E.H Schölvinck en H.J. Verkade

 

Lever (hepatitis)

Hepatitis A

Acute hepatitis B

Chronische hepatitis B

Hepatitis C

Hepatitis D

Hepatitis E

Galwegen (cholecystitis)

Pancreas (pancreatitis)

 

 

Lever (hepatitis)

 

Inleiding

Hepatitis is een acute of chronische ontsteking van de lever. Wanneer hepatitis acuut is of chronisch wordt, is enigszins arbitrair, maar de onderscheidende termijn is meestal 6 maanden. De symptomen ontstaan vaak sluipend en kunnen variëren van lever-specifieke bevindingen zoals icterus tot aspecifieke klachten van koorts en moeheid. De differentiaaldiagnose van acute hepatitis is uitgebreid. In tabel 1 zijn voorkomende oorzaken van acute leverfunctiestoornissen bij kinderen ouder dan 1 jaar opgenoemd. Hepatitis kan berusten op niet-infectieuze en infectieuze oorzaken. Voor de bespreking van niet-infectieuze hepatitis wordt verwezen naar het Werkboek Kindermaag-darm-leverziekten.

 

Tabel 1: Oorzaken van acute leverfunctiestoornissen

Inflammatoir, infectieus

Virale hepatitis (HAV, HBV, HCV, HEV, EBV, CMV, enterovirus, adenovirus, parvovirus B19 Leptospirose Leverabces Cholecystitis, cholangitis

Neoplastisch

Leukemie Ziekte van Hodgkin Hemofagocyterende lymfohistiocytose

Degeneratieve aandoeningen

Cirrose eci

Intoxicatie

Geneesmiddelen (o.a. paracetamol), partydrugs, anabole steroïden Hepatotoxische kruiden, paddenstoelen

Congenitale aandoeningen

Aanlegstoornissen (o.a. choledochuscyste) Acute hepatische crisis bij sikkelcelziekte Metabole ziekten (o.a. tyrosinemie, ziekte van Wilson, AAT-deficiëntie)

Auto-immuun aandoeningen

Sarcoïdose Juveniele reumatoïde artritis Auto-immuunhepatitis Coeliakie

Traumatisch

Levercontusie, leverruptuur

Endocriene aandoeningen

Hyperthyreoïdie Ontregelde diabetes mellitus

Overig

Budd-Chiari syndroom

 

Infectieuze hepatitis wordt bijna altijd veroorzaakt door virussen, hoewel in uitzonderlijke gevallen (lokale) bacteriële of parasitaire infecties een (meestal milde) hepatitis kunnen veroorzaken. De meest bekende virale verwekkers zijn de hepatitisvirussen A, B en C, en in mindere mate E. Daarnaast kunnen ook o.a. EBV, CMV, enterovirus, adenovirus en B19 virus acute virale hepatitis veroorzaken.

 

Anamnese

Vragen naar recente trauma’s, medicatie, drugsgebruik, seksuele contacten, recente griepachtige verschijnselen, koorts en diarree, zwemmen in open water in de maand voorafgaand aan de klachten en koliekachtige pijnaanvallen. De vaccinatiestatus voor hepatitis A en B, alsmede de familieanamnese voor wat betreft leveraandoeningen en auto-immuunziekten horen er ook bij.

 

Lichamelijk onderzoek

Icterus is vaak het meest in het oog springende klinische verschijnsel van hepatitis. Het lichamelijk onderzoek kan bij acute leverfunctiestoornissen inzicht geven in de oorzaak, maar vooral in de ernst van de aandoening. Van belang is vast te stellen of er sprake kan zijn van acuut leverfalen, hetgeen met relatief milde klinische verschijnselen gepaard kan gaan. Om te beoordelen of er mogelijk sprake is van acuut leverfalen (door infectieuze of niet-infectieuze oorzaak) zijn er twee diagnostische alarmsignalen:

 

1. Is sprake van (eerste stadia van) hepatische encefalopathie, inclusief stemmingsstoornissen, wisselende sufheid of juist agitatie?

2. Bestaan er stollingsstoornissen die persisteren 1-2 uur na parenterale toediening van vitamine K?

 

Indien een of beide criteria aanwezig zijn, bestaat een indicatie om onverwijld contact op te nemen met een centrum met ervaring in behandeling van acuut leverfalen. Stollingsstoornissen kunnen zich klinisch uiten in neusbloedingen, lang nabloeden en hematomen na kleine traumata, maar biochemische diagnostiek is uiteraard sensitiever.

