woensdag 24 april 2024 | Inloggen

Vaccinaties

S.P.Stoof en H.C. Rümke

Inleiding

Immuniteit en vaccinatie

Actieve versus passieve immunisatie

Soorten vaccins

Productie van vaccins

Vaccinatieschema's

Rijksvaccinatieprogramma

Antistoffen als maat voor bescherming

Groepsimmuniteit en epidemiologische effecten

Overige vaccinaties en profylaxe

Vaccinatie bij immuungecompromitteerde kinderen

Postvaccinatieverschijnselen en bijwerkingen

Contra-indicaties

Inleiding

Vaccinatie, ook wel inenting genoemd, is een methode om specifieke immuniteit tegen een infectieziekte te genereren, zonder dat een individu daarvoor de infectieziekte hoeft door te maken. In Nederland worden de meeste vaccinaties kosteloos gegeven in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Daarnaast krijgen ouderen (>60 jaar) en kinderen en volwassenen met een medische indicatie jaarlijks de influenzavaccinatie aangeboden. Tenslotte bestaat de mogelijkheid om op eigen initiatief - en vaak op eigen kosten - een of meerdere vaccinaties te halen. Voorbeelden daarvan zijn vaccinatie tegen rotavirus of tegen het varicella zoster virus, reizigersvaccinaties en vaccinaties voor personen bij wie door het beroep de kans op een bepaalde infectieziekte verhoogd is. In 1976 is de wettelijk verplichte vaccinatie tegen pokken afgeschaft; sindsdien bestaat in Nederland geen wettelijk voorgeschreven inenting meer. Het huidige beleid ten aanzien van vaccineren is gebaseerd op vrijwilligheid.

Sinds de introductie van vaccinaties is de prevalentie van verschillende besmettelijke infectieziekten in Nederland aanzienlijk gedaald. Ziekten als difterie, tetanus en polio komen in Nederland vrijwel niet meer voor. Hoewel ook de incidentie van kinkhoest, mazelen en bof dankzij vaccinatie flink is teruggedrongen, vinden er met enige regelmaat nog wel toenames van de incidentie deze infectieziekten plaats. Elke epidemie leidt tot inspanningen om het vaccinatieprogramma verder te optimaliseren.

In dit hoofdstuk worden de volgende aspecten van vaccinaties kort behandeld: de immunologie van vaccinatie, de samenstelling van verschillende vaccins, het Rijksvaccinatieprogramma en postvaccinatieverschijnselen, bijwerkingen en contra-indicaties.

terug naar boven

Immuniteit en vaccinatie

Reeds voor de geboorte is het lichaam in staat tot een immuunrespons. Meestal begint de opbouw van het immuun repertoire echter na de geboorte, waarbij het kind in de loop van de tijd in contact komt met steeds nieuwe antigenen. Het humane immuunsysteem bestaat uit een aangeboren en een adaptieve component. Het aangeboren immuunsysteem speelt een belangrijke rol in de eerstelijns verdediging tegen micro-organismen. Infectie met een bepaald micro-organisme levert daarnaast vaak ook activatie van het adaptieve immuunsysteem op, waardoor specifieke immuniteit wordt ontwikkeld. Dankzij deze specifieke immuniteit is een individu na een primaire infecte voor een bepaalde tijd beschermd tegen een secundaire infectie met, of ziekte door, hetzelfde micro-organisme. Met vaccinatie wordt ook getracht om specifieke immuniteit te bereiken, maar dan zonder dat het individu noemenswaardige last heeft van deze ‘primaire’ infectie.

Voor een optimale immuunrespons is het samenspel van T-cellen, B-cellen en/of antistoffen met de niet-specifieke immuuncellen en -systemen, zoals macrofagen, monocyten, dendritische cellen, granulocyten en het complementsysteem, uiterst belangrijk. Na vaccinatie wordt het vaccin-antigeen veelal opgenomen door rondwarende dendritische cellen. Deze cellen verwerken het antigeen en migreren naar de drainerende lymfeklier om het aldaar aan de T- en B-cellen te presenteren. Voor het begrip over de werking van verschillende vaccins is het belangrijk om twee adaptieve immuunresponsen die door vaccinatie kunnen worden geactiveerd te onderscheiden:

T-cel afhankelijke B-cel respons; hierbij zorgt het vaccin voor stimulatie van zowel B- als T-cellen. De door het vaccin geactiveerde B-cellen gaan delen en ontwikkelen zich tot plasmacellen die vervolgens IgM-antistoffen produceren. De door het vaccin geactiveerde T-cellen, in de vorm van T-helper-cellen, zorgen ervoor dat een deel van de geactiveerde B-cellen richting zogenaamde kiemcentra (‘germinal centers’) in de lymfeklier migreren. Hier vindt onder invloed van de T-cellen uitgebreide proliferatie en differentiatie van de B-cellen plaats met als gevolg een isotype switch van de geproduceerde antistoffen (van IgM naar IgG of IgA) en toename van de affiniteit van deze antistoffen (affiniteitmaturatie). De belangrijkste resultaten van deze kiemcentrareacties zijn de productie van antistoffen met een hoge affiniteit voor het antigeen en de productie van B-geheugencellen. Deze B-geheugencellen zorgen bij een secundaire infectie voor een snelle productie van hoge concentraties antistoffen met een hoge affiniteit.
T-cel onafhankelijke B-cel respons. De vaccinatie leidt alleen tot stimulatie van B-cellen en niet van T-cellen. Het resultaat is dat er geen kiemcentrareacties plaatsvinden in de lymfeklieren met als gevolg dat er geen geheugen-B-cellen worden aangemaakt. De gestimuleerde B-cellen ontwikkelen zich wel tot plasmacellen die antistoffen produceren, echter deze hebben een relatief lage affiniteit.

