon
Centrale lijn	Ceftriaxon
Urinewegpathologie	Ceftriaxon
Intra-abdominale pathologie	Amoxicilline/clav + aminoglycoside
Toxischeshocksyndroom	Flucloxacilline + clindamycine
Neutropenie	Ceftazidim + aminoglycoside
Neutropenie en centrale lijn	Ceftazidim + vancomycine

* Voor specifiek aanbevolen empirische therapie zie SWAB antibiotica boekje kinderen.

 

Terug naar boven

 

Behandeling in het eerste uur

Naast snelle intraveneuze antibioticatoediening is een aantal andere interventies noodzakelijk. Dit heeft veel aandacht gekregen door de internationale surviving sepsis campagne en is ook een belangrijk onderdeel van de recente NICE richtlijn. Sepsis kan zonder adequate behandeling snel overgaan in septische shock. Deze moet direct worden herkend en effectief worden behandeld met parenterale vochttoediening, vasoactieve (inotrope) medicatie en zuurstof (tabel 9). Bij septische shock kan in de eerste 1 à 2 uur de toediening van meer dan 60 tot 100 ml/kg vocht nodig zijn. Om de urineproductie te kunnen controleren, krijgt het kind een blaaskatheter. Septische shock gaat gepaard met myocarddepressie; na de tweede toediening van vocht moet men daarom inotrope behandeling starten, ook als het kind nog geen centraalveneuze lijn heeft.

Afwijkende waarden van serumglucose, elektrolyten en zuur-base-evenwicht moeten worden gecorrigeerd (tabel 10). Patiënten die niet direct reageren op de ingestelde therapie, moeten worden opgenomen op een kinder intensivecare-afdeling. Dit vergroot de kans op overleving.

 

Tabel 9. Initiële therapie bij septische shock en toxische-shock syndroom

ABC-MAATREGELEN

Ademweg vrijhouden Zuurstof toedienen; optimaliseer weefseloxygenatie Intraveneuze of intraossale toegang met 2 grote canules

START THERAPIE

Antibioticum direct i.v. toedienen NaCl 0,9% 20 ml/kg direct i.v. Bij persisteren van shock, na 5-10 min opnieuw NaCl 0,9% 20 ml/kg i.v. Blaascatheter om urineproductie te controleren

INOTROPIE

Start bij persisteren van shock na 5-10 min Dopamine of dobutamine, 5-10 μg/kg/min (eventueel dubbele dosis) (5 ml/uur van oplossing met 3 mg/kg lichaamsgewicht in 50 ml glucose 5%) Perifeer toedienen als centrale lijn nog niet is gegeven

VERDER BELEID

Contact kinder intensive care voor overplaatsing Contact anesthesist voor intubatie Bij persisteren van shock, na 5-10 min opnieuw NaCl 0,9% 20 ml/kg i.v. Overweeg intubatie en beademing Corrigeer glucose, zuur-base-evenwicht en elektrolyten Intraveneuze immuunglobuline van 1 g/kg op dag 1 en 0,5 g/kg op dag 2 en 3 (totaal 3 dagen)

 

Tabel 10. Correctie van serumglucose, elektrolytspiegels en zuur-base-evenwicht*

PARAMETER	BEHANDELCRITERIUM	BEHANDELING
Glucose	<3 mmol/l	Glucose 10%, 5 ml/kg direct i.v.
Zuurgraad (pH)	<7,15	NaHCO3 8,4% (1 mmol/ml), 1 ml/kg i.v.;  combineren met beademing
Kalium	<3,0 mmol/l	KCl 7,4% (1 mmol/ml), 0,25 ml/kg i.v.  onder bewaking van het ECG
Calcium	<2 mmol/l	Calciumgluconaat 10%, 0,3 ml/kg
Magnesium	<0,75 mmol/l	MgSO3 50%, 0,1 ml/kg in 30 min i.v.

* Gebaseerd op gegevens uit Pediatric Life Support - Nederlandse editie.

 

Terug naar boven

 

Profylaxe

Het advies is om bij meningokokkensepsis gedurende de eerste 24 uur van opname druppelisolatie toe te passen (mond-neusmasker). Voor bepaalde risicogroepen, zoals huisgenoten, wordt geadviseerd om bij voorkeur binnen 24 uur en in elk geval binnen een week na presentatie chemoprofylaxe te geven. Door eradicatie van de meningokokken bij potentiële dragers, kunnen secundaire gevallen worden voorkomen (tabel 11A). Van de aangifteplichtige infecties komt meningokokkensepsis het meest frequent voor.