 

Differentiële diagnostiek

Omdat virusinfecties een veel voorkomende oorzaak van acute leverpathologie zijn, wordt in eerste instantie serologisch onderzoek daarnaar ingezet. Voor de differentiële diagnostiek van verhoogde transaminasen kan het belangrijk zijn andere oorzaken voor de stijging van ASAT en ALAT zoals creatinekinase (spierverval) en Hb, reticulocytengetal en haptoglobuline (hemolyse) te bepalen. Wanneer alkalische fosfatase, gamma-GT en bilirubine ook sterk verhoogd zijn, moeten afwijkingen van de leverfunctie, zoals stollingsonderzoek (PT, aPTT, fibrinogeen) en ammoniak aanvullend worden ingezet, zowel ter analyse van eventueel acuut leverfalen (zie hierboven) alsook voor de uiteindelijke prognose. Bij ernstige acute hepatitis moet tevens in een vroeg stadium worden gedacht aan auto-immuunhepatitis en intoxicaties, bijvoorbeeld ten gevolge van geneesmiddelen. Toxische oorzaken zijn niet altijd met bloedonderzoek aan te tonen, omdat het toxine al uit het lichaam is verdwenen, het toxische effect niet door overdosering is veroorzaakt of omdat de anamnese geen aanwijzing geeft voor gericht toxicologisch onderzoek. Op grond van de anamnese kan vaak wel gerichte diagnostiek naar een paracetamolintoxicatie geïndiceerd zijn. Relatief milde aminotransferase-stijging en de afwezigheid van icterus sluiten overigens de diagnose acuut leverfalen niet uit.

 

Terug naar boven

 

Hepatitis A

 

HAV wordt verkregen langs feco-orale weg. Het is in Nederland meestal een importziekte. Symptomen zijn misselijkheid, buikpijn, koorts, braken en geelzucht. Zeker bij jonge kinderen kan de infectie geheel symptoomloos verlopen, maar zij kunnen wel langere tijd het virus uitscheiden en zo besmettelijk blijven voor hun omgeving. De ziekte wordt niet chronisch en leidt hoogst zelden tot fulminante hepatitis.

 

Diagnostiek

De gevormde IgG- antistoffen bieden levenslange bescherming. De diagnose wordt gesteld door het aantonen van IgM-antilichamen tegen HAV in serum. Er is geen specifieke behandeling.

 

Preventie

Deze bestaat uit goede algemene hygiëne (handen wassen, veilig drinkwater en schone sanitaire voorzieningen). Verder is actieve vaccinatie mogelijk met geïnactiveerd HAV, dat ten minste 25 jaar bescherming biedt. Vaccinatie wordt aangeraden bij reizen naar endemische landen en voor patiënten die al een andere (lever)aandoening hebben. Specifiek anti-HAV-immunoglobuline, binnen 14 dagen na het contact toegediend, kan worden gebruikt voor post-exposure-profylaxe.

 

Terug naar boven

 

Acute hepatitis B

 

HBV wordt overgedragen via bloed en lichaamsvloeistoffen (seksueel contact) en verticaal van moeder op kind. Dit laatste vindt voornamelijk plaats tijdens de bevalling, maar (HBeAg-positieve) vrouwen met een hoge virusconcentratie ("viral load") in het bloed kunnen al tijdens de zwangerschap het kind besmetten. Dit kan een reden zijn om deze vrouwen tijdens de zwangerschap te behandelen. Acute hepatitis B kan gepaard gaan met icterus, alsmede algemene verschijnselen zoals buikpijn, misselijkheid, koorts en ook gewrichtsklachten of huiduitslag (syndroom van Gianotti-Crosti). Adolescenten en volwassenen hebben vaak symptomen, maar bij jongere kinderen kan de infectie geheel symptoomloos voorkomen. Acute hepatitis B kan eindigen met volledige genezing en levenslange bescherming tegen HBV, maar kan zich ook ontwikkelen tot chronische hepatitis B, met verhoogde kans op levercirrose en levercelcarcinoom. Perinataal verworven HBV infectie leidt vaak tot chronisch hepatitis B op basis van een onvolledige seroconversie, met kenmerkend een persisterend hoge HBV viral load en biochemisch slechts minimale leverfunctiestoornissen.