Van veel hedendaags gebruikte vaccins is het opbouwen van immuniteit gebaseerd op de T-cel afhankelijke B-celrespons. Een belangrijke uitzondering vormen de polysacharide vaccins die alleen een T-cel onafhankelijke B-cel respons induceren. Als de vaccinatie plaatsvindt met een levend verzwakt virus, is er vaak ook sprake van een T-cel respons waarbij antigeen-specifieke CD8+ cytotoxische T-cellen worden aangemaakt die geïnfecteerde cellen kunnen elimineren. T-cel gemedieerde immuniteit is in de praktijk moeilijk te meten. Als maat voor bescherming na vaccinatie wordt dan ook meestal de antistofconcentratie gebruikt.

terug naar boven

Actieve versus passieve immunisatie

Er zijn twee vormen van immunisatie te onderscheiden, namelijk actieve immunisatie en passieve immunisatie. Vaccinatie is een vorm van actieve immunisatie waarbij door middel van het toedienen van een antigeen - veelal in combinatie met een immuunsysteem stimulerend adjuvans - het immuunsysteem wordt aangezet tot een reactie om specifieke immuniteit te ontwikkelen. Bij passieve immunisatie wordt het lichaam niet aangezet tot een immuunreactie. Een natuurlijke vorm van passieve immuniteit is het passeren van de placenta van maternale antistoffen, of immunoglobulinen, isotype G (IgG) die zorgen voor bescherming van het kind in de eerste paar maanden na de geboorte. Daarnaast kan passieve immunisatie kunstmatig worden bereikt door het toedienen van immunoglobulinen of serum. Het voordeel van passieve immunisatie is dat het beschermende effect vrijwel direct intreedt. Het nadeel is de korte beschermingsduur. Passieve immunisatie wordt daarom veelal gecombineerd met actieve immunisatie. De immunoglobulinen die bij passieve immunisatie worden gebruikt zijn te verdelen in normale immunoglobulinen, afkomstig van volwassen donoren, en specifieke immunoglobulinen, afkomstig van reconvalescenten of gevaccineerden. De immunoglobulinepreparaten die voor intramusculaire toediening zijn bedoeld, mogen nooit intraveneus worden gegeven, omdat dat tot levensbedreigende aggregaat vorming kan leiden; wel zijn enkele specifieke immunoglobulinen voor intraveneus gebruik geschikt gemaakt.

Behalve als profylaxe tegen hepatitis A en B, tetanus, difterie, rubella, varicella en rabiës bij gezonde personen worden immunoglobulinen ook profylactisch ingezet bij kinderen met een immuundeficiëntie. Voorbeelden hiervan zijn normaal immunoglobuline tegen mazelen en antivaricella-zoster immunoglobuline tegen waterpokken. Uiteraard worden immunoglobulinen ook toegepast bij de behandeling van immuundeficiënties en sommige auto-immuunziekten. In toenemende mate komen monoklonale antilichamen beschikbaar met immunomodulerend of anti-inflammatoir effect voor de behandeling van uiteenlopende ontstekingsbeelden. De rol daarvan bij de infectiepreventie is (nog) klein; een uitzondering vormt palivizumab, gebruikt voor de preventie van RSV-infectie.

terug naar boven

Soorten vaccins

Een vaccin is een biologisch of biotechnologisch product, bedoeld voor actieve immunisatie. De antigene componenten zijn opgelost of gesuspendeerd in een (gebufferde) fysiologische zoutoplossing of in een ander medium. Ook kunnen adjuvans, conserveermiddel en een stabilisator zijn toegevoegd. De immunologisch actieve stof kan bestaan uit levend verzwakte aan de ziekteverwekker verwante micro-organismen, uit gedode micro-organismen, uit geïnactiveerde exotoxinen (“toxoïden”) of uit bacterie- of virusbestanddelen. De verschillende soorten vaccins staan vermeld in Tabel 1. Het onderscheid tussen dode en levende vaccins is belangrijk, omdat de in levende vaccins gebruikte verzwakte stammen van micro-organismen bij patiënten met immuundeficiënties levensbedreigende infecties kunnen veroorzaken. Een voorbeeld hiervan is BCG-itis. Bovendien vereisen dode en levende vaccins wezenlijk andere toedieningsschema’s (zie gedeelte over vaccinatieschema’s).

Levend verzwakte vaccins

Een levend verzwakt vaccin bestaat uit levend verzwakte micro-organismen of uit levend verzwakte aan de ziekteverwekker verwante micro-organismen. Met een levend vaccin kan na eenmalige vaccinatie in principe goede immuniteit worden bereikt, mits de kiemen in het vaccin zich na toediening vermenigvuldigen. Om het immuunsysteem te activeren is namelijk een minimum aantal vaccinorganismen noodzakelijk. Levend verzwakte vaccins behoren tot de meest immunogene vaccins, omdat deze vaccins min of meer een natuurlijke infectie simuleren. Herhaling van een vaccinatie met een levend verzwakt vaccin, zoals de tweede vaccinatie tegen bof, mazelen en rodehond in het RVP, dient dan ook vooral als tweede kans ingeval de vereiste vermenigvuldiging en de daaropvolgende immuunreactie om een of andere reden achterwege is gebleven. Dit kan het geval zijn als het vaccin voor of tijdens de vaccinatie onjuist is behandeld. Men spreekt dan van primair vaccinfalen. Bij secundair vaccinfalen is het vaccin wel ‘aangeslagen’, maar is de immuniteit weggeëbd. Een voorbeeld van secundair vaccinfalen zijn de recente epidemietjes van bof onder studenten.

Dode vaccins

Binnen de dode vaccins kan onderscheid gemaakt worden tussen vaccins met complete - maar geïnactiveerde (dode) - micro-organismen, vaccins met bestanddelen van een micro-organisme of vaccins met geïnactiveerde exotoxinen (‘toxoïden’). Bij een dood vaccin treedt na vaccinatie geen vermeerdering op van het antigeen. Voor een optimaal effect moet de hoeveelheid antigeen in dood vaccin dan ook groter zijn dan in een levend vaccin. Daarnaast bestaat voor veel dode vaccins het optimale vaccinatieschema uit tenminste twee primaire vaccinaties gevolgd door een revaccinatie enkele maanden later (zie gedeelte over vaccinatieschema’s).

Polysacharidevaccins zijn vaccins die gezuiverd polysacharide van het kapsel van een bacterie bevatten. Voorbeelden hiervan zijn polysacharidevaccins tegen Haemophilus influenzae type b, pneumokokken en meningokokken. Een belangrijk nadeel van deze vaccins is dat ze geen T-cel afhankelijke B-cel reactie veroorzaken. Deze vaccins induceren daarom geen immunologisch geheugen. Een andere belangrijk nadeel is dat deze vaccins niet immunogeen zijn bij kinderen jonger dan 2 jaar.