 

Tabel 11A. Chemoprofylaxe bij meningokokkeninfectie*

RISICOGROEPEN

Huisgenoten Zeer nauwe contacten in de 7 dagen voor het ziek worden (in dezelfde ruimte geslapen of >4 uur intensief contact binnenshuis) Werkers in de gezondheidszorg na toepassing van mond-op-mondbeademing School en kinderdagverblijven: klas- en groepsgenoten, leerkrachten en Leidsters (alleen als nog minstens één groepslid binnen 31 dagen na de eerste ziektedag van de indexpatiënt ziek is geworden) Patiënt, tenzij behandeld met ceftriaxon of ciprofloxacine

ANTIBIOTICA: zie website LCI

* Gebaseerd op protocol meningokokkose van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI).

 

Terug naar boven

 

Nieuwe ontwikkelingen

Nieuwe therapieën, bijvoorbeeld gericht op de ontstekingscascade, de stollingscascade of andere therapeutische aangrijpingspunten, kunnen mogelijk in de toekomst de prognose van sepsis verbeteren. Tot nu toe staat de effectiviteit hiervan echter niet vast. Dergelijke nieuwe therapieën zijn kostbaar en over potentiële bijwerkingen is nog onvoldoende bekend. Daarom is het raadzaam om dergelijke therapieën alleen in studieverband toe te passen.

 

Terug naar boven

 

 

Toxische shock syndroom

 

Het toxische shock syndroom (TSS) is een specifieke vorm van sepsis die wordt veroorzaakt door exotoxinen geproduceerd door Staphylococcus aureus (tabel 13) en bètahemolytische streptokokken van groep A (Streptococcus pyogenes) (tabel 14).

 

Verwekkers

TSS wordt voornamelijk veroorzaakt door S. aureus-stammen die TSS-toxine 1 (TSST-1) produceren en verder door enterotoxine B- en C-producerende stammen. Met streptokokken-TSS zijn S. pyogenes-stammen geassocieerd die de M-proteïnen 1, 3, 12, en 28 bezitten en exotoxine A produceren.

 

Terug naar boven

 

Pathofysiologie

Bij TSS is de aanwezigheid van bacteriële toxinen, zogenaamde superantigenen, verantwoordelijk voor het ontstaan van systemische ontsteking. Normale antigenen worden na opname in een antigeen-presenterende cel verwerkt en gepresenteerd in de groeve van de humane leukocytenantigenen (HLA) van het major histocompatibility complex (MHC) type II en binden zich vervolgens aan de antigeen-specifieke groeve van een specifieke Tcel-receptor (TCR). Superantigenen worden niet door antigeen-presenterende cellen opgenomen en verwerkt, maar binden direct simultaan aan HLA-II en de variabele regio van de bètaketen (Vβ) van de TCR. Elk superantigeen heeft een kenmerkende affiniteit voor een of meer Vβ-families en stimuleert zo tot wel 20% van alle perifere T-lymfocyten.

Bij individuen die eerder aan het toxine zijn blootgesteld, bij voorbeeld bij nasaal dragerschap van S. aureus, kunnen neutraliserende antistoffen zijn ontstaan die het ontstaan van TSS voorkomen. Van de volwassenen heeft 90% antistoffen tegen TSST-1. TSS komt dan ook vaker voor bij jonge personen, die nog geen contact hebben gehad met superantigeen-producerende stammen en geen neutraliserende antistoffen hebben.

 

Terug naar boven

 

Klinische presentatie

TSS presenteert zich met koorts, erythrodermie en hypotensie (tabel 13 en 14). Vaak is de patiënt plotseling ziek geworden met hoge koorts, braken, diarree, faryngitis, conjunctivitis en myalgie. Orthostatische duizeligheid, flauwvallen en tekenen van shock kunnen wijzen op hypotensie.

Er moet volledig, systematisch lichamelijk onderzoek plaatsvinden, inclusief beoordeling van de vitale functies, focusonderzoek en volledige huidinspectie (tabel 5, 6 en 7). De aanwezigheid van hypotensie als onderdeel van het klinische beeld is suggestief voor de diagnose TSS. De huidafwijkingen kunnen doen denken aan zonnebrand: een scarlatiniform exantheem met klein-folliculaire efflorescenties op een egaal lichtroze huid, meest prominent op de romp. De handpalmen en voetzolen kunnen oedemateus worden. Verder kan een frambozentong optreden. In de herstelfase ziet men pas de karakteristieke vervellingen van de huid aan vingers, handpalmen en voetzolen.

TSS kan volgen op milde huidinfecties, keelinfecties, myositis en empyeem. Stafylokokken-TSS is in de helft van de gevallen geassocieerd met menstruatie en tampongebruik (“tamponziekte”); vaak is de porte d’entrée niet duidelijk. Bij streptokokken-TSS vindt men vaak necrotiserende fasciitis of myositis van de extremiteiten of een ander duidelijk infectiefocus; relatief vaak gaat waterpokken eraan vooraf.