 

Diagnostiek

Met serologisch onderzoek kunnen zowel infectie als het ziektestadium worden bepaald (zie tabel 2). De daarbij gebruikte markers zijn het hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) als bewijs voor contact met HBV, het e-antigeen (HBeAg) als indirecte maat voor virusreplicatie en besmettelijkheid, en IgM- en IgG-antistoffen tegen kernantigeen (anti-HBc) als respectievelijke indicatie voor acute of doorgemaakte infectie en voor chronische infectie. Het kernantigeen zelf (HBcAg) is alleen in levercellen aantoonbaar. Bij goed gevaccineerde personen is alleen anti-HBs aantoonbaar. Door met PCR HBV-DNA in het bloed te bepalen, kan ook de virusconcentratie worden bepaald, maar dit is in het acute stadium slechts incidenteel een zinvolle bepaling.

 

Tabel 2: Interpretatie van de serologische diagnostiek van hepatitis B

BEPALING	ACUUT	DOORGEMAAKT	CHRONISCH	GEVACCINEERD
HBsAg	+	-	+	-
HBeAg	+	-	+ of -	-
Anti-HBs	-	+	-	+
IgM anit-HBc	+	-	-	-
IgG anti-HBc	-	+	+	-
Anti-HBe	-	+	+ of -	-

 

Behandeling

Acute hepatitis B duurt enkele weken tot 3 maanden; de behandeling is in het algemeen symptomatisch. Een enkele keer komt fulminante acute hepatitis B voor. Dan moet verwijzing naar een expertisecentrum plaatsvinden, waar de patiënt wordt geobserveerd voor het ontstaan van leverfalen en eventuele behandeling met een nucleotide-analoog.

 

Terug naar boven

 

Chronische hepatitis B

 

De geschatte prevalentie van chronische hepatitis B bij kinderen in Nederland is minder dan 0,1%. Niet-westerse bevolkingsgroepen zijn daarbij oververtegenwoordigd. Veel HBsAg-dragers zijn niet als zodanig bekend. Verticale transmissie van HBV bij de geboorte leidt in 90% tot chronische infectie; bij infectie boven de leeftijd van 5 jaar is dat slechts in 6% het geval. Chronische hepatitis B verloopt meestal asymptomatisch. Op lange termijn ontstaat bij een kwart van de volwassen HBsAg dragers levercirrose of hepatocellulair carcinoom.

 

Diagnostiek bij chronische hepatitis B

ASAT en ALAT zijn bij de meeste kinderen normaal. De serologische bevindingen hangen af van het stadium van de infectie (zie ook tabel 2). In de eerste fase is het anti-HBe negatief, terwijl de virusconcentratie hoog is: de immunotolerante fase van hepatitis B. Deze gaat op zeker moment over in actieve infectie, gekenmerkt door verhoogd ALAT en ASAT. Dat gaat gepaard met een versterkte afweerreactie en kan leiden tot e-seroconversie, waarbij HbeAg plaats maakt voor anti-HBe. Deze seroconversie treedt op bij 75% van de perinataal besmette kinderen en bij bijna 90% van de op jonge leeftijd besmette kinderen. Na e-seroconversie wordt het virus effectiever onderdrukt en vindt men vrijwel altijd normale aminotransferasen in combinatie met een lage virusconcentratie ("inactief dragerschap"). Omdat het virus kan muteren en zo aan de afweer ontsnappen, blijft follow-up echter noodzakelijk. Volledige klaring van het virus treedt jaarlijks op bij 0,5% van de patiënten. Dit wordt serologisch gekenmerkt door vervanging van HbsAg door anti-HBs en door het negatief worden van de bepaling van HBV virale load. Bij een inactieve fase met een lage virale load, waarbij, wanneer er geen seroconversie heeft plaats gevonden en HBV antigenen aanwezig blijven, neemt de kans op uiteindelijke cirrhose of hepatocellulair carcinoom toe.