De nadelen van polysacharidevaccins hebben geleid tot de ontwikkeling van zogenaamde polysacharide-conjugaatvaccins. In deze vaccins is het polysacharide van het kapsel van de bacterie gekoppeld aan een dragereiwit. De meest gebruikte dragereiwitten hiervoor zijn tetanus toxoïd, difterie toxoïd en CRM197, een difterie toxine dat door mutatie atoxisch is geworden. De combinatie van polysacharide met het dragereiwit zorgt ervoor dat er wel T-cellen gestimuleerd worden en daardoor wel een T-cel afhankelijke B-celreactie op gang komt. De immunogeniciteit van polysacharideconjugaatvaccins is daardoor hoger, ze induceren wel immunologisch geheugen en zijn tevens immunogeen bij kinderen onder de leeftijd van 2 jaar.

terug naar boven

Productie van vaccins

Naast de op klassieke wijze bereide eerstegeneratievaccins worden steeds meer vaccins tegenwoordig met moderne biotechnologische technieken gemaakt. Bij tweedegeneratievaccins worden immunogene antigenen geïsoleerd uit het micro-organisme. Van derdegeneratievaccins spreekt men bij vaccins die volledig langs biotechnologische weg zijn bereid door middel van recombinanttechnieken, peptidesynthese of geavanceerde bewerkingstechnieken. Met dergelijke methoden kunnen in het algemeen zuiverder en mogelijk ook effectievere vaccins worden geproduceerd.

Bacteriële vaccins worden gemaakt door bepaalde stammen van het betreffende micro-organisme op grote schaal te kweken, waarna men micro-organismen of specifieke antigenen zuivert en eventueel inactiveert. De tetanus- en difterievaccins worden bereid door de geproduceerde toxinen in grote culturen te isoleren uit het kweekmedium en vervolgens te ontgiften. Hierdoor ontstaat het zogenaamde toxoïd. Inactivering en ontgifting vinden plaats langs chemische (formaline, glutaaraldehyde) of fysische weg (verhitting).

Virussen kunnen zich uitsluitend vermeerderen in gastheercellen. Voor de productie van virusvaccins worden daarom diverse celtypen gebruikt. Voor de levend verzwakte vaccins worden verzwakte virusstammen gebruikt, verkregen door herhaalde passage van uit patiënten verkregen isolaten, die hun virulentie zo verliezen. Voor dood polio-, hepatitis A- en rabiësvaccin wordt wild virulent virus gekweekt en vervolgens geïnactiveerd.

Na bereiding van een grote hoeveelheid geconcentreerd basismateriaal voor een vaccin, het bulkpreparaat, worden de componenten zo nodig gemengd en op de vereiste eindconcentratie gebracht. Eventueel worden adjuvantia, conserveermiddelen en stabilisatoren toegevoegd. Na farmaceutische afwerking wordt iedere batch vaccins uitvoerig in het laboratorium gecontroleerd; pas daarna wordt het vaccin voor gebruik vrijgegeven.

terug naar boven

Vaccinatieschema’s

Het primaire doel van vaccinatie is om individuele immuniteit tegen een infectieziekte op te bouwen die bij voorkeur zo lang mogelijk aanhoudt. Dit doel is niet met elk vaccin door eenmalige toediening te realiseren. De intensiteit van de immuunrespons en de duur van de bescherming zijn afhankelijk van verschillende factoren, zoals het type vaccin antigeen, de dosis van het antigeen, de leeftijd van de ontvanger, het adjuvans en de plaats en methode van toediening van het vaccin.

Voor dode vaccins geldt dat één primaire vaccinatie meestal niet genoeg is om hoge antistofconcentraties en langdurige bescherming te induceren. Het optimale vaccinatieschema met dode vaccins bestaat dan ook meestal uit tenminste twee primaire vaccinaties gevolgd door een booster. De primaire vaccinaties dienen om zoveel mogelijk cellen van het immuunsysteem te activeren, het opwekken van de zogenaamde ‘primaire immuniteit’. Het tot ontwikkeling komen van de hierboven genoemde kiemcentrareacties duurt enkele weken. De piek in antistofconcentraties wordt meestal 4-6 weken na primaire vaccinatie bereikt. Om een suboptimale reactie op de opeenvolgende primaire immuunreacties te voorkomen, wordt over het algemeen een interval tussen de primaire vaccinaties van tenminste 2-3 weken aangehouden. Het proces van affiniteitmaturatie duurt maanden. Voor een optimale respons op een secundaire of revaccinatie met hetzelfde antigeen – het booster effect - wordt daarom een minimum interval van 4-6 maanden tussen de primaire reeks en de booster vaccinatie aangehouden.

Een voorbeeld is de tetanusimmunisatie, waarvoor het geïnactiveerde tetanustoxine – het tetanus toxoïd – wordt gebruikt als vaccin antigeen. In het vaccinatieschema voor volwassenen worden drie vaccinaties gegeven, de tweede 1 maand na de eerste en de derde weer 6 maanden later. In de periode tussen de tweede en de derde vaccinatie vormt zich het immunologisch geheugen voor het tetanusantigeen en vindt affiniteitmaturatie plaats. De derde vaccinatie, 6 maanden later, zet aan tot grotere antistofvorming en zorgt binnen enkele dagen voor een hoge concentratie antistoffen met relatief hoge affiniteit. De concentratie antistoffen blijft gedurende een langere tijd verhoogd; de derde vaccinatie is dus noodzakelijk om langdurige bescherming te bereiken. Bij hernieuwde confrontatie met het antigeen, ook jaren later nog, kan het immuunsysteem dankzij het immunologisch geheugen reageren met een boosterreactie. Het voltooien van de vaccinatieserie is dan ook van groot belang.

Voor de vaccins die meerdere keren moeten worden gegeven, hanteert men vaste schema’s voor aantal doses, tijdsinterval en leeftijd. Voor een bepaald vaccin wordt het vaccinatieschema vastgesteld op basis van uitgebreid veldonderzoek. De producent van een vaccin vermeldt in de bijsluiter het volgens zijn gegevens meest effectieve schema. Vaste vaccinatieschema’s bieden het voordeel dat het effect van vaccinatie voorspelbaar is. Als van het geadviseerde schema wordt afgeweken, gaat dat meestal ten koste van de kwaliteit van de bescherming. Dit geldt vooral als de dosis per vaccinatie wordt verlaagd of als de tijdsintervallen tussen de opeenvolgende vaccinaties worden verkort. Soms kan worden besloten om eerder met een vaccinatieserie te starten, zodat de beoogde bescherming eerder wordt bereikt. Het vaccinatieschema bij een kind dat om een bepaalde reden (primaire) vaccinaties heeft gemist is afhankelijk van de leeftijd van het kind ten tijde van de eerste vaccinatie (zie hiervoor de richtlijn Rijksvaccinatieprogramma van het RIVM).

terug naar boven

Rijksvaccinatieprogramma

In het kader van het Rijksvaccinatieprogramma krijgen zuigelingen en schoolkinderen vaccinaties aangeboden tegen verschillende infectieziekten. Het huidige schema van het RVP is weergegeven in Tabel 2.