De belangrijkste differentiaal-diagnostische mogelijkheden zijn andere infecties door S. pyogenes (roodvonk) en S. aureus (staphylococcal scalded skin syndrome) en de ziekte van Kawasaki.

 

Terug naar boven

 

Diagnostiek

Aanvullend bloedonderzoek wordt uitgevoerd zoals bij sepsis en septische shock (tabel 8). Naast bloedkweken neemt men ook kweken van keel, vagina en huidwondjes.

 

Tabel 12. Stafylokokken-toxischeshocksyndroom: diagnostische criteria

PRIMAIRE CRITERIA (alle 3 vereist)

Acute koorts >38,5 °C  Hypotensie of shock  Erytrodermie gevolgd door schilfering in de herstelfase (na 7-21 dagen)

SECUNDAIRE CRITERIA (minimaal drie vereist)

Ontstoken slijmvliezen (conjunctivitis, faryngitis) Maag darmstoornissen (braken, diarree) Spieraandoeningen (myalgie, verhoogd creatinekinase) Neurologische afwijkingen (niet-focaal; coma, verwardheid) Leverfunctiestoornissen (bilirubine, alanineaminotransferase) Nierfunctiestoornissen (creatinine, leukocyturie) Trombopenie

EXCLUSIECRITERIA

Positieve bloedkweek voor ander micro-organisme dan S. aureus Andere oorzaak van de symptomen

 

Tabel 13. Streptokokken-toxischeshocksyndroom: diagnostische criteria

PRIMAIRE CRITERIA (beide vereist)

Isolatie van groep A-streptokokken uit normaliter steriel weefsel of lichaamsvocht (bloed, pleuravocht, biopt, chirurgische wond)* Hypotensie of shock

SECUNDAIRE CRITERIA (minimaal twee vereist)

Nierfunctiestoornissen (creatinine, leukocyturie) Stollingsstoornissen (trombocytopenie, diffuse intravasale stolling) Leverfunctiestoornissen (bilirubine, alanineaminotransferase) Acuut respiratoir distress-syndroom Erytheem en vervellingen als bij roodvonk Wekedelennecrose (necrotiserende fasciitis, myositis, gangreen)

* Isolatie uit niet-steriel focus maakt de diagnose waarschijnlijk.

 

Terug naar boven

 

Therapie

Zo snel mogelijk moet intraveneuze toediening van antibiotica plaatsvinden (tabel 9). De meeste S. aureus-stammen zijn gevoelig voor bètalactamase-resistente penicillinen, zoals flucloxacilline, en voor cefalosporinen, inclusief de derde generatie daarvan. Wanneer S. pyogenes het causale micro-organisme is kan penicilline G worden gegeven. Aan de behandeling wordt clindamycine toegevoegd, dat de bacteriële toxineproductie inhibeert. De resultaten van retrospectieve klinische studies suggereren dat toevoeging van clindamycine de prognose inderdaad verbeterd.

Toxinereductie is cruciaal bij de behandeling. Bij vermoeden van TSS moet verdere productie of absorptie van toxinen voorkomen worden. Dit betekent afhankelijk van de situatie directe verwijdering van tampons en spoeling van de vagina, wond-debridement en abces drainage. In ernstige gevallen kan met hetzelfde doel toediening van intraveneuze immunoglobulinen in een dosis van 1 g/kg op dag 1 en 0,5 g/kg op dag 2 en 3 (totaal 3 dagen) worden overwogen.

TSS leidt snel tot shock; daarom is direct agressieve therapie nodig met parenterale volumesuppletie, inotropische medicatie en zuurstoftoediening (tabel 10).

 

Terug naar boven

 

Profylaxe

Net als bij meningokokken ziekte wordt in selectieve gevallen profylaxe ter preventie van secundaire gevallen aanbevolen (tabel 11B).

 

Terug naar boven

 

---

Uitgebreide informatie: definitie van sepsis

 

De internationale pediatrische consensus definitie stamt uit 2005. Deze definitie is gebaseerd of de systemisch inflammatoir responssyndroom  (SIRS) criteria: Bij sepsis bestaat een SIRS in aanwezigheid of als resultaat van vermoedelijke of bewezen infectie. Aanwijzingen voor infectie kunnen bestaan uit bevindingen bij lichamelijk, beeldvormend of aanvullend onderzoek, zoals het aantonen van leukocyten in pleuravocht, orgaanperforatie, afwijkingen op de thoraxfoto passend bij pneumonie, petechiën en purpura. Infectie kan als bewezen worden beschouwd als positieve kweek, (gram)kleuring of PCR een pathogeen micro-organisme oplevert dat de klinische verschijnselen kan verklaren.