 

Behandeling bij chronische hepatitis B

De behandeling van chronische hepatitis B duurt lang (2jr) en is niet altijd effectief, want klaring van het virus wordt niet in alle patiënten bereikt. De belangrijkste doelstelling is het voorkomen van leverschade (cirrhose en hepatocellulair carcinoom) op lange termijn. Behandeling kan worden overwogen bij langdurige actieve infectie (gedurende meer dan 6 maanden verhoging van ASAT en ALAT) en tekenen van ontsteking en/of fibrose in het leverbiopt. Deze beslissing hoort thuis in een gespecialiseerd centrum. Bij kinderen bestond de behandeling primair uit de toediening van PEG-interferon gedurende 48 weken en dit leidde bij maximaal 25% van de patiënten tot e-seroconversie. Maar met de toenemende successen van veel gebruikte HBV-polymeraseremmers (nucleosideanalogen) bij volwassenen, zijn ook de algoritmen voor de behandeling van kinderen met deze middelen aan het veranderen, waarbij resistentieontwikkeling van het virus en bijwerkingen van deze middelen op lange termijn nog niet zijn uit gekristalliseerd.

 

Follow-up

Bij nieuw vastgestelde chronisch actieve hepatitis B vindt, afhankelijk van de ernst van de infectie, elke 2 tot 6 maanden controle plaats in de immunotolerante en inactieve fase en elke 6 tot 12 maanden als ASAT en ALAT langer dan 6 maanden verhoogd zijn. Overleg met een centrum over eventuele behandeling is aangewezen. Voor screening op hepatocellulair carcinoom wordt bij voorkeur jaarlijks echografie verricht en bepaling van alfa-foetoproteïne. Ieder kind met chronische hepatitis B moet worden gevaccineerd tegen hepatitis A. Patiënt en ouders moeten goed worden voorgelicht over transmissiepreventie: eigen tandenborstel en scheermesjes, beschermde seks, vaccinatie van de seksuele partner.

 

Tabel 3. Controles bij chronische hepatitis B

Initieel

HBe-Ag, anti-HBe, HBs-Ag, anti-HBs Genotypering van HBV, virusconcentratie (HBV-DNA) Antistoffen  tegen HAV, HCV en hepatitis D-virus

Bij follow-up

Voor e-seroconversie: ASAT, ALAT, HBe-Ag,  anti-HBe Na e-seroconversie: ASAT, ALAT, HBsAg,  anti-HBs

 

Vaccinatie

Sinds augustus 2011 is vaccinatie tegen hepatitis B opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Voordien werden alleen kinderen van HBsAg- positieve moeders, kinderen met ten minste één ouder uit een land met verhoogde HBV-prevalentie en kinderen met syndroom van Down gevaccineerd. Voor pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders blijft vaccinatie in combinatie met de toediening van anti-HBV-immunoglobulinen van belang.

 

Terug naar boven

 

Hepatitis C

 

De prevalentie van chronische hepatitis C bij kinderen in Nederland is niet goed bekend, maar er wordt geschat dat 0,2% van de totale Nederlandse bevolking besmet is. Verticale transmissie is de belangrijkste route van besmetting. Dat gebeurt bij ongeveer 5% van de HCV-positieve moeders, vooral wanneer de virusconcentratie rond de partus hoog is. De acute infectie verloopt als regel asymptomatisch, maar leidt bij 50 tot 60% van de kinderen tot een chronische infectie. Bij kinderen betreft dat meestal een stabiele milde hepatitis, die slechts zelden leidt tot fibrose. De kans op spontane klaring van het virus is echter klein. Bij 20 tot 30% van de volwassenen leidt chronische hepatitis C op den duur tot leverfalen of hepatocellulair carcinoom. Het  is bij hen inmiddels één van de meest voorkomende indicaties voor levertransplantatie.

 

Diagnostiek

Infectie leidt tot de aanmaak van IgM-antistoffen tegen HCV; daarna blijven IgG-antistoffen aanwezig, ook na klaring van het virus. Actuele (chronische) infectie wordt aangetoond met een kwalitatieve PCR voor HCV- RNA, waarbij dus ook de virale load bepaald wordt.

 

Behandeling bij chronische hepatitis C

Elk kind met chronische hepatitis C moet worden gevaccineerd tegen hepatitis A en B. Behandeling van chronische hepatitis C bij volwassenen is zeer effectief gebleken en in analogie daarvan zijn voor kinderen ouder dan 12 jaar die meer dan 35 kilo wegen, recent ook behandelrichtlijnen met dezelfde middelen opgesteld. Het gaat hierbij om de fixed-dose combinatie sofosbuvir/ledipasvir voor de hepatitis C genotypen 1, 4, 5 en 6 en sofosbuvir met ribavirine voor genotype 2 en 3. Voor kinderen jonger dan 12 jr zijn kan in individuele gevallen, afhankelijk van ernst van infectie, eventuele leverschade en genotype ook worden behandeld. Beslissingen over behandeling en begeleiding van dergelijke behandelingen horen thuis in een gespecialiseerd centrum.