DKTP-Hib-HepB

Al meer dan vijf decennia worden zuigelingen ingeënt tegen difterie, kinkhoest, tetanus en polio; sinds 1962 gebeurt dit met behulp van een combinatievaccin DKTP. Sinds 1993 worden zuigelingen ook ingeënt tegen Haemophilus influenzae type b (Hib). Hiervoor wordt het polysacharide-conjugaatvaccin gebruikt met tetanus toxoïd als dragereiwit. Sinds 2003 is het Hib vaccin onderdeel van het combinatievaccin dat wordt gebruikt binnen het RVP. Sinds 2005 bevat het DKTP-Hib-vaccin een acellulaire kinkhoestcomponent; het klassieke whole cell-kinkhoestvaccin wordt niet meer gebruikt.

Sinds 1988 worden kinderen geboren van moeders met een chronische hepatitis B-infectie passief en actief geïmmuniseerd tegen hepatitis B. Sinds 2006 krijgen deze kinderen de passieve en de eerste actieve immunisatie kort na de geboorte, gevolgd door een vaccinatie op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden met het hexavalente DKTP-Hib-HepB vaccin. Dit hexavalente vaccin wordt sinds 2006 eveneens aangeboden aan andere zuigelingen met een verhoogd risico op hepatitis B, zoals kinderen waarvan tenminste één ouder afkomstig is uit een hoog endemisch gebied en kinderen met het syndroom van Down. Sinds augustus 2011 is het DKTP-Hib-HepB vaccin een vast onderdeel van het RVP en krijgen alle kinderen dit vaccin aangeboden op de leeftijd van 2, 3 en 4 maanden, gevolgd door een booster op 11 maanden.

Pneumokokken

In juni 2006 is de vaccinatie tegen pneumokokken aan het RVP toegevoegd. In eerste instantie betrof dit een vaccinatie op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden met een polysacharide-conjugaat vaccin tegen de 7 serotypen die bij jonge kinderen de meeste invasieve infecties veroorzaakten, het zogenaamde 7-valente vaccin (afgekort PCV7). In 2011 is dit vaccin vervangen door een 10-valent pneumokokken-conjugaat vaccin, PCV-10. PCV10 heeft als dragereiwitten difterie toxoïd, tetanus toxoïd en proteine D, een eiwit afkomstig uit Haemophilus influenzae wat mogelijk extra immuniteit opwekt tegen ongekapselde Haemophilus. In 2013 is het aantal pneumokokkenvaccinaties met PCV10 in de primaire reeks teruggebracht van drie naar twee. Het huidige schema voor pneumokokken bestaat uit vaccinaties op de leeftijd van 2 maanden, 4 maanden en 11 maanden, een zogenaamd ‘2+1 schema’. De pneumokokkenvaccinatie wordt simultaan toegediend met het DKTP-Hib-HepB vaccin, maar wel op verschillende plaatsen. Sinds de invoering van de pneumokokkenvaccinatie is er een sterke daling in de incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties veroorzaakt door de vaccintypes, zowel bij de gevaccineerde populatie als bij de ongevaccineerden (groepsimmuniteit). De incidentie van invasieve pneumokokkeninfecties door niet-vaccintypen is daarentegen licht gestegen.

Meningokokken

Sinds 2002 krijgen alle kinderen op de leeftijd van 14 maanden de vaccinatie tegen meningokokken serogroep C aangeboden. Hiervoor wordt een polysacharide-conjugaatvaccin gebruikt met tetanus toxoïd als dragereiwit. Deze vaccinatie is in 2002 ingevoerd als reactie op de verheffing van het aantal gevallen van invasieve ziekte door meningokokken C. Naast het toevoegen van de vaccinatie aan het RVP, werd in 2002 ook eenmalig een massale vaccinatiecampagne uitgevoerd waarbij het vaccin werd aangeboden aan alle kinderen tussen 1 en 19 jaar. Sinds 2002 is het aantal gevallen van invasieve ziekte door meningokokken C gedaald tot slechts enkele gevallen per jaar die vooral plaatsvinden binnen de ongevaccineerde populatie.

Vanwege een toename in het aantal gevallen van invasieve ziekte door meningokokken W zal in 2018 het MenC-conjugaatvaccin op de leeftijd van 14 maanden vervangen worden door het MenACWY-conjugaat vaccin. Daarnaast zal in 2018 een extra meningokokkenvaccinatie met het MenACWY-conjugaat vaccin op tienerleeftijd worden toegevoegd aan het RVP. Het percentage meningokokkendragerschap is het hoogst onder tieners en jongvolwassenen. De verwachting is dat vaccinatie van tieners de circulatie van meningokokken in alle leeftijdsgroepen zal verminderen.

Bof, mazelen, rubella

Op de leeftijd van 14 maanden en 9 jaar krijgen alle kinderen de vaccinatie tegen bof, mazelen en rubella (BMR) aangeboden. Het BMR-vaccin is een levend verzwakt vaccin. De BMR-vaccinatie word pas op 14 maanden aangeboden omdat de werkzaamheid van het vaccin bij kinderen jonger dan 12 maanden minder is. Daarnaast is het risico op deze ziektes klein dankzij de hoge vaccinatiegraad binnen het RVP (voorheen ca. 95%, echter de laatste jaren langzaam dalende). Desondanks was er tussen 2009 en 2012 sprake van een landelijke epidemie van bof, waarbij vooral (gedeeltelijk) gevaccineerde studenten de ziekte doormaakten. Uit onderzoek binnen deze patiëntenpopulatie bleek dat patiënten die eerder tweemaal de BMR-vaccinatie hadden ontvangen, minder virus uitscheidden in de urine (een marker voor systemische infectie) en minder vaak complicaties ontwikkelden (zoals orchitis bij mannelijke patiënten) dan ongevaccineerden. Deze resultaten suggereren dat de vaccinatie mogelijk niet voldoende beschermt tegen infectie, maar wel tegen een ernstig beloop van de ziekte.

Humaan papillomavirus

Sinds 2010 krijgen meisjes geboren op of na 1 januari 1997 de HPV vaccinatie aangeboden in het jaar dat zij 13 jaar worden. Initieel werd gestart met een 2+1 schema (2 vaccinaties met een tussenliggende periode van 1 maand, gevolgd door een booster na 6 maanden). Al snel werd duidelijk dat een vergelijkbare mate van bescherming kon worden verkregen met 2 vaccinaties door middel van een 1+1 schema met een tussenliggende periode van 6 maanden. In 2014 is het schema daarom teruggebracht naar 2 doses met een tussenliggende periode van 6 maanden. Het HPV vaccin dat wordt gebruikt binnen het RVP is een recombinant vaccin dat bestaat uit gezuiverde virusachtige deeltjes - zogenaamde 'viruslike particles' (VLPs) – die een bepaald eiwit van HPV-type 16 en 18 bevatten. HPV-16 en -18 zijn samen het meest geassocieerd met het ontstaan van cervixcarcinoom ( ~75% van de gevallen). Het vaccin lijkt daarnaast ook kruisbescherming te geven tegen HPV type 31 en 45.