SIRS gaat gepaard met koorts of hypothermie, tachycardie, tachypneu en leukocytose of leukopenie (tabel 14).

 

Tabel 14. 2005 definities van sepsis en septische shock

INFECTIE

Besmetting met ziektekiemen, gevolgd door vermeerdering ervan in combinatie met een afweerreactie

SIRS

Ten minste twee van de volgende vier kenmerken, waarbij tenminste een van de twee eerstgenoemde aanwezig moet zijn: Temperatuur >38,5 °C of <36 °C Leukocytose, leukopenie of >10% staafkernige granulocyten Tachycardie Tachypneu

SEPSIS

SIRS bij of als resultaat van vermoedelijke of bewezen infectie

ERNSTIGE SEPSIS

Sepsis in combinatie met: Cardiovasculair falen of Acuut respiratoir distress-syndroom of Twee of meer andere orgaandisfuncties (respiratoir, renaal, neurologisch, hepatisch of coagulopathie)

SEPTISCHE SHOCK

Ernstige sepsis met cardiovasculair falen

 

Recent is voor volwassen patiënten de internationale sepsis consensus definitie herzien: Sepsis is levensbedreigend orgaanfalen veroorzaakt door een ontregelde reactie op infectie. Orgaanfalen wordt hierbij klinisch gedefinieerd obv de SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment score). Septische shock wordt gedefinieerd als een subset van sepsis met zeer ernstig circulatoir falen met cellulaire en metabole ontregeling en een sterk verhoogd overlijdens risico. Het model dat sepsis via ernstige sepsis over kan gaan in septische shock is verlaten en de term ernstig sepsis is als overbodig vervallen. De SIRS criteria zijn niet meer in de definitie opgenomen, omdat specificiteit en sensitiviteit inadequaat bleken. Beoogd werd de nadruk op inflammatie in de definitie te verminderen. Bij ieder patiënt met infectie moet de mogelijkheid van sepsis overwogen worden en worden mogelijke tekenen van sepsis beoordeeld obv de quick SOFA (klinisch: tachypneu, bewustzijns verandering, verlaagde systolische bloeddruk).

Enigszins in parallel met de internationale consensus definitie herziening voor volwassen patiënten is in Groot Brittannië een nieuwe NICE richtlijn gepubliceerd voor de herkenning van patiënten met sepsis.

De nadruk in deze richtlijn ligt ook op het overwegen van sepsis in elke patiënt met tekenen van infectie en veranderingen in gedrag, circulatie of respiratie. De mate van ontregeling en eventuele aanwezigheid van risicofactoren als immunosuppressiva gebruik of onderliggende ziekte sturen de verdere evaluatie en het beleid. Onafhankelijk van hoe de definitie voor kinderen in Nederland precies zal worden aangepast aan deze internationale tendensen verandert er niets wezenlijks voor de clinicus: bij kinderen met tekenen van infectie (koorts/ondertemperatuur, leukocytose of leukopenie of linksverschuiving) en tachycardie tachypneu of veranderd bewustzijn dient altijd het mogelijk bestaan van sepsis te worden geëvalueerd en moet de patiënt als potentieel ernstig bedreigd worden beschouwd.

 

Terug naar boven

 

---

Literatuur

 

1. Anoniem. Shock. In: Turner NM, van Vught AJ (red). Advanced paediatric life support – de Nederlandse editie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2004.
2. Cohen J. The immunopathogenesis of sepsis. Nature 2002.
3. Goldstein B, Giroir V, Randolph A, et al. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005.
4. McCormick JK, Yarwood JM, Schlievert PM. Toxic shock syndrome and bacterial superantigens: an update. Ann Rev Microb 2001.
5. Russell JA. Management of sepsis. New Engl J Med 2006.
6. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. SWAB-ID, het nationale elektronische antibioticaboekje voor ziekenhuizen.
7. Thompson MJ, Ninis N, Perera R, et al. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet 2006.
8. Manual of Childhood Infections, The Blue Book, Fourth edition 2016, Oxford University Press, ISBN 978-0-219-872922-8, RCPCH and ESPID, hoofdstukken 31 en 36
9. Freitag A, Constanti M, O’Flynn N, Faust S.N. Suspected sepsis: summary of NICE guidance. BMJ 2016. 
10. Kissoon NK, Carcillo JA, Espinosa V, et al. World Federation of Pediatric Intensive Care and Critical Care Societies: Global Sepsis Initiative. Pediatr Crit Care Med 2011
11. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Med 2013.
12. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016.