 

Terug naar boven

 

Hepatitis D

 

Hepatitis D-virus is een incompleet virus, dat zich alleen kan repliceren met behulp van hepatitis B virus. De infectieroute is onbekend, maar hygiënische omstandigheden spelen een rol. De infectie kan worden aangetoond door middel van serologisch onderzoek en PCR. Er zijn aanwijzingen dat het virus het beloop van zowel acute als chronische hepatitis B nadelig beïnvloedt. Door de universele vaccinatie tegen hepatitis B kan worden verwacht dat de (in Nederland lage) incidentie van hepatitis D nog verder gaat dalen.

 

Terug naar boven

 

Hepatitis E

 

Hepatitis E is in Nederland meestal een importziekte, maar er is een reservoir van HEV bij Nederlandse varkens. Er is viraal DNA aangetoond in 50-80% van leverworst, paté en andere varkensworsten in supermarkten, maar de incidentie van anti-hepatitis E antistoffen in Nederlandse bloeddonoren is maar 0,1%, dus het is de vraag of deze voedingsmiddelen een belangrijke bron van besmetting betekenen. Besmetting wordt gedacht vooral te verlopen langs feco-orale route en incidenteel verticaal tijdens de geboorte. In endemische landen (vooral buiten Europa) veroorzaakt het virus bijna een kwart van de gevallen van acute hepatitis.

De infectie kan worden aangetoond door middel van serologisch onderzoek en PCR. De ziekte lijkt op acute hepatitis A.

Ernstige acute hepatitis E is beschreven bij personen met pre-existentie leveraandoeningen en bij zwangeren in het derde trimester. Aan deze patiënten wordt momenteel aanbevolen geen ongekookt varkensvlees of vlees van wilde dieren te eten. Chronische infectie is tot nu toe alleen beschreven na transplantatie van solide organen.

De behandeling is symptomatisch, maar bij patiënten met een chronische leveraandoening en andere immuungecompromiteerde patiënten kan ribaverine worden overwogen.

Algemene hygiënische maatregelen in hoog-risicogebieden zijn momenteel de enige preventieve maatregelen. Er is nog geen vaccin beschikbaar.

 

Terug naar boven

 

 

Galwegen (cholecystitis)

 

Cholecystitis is een acute of chronische ontsteking van de galblaas. Bij cholangitis zijn de galwegen, al dan niet in combinatie met de galblaas, ontstoken. Bij afvloedbelemmering van de, normaal steriele, gal wordt deze gemakkelijk gekoloniseerd met darmbacteriën. Een verhoogde oorzaak van bacteriële ontstekingen van de galwegen/galblaas zijn endoscopische of chirurgische veranderingen in de normale anatomie, zoal sfincterotomie van de sfincter van Oddi of een Roux en Y anastomose naar lever/galwegen. E. coli is de meest voorkomende verwekker, maar alle potentieel pathogene bacteriën uit de darm, inclusief anaëroben en mengculturen, kunnen als verwekkers worden gekweekt.

Aan ontstekingen van de galwegen ligt meestal gestoorde galafvoer ten grondslag en patiënten met (erfelijke) ziekten die gepaard gaan met cholestase, zoals het syndroom van Alagille, alfa-1-antitrypsine deficiëntie, progressieve familiaire intrahepatische cholestase (PFIC), hebben een hoger risico hierop. Bij jonge kinderen is cholangitis vooral een complicatie na de chirurgische behandeling voor een galgangatresie met een hepatoportojejunostomie volgens Kasai, hetgeen in principe resulteert in een open verbinding tussen te kleine galwegen en het jejunum. Cholangitis treedt vooral op in de eerste drie maanden na de operatie, maar kan ook jaren later alsnog of opnieuw optreden.