Uitvoering RVP

Het RVP kan met enige variatie worden uitgevoerd, waarbij voor de dode vaccins twee basisprincipes gelden. De eerste regel is dat elke prik telt, dat wil zeggen dat een onderbroken vaccinatieschema niet telkens opnieuw hoeft te worden gestart. Uitstel leidt uiteraard tot latere bescherming; anderzijds is het waarschijnlijk zo dat een vaccinatieserie die over een lange periode is uitgespreid, duurzamer immuniteit geeft dan een serie met korte intervallen. Het streven is dat ieder kind op de leeftijd van 6 maanden de primaire reeks heeft ontvangen. De tweede regel is dat er minimaal een interval van 4 maanden moet bestaan tussen de eerste twee of drie primaire vaccinaties en de revaccinatie. Hetzelfde interval geldt tussen de laatste vaccinatie van de primaire serie en een booster vaccinatie.

terug naar boven

Antistoffen als maat voor bescherming

Zoals eerder vermeld is het primaire doel van vaccinatie om individuele immunologische bescherming op te bouwen tegen een bepaalde infectieziekte. Bescherming tegen de meeste infectieziekten waartegen gevaccineerd wordt berust op de aanwezigheid van antistoffen. De antistofconcentratie na vaccinatie wordt dan ook meestal gebruikt als maat voor bescherming tegen de ziekte. Daarentegen betekent de aanwezigheid van antistoffen tegen een micro-organisme na vaccinatie helaas niet altijd dat iemand adequaat beschermd is tegen infectie.

terug naar boven

Groepsimmuniteit en epidemiologische effecten

Naast individuele immuniteit, kan grootschalige vaccinatie ook leiden tot groepsimmuniteit. Men spreekt van groepsimmuniteit als het percentage individuen dat immuun is voor een infectieziekte dusdanig hoog is dat er geen overdracht meer plaats kan vinden en individuen die niet immuun zijn hierdoor indirect worden beschermd. Het percentage immune individuen dat hiervoor nodig is, is voor elke infectieziekte verschillend. Een hoge gemiddelde landelijke vaccinatiegraad draagt bij aan het behoud van groepsimmuniteit. In Nederland is de vaccinatiegraad binnen het RVP hoog (~95%). Dit sluit echter niet uit dat vanwege bepaalde geloofs- of andere overtuigingen in bepaalde gebieden of groepen de vaccinatiegraad laag is. Wanneer de niet-immune subpopulatie een bepaalde omvang heeft en binnen die subpopulatie bovendien intensief sociaal verkeer bestaat, wordt de groepsimmuniteit binnen die subpopulatie bedreigd en kunnen er kleine epidemieën plaatsvinden. Dit fenomeen wordt geïllustreerd door de epidemieën van polio, mazelen en rubella die met enige regelmaat optreden in de Bible Belt, het gedeelte in Nederland waar individuen om religieuze redenen niet worden gevaccineerd. Wanneer een bepaalde infectieziekte niet meer voorkomt en men toch een indruk wil hebben van de groepsimmuniteit, kan door middel van serologisch onderzoek de immuunstatus van een populatie worden vastgesteld.

terug naar boven

Overige vaccinaties en profylaxe

Rotavirus

Rotavirus veroorzaakt gastro-enteritis. Hoewel de infectie op alle leeftijden kan optreden, is het risico op een ernstig verloop vooral verhoogd bij zeer jonge kinderen (< 2 jaar) en ouderen. Er zijn 2 vaccins geregistreerd in Nederland. Beide zijn orale, levend verzwakte vaccins. De vaccins zijn geregistreerd voor gebruik bij zuigelingen vanaf de leeftijd van 6 weken. De vaccinatie bestaat (afhankelijk van het vaccin) uit twee of drie vaccinaties met een interval van tenminste 4 weken, waarbij de eerste vaccinatie voor de leeftijd van 3 maanden moet plaatsvinden. Indien deze na de leeftijd van 3 maanden plaatsvindt, lijkt er een verhoogd risico te zijn op invaginatie. Uit recent onderzoek is gebleken dat vaccinatie tegen rotavirus bij kinderen met risicofactoren die een verhoogde kans geven op een ernstig verlopende rotavirusinfectie in Nederland kosteneffectief is en mogelijk zelfs kostenbesparend. Het gaat dan om de volgende risicofactoren:

Prematuur geboren zuigelingen (geboren bij zwangerschapsduur van <36 weken)
Dysmatuur geboren zuigelingen (<2500 gram bij geboorte)
Zuigelingen met een ernstige aangeboren afwijking (cardiovasculair, gastro-intestinaal, respiratoir en/of neurologisch) een (genetisch) syndroom of een erfelijke stofwisselingsziekte

De Gezondheidsraad heeft recent het advies uitgebracht om in ieder geval kinderen uit de bovengenoemde risicogroepen te laten vaccineren. Bovendien heeft de Gezondheidsraad geadviseerd om alle Nederlandse kinderen dit vaccin te geven, maar met de kanttekening dat dit bij de op dat moment bekende marktprijs niet kosteneffectief zou zijn.

Varicella zoster virus

Het varicellazostervirus (VZV) veroorzaakt waterpokken en gordelroos. Het VZV vaccin is een levend verzwakt vaccin. Er zijn drie VZV vaccins geregistreerd in Nederland voor personen ouder dan 12 maanden: 1 monovalent vaccin (alleen tegen VZV) en 2 tetravalente vaccins waarin het vaccin tegen VZV is gecombineerd met een BMR vaccin. Hoewel een waterpokkeninfectie meestal mild verloopt, kan vaccinatie tegen waterpokken volgens de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektenbestrijding (LCI) van het RIVM in de volgende gevallen worden overwogen:

Bij seronegatieve personen (meestal kinderen) die een immunosuppressieve behandeling zullen ondergaan. De vaccinatie moet bij voorkeur >4 weken voorafgaand aan de behandeling plaatsvinden.
Seronegatieve kinderen met leukemie die tenminste 1 jaar in volledige remissie zijn.
VZV-seronegatieve HIV-positieve kinderen. Zij moeten wel een CD4-T-lymfocytengetal hebben van >0,40 x 10⁹/l (400/mm³).
VZV-seronegatieve broertjes en zusjes van kinderen die chemotherapie ondergaan. Omdat vaccinatie tijdens een behandeling met chemotherapie gecontra-indiceerd is, kunnen deze kinderen beschermd worden door onbeschermde personen in hun directe omgeving te vaccineren. Dit wordt ‘cocooning’ genoemd.
VZV-seronegatieve vrouwen met een zwangerschapswens. Een primaire VZV infectie tijdens de zwangerschap kan ernstig verlopen en gaat gepaard met een verhoogd risico op afwijkingen bij het ongeboren kind (congenitaal varicellasyndroom).
VZV-seronegatieve personen die ouder zijn dan 12 jaar en daardoor een verhoogd risico lopen op complicaties van waterpokken.

BCG

Het Bacillus Calmette–Guérin (BCG) vaccin bevat een levend verzwakte – aan de Mycobacterium tuberculosis gerelateerde - stam van Mycobacterium bovis, de variant van de tuberculosebacterie die veel bij runderen voorkomt. De BCG-vaccinatie wordt alleen gegeven aan kinderen met een verhoogd risico op tuberculose. Dit zijn:

Kinderen < 12 jaar afkomstig uit landen met een hoge tuberculose incidentie (>50 per 100.000 inwoners), die als immigrant of asielzoeker naar Nederland komen. Deze kinderen worden door de GGD of in het asielzoekerscentrum gescreend op aanwijzingen van tuberculose of een BCG-vaccinatie in het verleden (vaccinatiebewijs, BCG-litteken). Indien van beide geen sprake is, vindt de BCG-vaccinatie plaats.
Kinderen < 12 jaar met tenminste één ouder afkomstig uit een land met een hoge tuberculose incidentie (>50 per 100.000 inwoners). Er wordt vanuit gegaan dat deze kinderen regelmatig het land van herkomst van de ouder(s) zullen bezoeken. Daarnaast gaat men uit van een mogelijk verhoogde kans op transmissie binnen de eigen etnische groep. Deze kinderen krijgen tussen de zesde en twaalfde levensmaand een uitnodiging voor de BCG-vaccinatie van de GGD (afdeling tuberculosebestrijding).

Rabiës

Ongevaccineerde personen die gekrabd of gebeten zijn door een (mogelijk) hondsdol dier, moeten zo snel mogelijk profylactisch worden behandeld met gecombineerde actieve en passieve immunisatie tegen rabiës. Deze postexpositiebehandeling gebeurt, conform de richtlijnen van de LCI, bij voorkeur in overleg met de afdeling infectieziektenbestrijding van de lokale of regionale GGD. Het bij passieve immunisatie gebruikte menselijk antirabiësimmunoglobuline (MARIG) is afkomstig van donoren die pre-expositievaccinaties hebben gekregen. Het rabiesvaccin is een dood vaccin met geïnactiveerd rabiësvirus. Bij elke postexpositiebehandeling voor rabiës dient ook tetanusprofylaxe overwogen te worden.

Tetanus

Binnen het huidige RVP wordt de laatste tetanusvaccinatie gegeven op de leeftijd van 9 jaar. Na deze booster, en na elke volgende booster, is een individu voor tenminste 10 jaar beschermd. Bij volwassenen of kinderen met incomplete of onbekende vaccinatiestatus wordt tetanusprofylaxe gegeven bij suspecte verwondingen. Dit zijn straat-, tuin-, brand- en bijtwonden. In het klassieke geval ontstaat tetanus vanuit een verontreinigde wond. Goed wondtoilet is daarom de belangrijkste therapie. Tetanus is echter vaak het gevolg van wonden die zo onbeduidend zijn dat er geen medische hulp voor werd gezocht; in veel gevallen was zelfs geen verwonding bekend. Bij tetanusprofylaxe wordt tetanus toxoïd of DTP-vaccinatie en zo nodig menselijk antitetanus-immunoglobuline (MATIG) gegeven volgens het schema in Tabel 3. Tetanustoxine is zelfs bij een toxische dosis nauwelijks immunogeen en leidt daarom niet tot een boosterrespons.

terug naar boven

Vaccinatie bij immuungecompromitteerde kinderen

In het algemeen geldt dat het voor elke patiënt met een aangeboren of verworven immunodeficiëntie het risico van de vaccinatie moet worden afgewogen tegen het risico van het doormaken van de infectieziekte.

Afhankelijk van het soort en de ernst van de immunodeficiëntie, moet men rekening houden met een mogelijk verminderd effect van de vaccinatie. Op basis van recent onderzoek wordt een actieve houding van kinderartsen aanbevolen op het gebied van monitoren van de immuunstatus na vaccinatie bij kinderen met een immunodeficiëntie. Indien de vaccin-gerelateerde immuniteit is weggeëbd, kan een extra booster worden overwogen.

Niet-levende vaccins kunnen bij patiënten met immunodeficiëntie veilig worden toegediend. De veiligheid van het toedienen van levend verzwakte vaccins hangt af van de (mate van) immunodeficiëntie en het vaccin en zal per situatie moeten worden beoordeeld. Bij kinderen met een juveniele idiopathische artritis (JIA) die behandeld worden met methotrexaat of biologicals lijkt het toedienen van de BMR-booster vaccinatie veilig en effectief te zijn. Bij HIV-patiënten met lichte tot matige immuundeficiënties zijn geen nadelige gevolgen gevonden van de BMR-vaccinatie. Mazelen kan bij HIV- patiënten levensbedreigend zijn, reden waarom deze vaccinatie doorgaans wel wordt aangeraden bij deze patiëntengroep. Vaccinaties die niet moeten worden gegeven aan HIV-patiënten zijn BCG, oraal poliovaccin, gele koorts, tyfus (levend vaccin) en - in geval van ernstige immunodeficiëntie - ook de BMR.

Patiënten met een asplenie hebben een verhoogd risico op een infectie met gekapselde bacteriën, zoals Haemophilus influenzae type b, pneumokokken en meningokokken. Het advies is dan ook om deze patiënten hiertegen te vaccineren.