 

Klinische verschijnselen

Bij cholecystitis staat buikpijn op de voorgrond, gelokaliseerd in epigastrio of in de rechterbovenbuik die gepaard gaat met misselijkheid en braken. Ook lichte temperatuursverhoging en milde icterus kunnen aanwezig zijn. Cholangitis is een heftiger systemisch ziektebeeld met piekende temperaturen en koude rillingen, uitgesproken icterus en soms tekenen van septische shock.

 

Diagnostiek

Echografie en MRI van de galwegen tonen bij cholecystitis een verdikte, oedemateuze galblaaswand en bij cholangitis bovendien uitzetting van de intra- hepatische galwegen. Galstenen en choledochuscysten worden hiermee ook in beeld gebracht. Een FDG-PET-/CT scan kan waardevol zijn bij het lokaliseren van recidiverende intrahepatische cholangitis.

Cholecystitis kan gepaard gaan met enig leukocytose en (licht) verhoogde serumwaarden van aminotransferasen, bilirubine en alkalische fosfatase. Bij cholangitis zijn deze laboratoriumwaarden veel meer uitgesproken afwijkend. Terwijl bij cholecystitis slechts zelden een positieve bloedkweek oplevert, is bij cholangitis in bijna de helft van de gevallen de kweek positief. Microbiële diagnostiek van gal afkomstig uit een in de galwegen geplaatste drain of van een leverbiopt, is het meest waardevolle monster om bacteriële verwekkers aan te tonen.

 

Therapie

Bij cholecystitis staat de waarde van antibiotische behandeling niet vast. Adequate drainage van de gestuwde galwegen is van groot belang. Cholangitis wordt primair met i.v. antibiotica, aminoglycoside in combinatie met amoxicilline-clavulaanzuur of piperacilline-tazobactam, behandeld. Zeker in het geval van recidiverende cholangitis, is het bij de keuze van de antibiotica relevant om middels inventarisatiekweken te weten welke resistenties de kolonisanten van de darm hebben bij de individuele patiënt.

Voor de preventie van recidiverende cholangitiden na hepatoportojejunostomie wordt, in ieder geval de eerste 3 maanden na de operatie, co-trimoxazol gegeven.

 

Terug naar boven

 

 

Pancreas (pancreatitis)

 

Pancreatitis is bij kinderen een zeldzame aandoening, waarbij de meest voorkomende oorzaak bij kinderen (stomp) buiktrauma en virale infecties zijn. De pancreasontsteking wordt gekenmerkt door aanwezigheid van interstitieel oedeem, infiltratie door inflammatoire cellen en in wisselende mate van necrose, apoptose en bloeding.

Bij 10% van de kinderen is infectie de oorzaak van de acute pancreatitis. Virussen zijn de frequente verwekkers; bacteriën spelen zelden een rol. Meest bekend is het bofvirus, dat bij 15% van de kinderen die bof doormaken, milde pancreatitis veroorzaakt. Parasieten kunnen pancreatitis veroorzaken door van de darm via de sfinctor van Oddi naar de ductus choledochus te migreren en daar obstructie te veroorzaken. In tot 30% van de kinderen met van acute pancreatitis wordt geen oorzaak gevonden.

Meestal is het proces omkeerbaar met volledig herstel van de pancreasfunctie, hoewel ernstige (necrotiserende) pancreatitis gepaard kan gaan met shock, pneumonie, ARDS en multiorgaanfalen, met wekenlange (intensive care) opname.

 

Klinische bevindingen

Acute pancreatitis gaat meestal gepaard met pijn in de bovenbuik, misselijkheid en braken en soms icterus. De pijn kan koliekachtig zijn en uitstralen naar de rug. De buik kan opgezet zijn met défense musculaire. Ook ascites en pleuravocht kunnen aanwezig zijn. Symptomen bij ernstige pancreatitis zijn koorts, tachycardie, hypotensie, verminderde peristaltiek. Acuut zieke kinderen liggen vaak met opgetrokken benen. De pijn neemt meestal de eerste 24 tot 48 uur toe en kan dermate hevig zijn dat voor adequate pijnstilling zelfs morfinomimetica geïndiceerd zijn.

 

Diagnostiek

De serumconcentraties van amylase en lipase zijn meestal gestegen tot boven 3x de bovengrens van normaal. Omdat amylasestijging andere oorzaken kan hebben heeft lipasebepaling de voorkeur en ook de bepaling van serumtrypsinogeen is gevoeliger dan die van amylase. Andere bevindingen zijn leukocytose, hyperbilirubinemie, hyperglykemie, stijging van het GGT en stollingsstoornissen. Bij een serieuze ontsteking van de pancreas is het CRP hoog tot zeer hoog, hetgeen de moeilijke afweging afdwingt of er ook een bijkomende bacteriële ontsteking gaande is.