Bij patiënten die behandeld worden met hoge dosis immunosuppressiva of biologicals is terughoudendheid geboden met levend verzwakte vaccins. Het effect van de vaccinatie en de duur van bescherming bij patienten die behandeld worden met immunosuppressiva lijken afhankelijk te zijn van de mate van immuunsuppressie. Indien de behandeling met immunosuppressiva nog niet is gestart, zou men kunnen overwegen om deze 2-4 weken uit te stellen om een patiënt in deze periode eerst te vaccineren. In recente studies lijken lage dosis corticosteroïden of methotrexaat weinig tot geen effect te hebben op de hoogte van de immuunrespons na vaccinatie. Patiënten die behandeld worden met biologicals hebben mogelijk een verminderde immuunrespons na vaccinatie. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat de hoeveelheid beschermende antistoffen sneller afneemt bij patiënten die biologicals gebruiken. Het verdient dan ook de aanbeveling om bij deze patiëntenpopulatie de immuunstatus regelmatig te controleren en eventueel een boostervaccinatie te geven.

terug naar boven

Postvaccinatieverschijnselen en bijwerkingen

Het ideale vaccin induceert immuniteit zonder dat er ziekteverschijnselen ontstaan. In de praktijk kunnen na elke vaccinatie bijwerkingen optreden, ook al voldoen vaccins aan de strengste eisen van werkzaamheid en veiligheid. Deze bijwerkingen zijn echter vrijwel altijd minder ernstig dan de ziekte waartegen wordt gevaccineerd.

Niet alle reacties die na een vaccinatie optreden zijn bijwerkingen. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen het neutrale begrip ‘adverse events’ en de echte bijwerkingen, ‘adverse reactions’. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) onderscheidt de volgende categorieën van ‘Adverse Events Following Immunization’ (AEFI):

postvaccinatieverschijnselen die berusten op intrinsieke effecten van het vaccin (de echte bijwerkingen, toe te schrijven aan bepaalde bestanddelen van het vaccin),
bijwerkingen veroorzaakt door fouten in het vaccin of de productie ervan,
door vaccin of vaccinatie geprovoceerde gebeurtenissen,
verschijnselen die bij daarvoor gevoelige kinderen door de vaccinatie worden uitgelokt (bijv. koortsconvulsies),
gebeurtenissen die samenhangen met angst voor vaccinaties (zoals flauwvallen),
verschijnselen veroorzaakt door fouten in de uitvoering van de vaccinatie
coïncidentele gebeurtenissen (niet gerelateerd aan het vaccin, maar gezien het tijdstip van optreden wel met de toediening ervan in verband gebracht).

Postvaccinatiereacties bij dode vaccins

Na een parenterale vaccinatie kunnen op of rond de injectieplaats ontstekingsverschijnselen (tumor, calor, dolor, rubor, functio laesa) optreden. Deze worden meestal veroorzaakt door het adjuvans of door het LPS van vaccins van complete bacteriën, zoals het klassieke whole cell-kinkhoestvaccin. De symptomen verdwijnen meestal vanzelf binnen 48 uur. Sporadisch worden (steriele) abcessen gezien. De nieuwe, acellulaire kinkhoestvaccins die vanaf 2005 worden gebruikt, geven minder bijwerkingen dan het klassieke whole cell-kinkhoestvaccin. Als gevolg van de ontstekingsreactie kunnen kinderen temperatuursverhoging krijgen, en zich niet lekker voelen. Dit kunnen zij op vele manieren uiten, variërend van minder drinken, lusteloosheid en apathie tot veel huilen en prikkelbaarheid. Ook huidverschijnselen zoals urticaria, petechiën en exantheem komen voor, maar deze zijn zelden ernstig. Veel minder vaak ziet men ontroostbaar huilen, collaps (ook hypotonic hyporesponsive episodes genoemd), convulsies of andere atypische aanvallen.

De lokale en algemene verschijnselen na vaccinatie met DTP en MenC zijn meestal mild.
Na DKTP-vaccinatie die aan kleuters wordt gegeven, ziet men regelmatig zeer forse injectieplaatsreacties die de gehele bovenarm kunnen omvatten (zelfs tot de onderarm of de schouder en borst). Dit wordt ‘Extensive Limb Swelling’ genoemd. De oorsprong van deze reactie is mogelijk immunologisch; er zijn geen aanwijzingen voor een allergische ontstaanswijze of voor cellulitis. Daarnaast kunnen malaise en koorts optreden.

Postvaccinatiereacties bij levende vaccins

Bijwerkingen van levende vaccins worden overwegend bepaald door de infectieverschijnselen die het vaccinvirus kan veroorzaken. In vergelijking met de infectie door de “wilde” virusstam veroorzaakt vaccinatie een minder ernstige vorm van de infectieziekte (“vaccinitis”). Levende vaccins moeten aanslaan en er is tijd nodig voor vermeerdering van de ziektekiemen. De incubatieperiode van de op viremie berustende symptomen na BMR-vaccinatie bedraagt tussen 6 en 21 dagen; ze treden meestal op in de tweede week. De complicaties van de natuurlijk voorkomende infectieziekten komen na BMR-vaccinatie niet of uiterst zelden voor. Tijdens de injectie geeft het BMR-vaccin een stekend, branderig gevoel, dat enkele minuten duurt. Het wordt veroorzaakt door de hoge zuurgraad en de hoge concentratie van het vaccin. Acute allergische reacties en anderszins bedreigende verschijnselen worden slechts sporadisch gemeld. Tussen 2 en 6 weken na een eerste BMR vaccinatie wordt een verhoogde incidentie van idiopathische trombocytopenische purpura (ITP) gezien. ITP kan ook na infectie met de wilde virussen voorkomen. Na de tweede BMR vaccinaties zijn koortsreacties zeldzaam, waarschijnlijk omdat dit vaccin na de eerste dosis een dusdanige immuniteit heeft opgewekt dat het niet meer aanslaat (maar wel nog een boosterreactie opwekt).

Melding van postvaccinatieverschijnselen

De overheid heeft de plicht om veiligheid en kwaliteit van geneesmiddelen, inclusief de vaccins van het RVP, continu te bewaken. Ernstige en onverwachte verschijnselen moeten altijd aan het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb worden gemeld via www.lareb.nl (of telefonisch). Naast de ernst kunnen ook andere omstandigheden een goede reden voor melding of overleg zijn, zoals onzekerheid over volgende vaccinaties of publieke onrust aangaande een (vermeende) reactie. Postvaccinatieverschijnselen kunnen de acceptatie van het RVP nadelig beïnvloeden, ook als het gaat om coïncidentele gebeurtenissen. Het is van belang dat de intrinsieke effecten van het vaccin worden onderkend. Dit kan leiden tot kwaliteitsverbetering van de vaccins of tot aanpassing van de vaccinatierichtlijnen. Als het gaat om onafhankelijke, coïncidentele gebeurtenissen, mag dit niet ten koste van de acceptatie van vaccinatie gaan.

terug naar boven

Contra-indicaties

Men onderscheidt absolute en relatieve contra-indicaties (Tabel 4). Het onderscheid daartussen is enigszins kunstmatig. Bij het negeren van een absolute contra-indicatie ontstaat groot gevaar voor de ontvanger; men mag in deze situatie niet zonder meer vaccineren. Absolute contra-indicaties komen echter uitermate zelden voor en zijn op zeer weinig ontvangers van toepassing. Bij relatieve contra-indicaties moet men het gevaar van vaccineren afwegen tegen het gevaar van niet vaccineren. In veel gevallen weegt de vaccinatie-indicatie zwaarder en kan de vaccinatie toch worden uitgevoerd. Relatieve contra-indicaties zijn bovendien vaak van tijdelijke aard. De contra-indicaties voor specifieke vaccins staan vermeld in de bijsluiters.

terug naar boven

Aanvullende literatuur

Dit hoofdstuk is een aangepaste versie van het oude werkboek vaccinaties uit 2008 door H.C.Rümke

Burgmeijer RJF, Hoppenbrouwers K, Bolscher DJA. Handboek vaccinaties. Assen: Van Gorcum, 2^e herziene druk, 2011.
- Deel A: Theorie en uitvoeringspraktijk
- Deel B: Infectieziekten en vaccinaties.
Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines. 6e druk. Philadelphia: Elsevier Inc. 2013
RIVM Uitvoeringsregels Rijksvaccinatieprogramma 2015/2016
LCI-richtlijnen infectieziekten
Farmacotherapeutisch Kompas: Vaccins
Groot N, Heijstek MW, Wulffraat NM, Vaccinations in paediatric rheumatology: an update on current developments, Current Rheumatoly Reports 2015; 17 (7) :46

Tabellen

Tabel 1. Verschillende soorten vaccins

	COMPLEET MICRO-ORGANISME		BESTANDDE(E)L(EN) MICRO-ORGANISME
	Levend verzwakt vaccin	Dode, geïnactiveerde vaccins	Eiwitvaccins	Polysacharidevaccins	Polysacharide-conjugaatvaccins
Bacterieel	Bacille Calmette-Guérain (BCG) Tyfus (oraal)	Cholera (oraal) Kinkhoest (whole cell)	Difterie (toxoid¹) Kinkhoest (acellulair) Tetanus (toxoid¹)	Haemophilus influenzae b Meningokokken Pneumokokken Tyfus	Haemophilus influenzae b Meningokokken Pneumokokken
Viraal	Bof Gele koorts Influenza (intranasaal) Mazelen Pokken Polio (oraal: Sabin) Rotavirus Rubella Varicella	Hepatitis A Influenza (parenteraal) Japanse encepfalitis Polio (geïnactiveerd: Salk) Rabies	Hepatitis B (HBsAg) Humaan papillomavirus²

Geïnactiveerd exotoxine
Recombinant vaccin met virus-like particles

Terug naar tekst

Tabel 2. Het Rijksvaccinatieprogramma in 2017

FASE	LEEFTIJD	EERSTE INJECTIE	TWEEDE INJECTIE
0	0 maanden	HepB¹
1	2 maanden	DKTP-Hib-HepB (1)	Pneumokokken (1)
	3 maanden	DKTP-Hib-HepB (2)
	4 maanden	DKTP-Hib-HepB (3)	Pneumokokken (2)
	11 maanden	DKTP-Hib-HepB (4)	Pneumokokken (3)
	14 maanden	BMR (1)	Meningokokken C (1)
2	4 jaar	DKTP (5)
3	9 jaar	DTP (6)	BMR (2)
4	12 jaar	HPV (1)²	HPV (2)³

Hepatitis B-vaccin; wordt alleen toegediend aan pasgeborenen waarvan de moeder een chronische hepatitis B-infectie heeft. Het vaccin dient binnen 48 uur na de geboorte te worden toegediend. Daarnaast krijgt het kind binnen 2 uur na de geboorte hepatitis B-immunoglobuline toegediend.
Alleen voor meisjes.
Zes maanden na de eerste HPV-vaccinatie.

terug naar tekst

Tabel 3. Tetanusprofylaxe bij verwondingen bij kinderen

VACCINATIESTATUS	PROFYLAXE	VERVOLG
Ongevaccineerd	DKTP-Hib-HepB (1) + MATIG	Vanaf 3 maanden DKTP-Hib-HepB (2) volgens RVP
DKTP-Hib-HepB (1)	DKTP-Hib-HepB (2) + MATIG	Vanaf 4 maanden DKTP-Hib-HepB (3) volgens RVP
DKTP-Hib-HepB (2)	DKTP-Hib-HepB (3) + MATIG	6 maanden later DKTP-Hib-HepB (4) volgens RVP
< 4 maanden na DKTP-Hib-HepB (3)	Geen	Volgens schema
> 4 maanden na DKTP-Hib-HepB (3)	Alleen DKTP-Hib-HepB (4)	DKTP (5) op kleuterleeftijd volgens RVP
< 1 jaar na DKTP-Hib-HepB (4)	Geen	DKTP (5) op kleuterleeftijd volgens RVP
> 1 jaar na DKTP-Hib-HepB (4)	Alleen DKTP (5)	DTP (6) op schoolleeftijd volgens RVP
< 1 jaar na DKTP (5)	Geen	DTP (6) op schoolleeftijd volgens RVP
> 1 jaar na DKTP (5)	Alleen DTP (6)	Geen revaccinatie meer nodig
< 5 jaar na DTP (6)	Geen	Geen revaccinatie meer nodig
5-10 jaar na DTP (6)	Tetanus toxoid of DTP	Geen revaccinatie meer nodig
> 10 jaar na DTP (6)	Tetanus toxoid of DTP + MATIG	Geen revaccinatie meer nodig

terug naar tekst

Tabel 4. Contra-indicaties

ABSOLUTE CONTRA-INDICATIE	RELATIEVE CONTRA-INDICATIE	GEEN CONTRA-INDICATIE
Alle vaccins
Zeer ernstige overgevoeligheid voor een component van het vaccin Zeer ernstige reactie na eerdere vaccinatie met hetzelfde vaccin	Acute (infectie)ziekte of koorts >38.5 °C Aangeboren of verworven verhoogde bloedingsneiging¹	Bovenste luchtweginfectie Milde gastro-enteritis Astma, allergie of eczeem Chronische ziekten Antibioticagebruik Syndroom van Down Ondervoeding Prematuriteit Convulsies in familieanamnese Borstvoeding Icterus neonatorum
Levende vaccins
Als boven	Aangeboren of verworven immunodeficiëntie Systemische behandeling met corticosteroïden of andere immunosuppressiva² Recente (<3 mnd) toediening van bloedproducten of immunoglobulinen²	Allergie voor kippeneiwit

Vaccinatie in overleg met behandelend specialist
Vaccinatie in overleg met medisch adviseur van het RIVM

terug naar tekst