Wanneer er geen evidente oorzaak in de anamnese is, zoals trauma of medicijngebruik, of de anamnese suggestief is voor een infectieuze origine, dient serologisch onderzoek naar de in tabel 4 genoemde infectieuze verwekkers te gebeuren. Onderzoek naar parasieten is alleen geïndiceerd bij een passende (reis)anamnese.

Echografie toont verminderde echogeniciteit van het pancreas en kan ook een aanwijzing geven voor de oorzaak (galstenen, ductusafwijkingen) en de gevolgen van de pancreatitis (ascites, in latere fase pseudocysten). CT, MRI en MRCP kunnen aanvullende informatie geven. ERCP is alleen aangewezen als interventie nodig is, zoals het plaatsen van een stent in een vernauwde ductus pancreaticus of een sfincterotomie bij aanwijzingen afvloedobstructie.

 

Behandeling

Bij ongecompliceerde acute pancreatitis treedt meestal binnen 2 tot 7 dagen herstel op. De behandeling is voornamelijk ondersteunend: adequate pijnstilling, hyperhydratie en een voedingsbeleid dat is gericht op voldoende energieaanbod. Voor deze patiënten zijn geen antibiotica geïndiceerd. Er is ook geen indicatie voor profylactische antibiotica, maar in geval van een necrotiserende pancreatitis is er ongeveer 30% kans op infectie van de collectie genecrotiseerd weefsel. In die gevallen moeten breedspectrum antibiotica worden gegeven, nadat materiaal is verkregen via punctie. Anders dan eerder gepropageerd is er geen a priori reden om enterale voeding via een duodenumsonde toe te dienen. Het belangrijkste is om een anabole situatie te verkrijgen, via orale inname of voeding via maagsonde. Bij ernstige pancreatitis kan TPV nodig zijn om een katabole energietoestand te voorkomen, waarbij het risico bestaat op complicaties zoals bacteriële lijnsepsis. Naast deze algemene maatregelen moet zo mogelijk ook de oorzaak worden aangepakt en dient na herstel beeldvorming te worden verricht ter inschatting van restafwijkingen (atrofie, ductus pancreaticus afwijkingen, pseudocyste-vorming).

 

Tabel 4. Differentiaaldiagnose van pancreatitis bij kinderen

Infectieus

Viraal Bofvirus Enterovirussen (coxsackie groep B-virussen) Hepatitis A virus Hepatitis B virus Epstein Barr virus Varicella zoster virus Cytomegalovirus Influenza A virus  Parasitair Ascaris lumbricoides Echinococcus granulosus Cryptosporidium parvum  Overig Mycoplasma pneumoniae

Niet-infectieus

Geneesmiddelen Immunosuppressiva Diuretica Antibiotica: tetracyclines HIV-remmers Valproïnezuur L-asparaginase  Vasculitiden en systeemziekten (ziekte van Kawasai)  Systemische lupus erythematosus  Glycogenose type 1  Diabetes mellitus  Cystische fibrose  Hyperlipidemie  Ziekte van Crohn

Overig

Traumatisch  Cholelithiasis  Anatomische afwijkingen  Erfelijke aandoeningen (SPINK1, PRSS1 mutaties)

Idiopathisch

 

Terug naar boven

 

---

Literatuur

 

1. Clemente MG, Schwarz K. Hepatitis: General priniciples. Pediatr Rev 2011; 32: 333-40
2. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Brown RS Jr, Bzowej NH, Wong JB. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology. 2018 Apr;67(4):1560-1599
3. Indolfi G, Hierro L, Dezsofi A et al. Treatment of Chronic Hepatitis C Virus Infection in Children. A Position Paper by the Hepatology Committee of ESPGHAN. JPGN 2018;66: 505–515
4. https://www.pancreatitis.nl/
5. van Dijk SM, Hallensleben NDL, van Santvoort HC, Fockens P, van Goor H, Bruno MJ, Besselink MG; Dutch Pancreatitis Study Group. Acute pancreatitis: recent advances through randomised trials. Gut. 2017 Nov; 66(11): 2024-2032