Heleen van der Sijs

Orale toediening

Medicatie toedienen aan kinderen met een ernstige meervoudige beperking is een uitdaging.

Er is regelmatig sprake van slikproblematiek. Tabletten en capsules zijn voor hen vaak te groot om in zijn geheel in te slikken. Sommige kinderen hebben meer moeite met het slikken van tabletten met een ruw oppervlak dan met capsules.
Vaak wordt er voor een drankje of dispergeerbare tablet gekozen. Een vervelende smaak van een geneesmiddel is echter veel intenser als deze is opgelost in een drankje, dan als het in een tablet is verwerkt.

Sommige tabletten kunnen worden fijngemaakt en door de voeding worden gegeven, maar dit geldt niet voor tabletten met gereguleerde afgifte (vaak herkenbaar aan een vermelding zoals retard, MGA, XR, MSR, ZOC of OROS). Veel ziekenhuizen en instellingen hebben een handboek oralia of enteralia waarin staat vermeld of het geneesmiddel al dan niet mag worden gedeeld of vermalen en soms wordt ook een alternatieve toedienvorm geadviseerd (bijvoorbeeld diclofenac zetpil van 12,5mg in plaats van een halve maagsapresistente diclofenac tablet van 25mg).

Sommige injectievloeistoffen kunnen ook oraal worden toegediend (bijvoorbeeld bumetanide of sotalol), maar dit geldt niet voor alle injectie- of infuusvloeistoffen. Omeprazol injectie ontleedt in de maag en is bij orale toepassing niet werkzaam. De mups-tabletten bestaan daarentegen uit maagsapresistente korreltjes die na uiteenvallen in water of vruchtensap wel oraal toepasbaar zijn.

Ook deze informatie is vaak vindbaar in het handboek oralia. De informatie is ook beschikbaar via de KNMP-kennisbank (onderdeel oralia VTGM) waarover de openbare apotheek gewoonlijk de beschikking heeft.
Vaak wordt geprobeerd de geneesmiddelen samen met yoghurt of vla toe te dienen. Dat kan in veel gevallen, maar niet met geneesmiddelen die met calcium een complex vormen dat niet wordt geabsorbeerd. Dit geldt bijvoorbeeld voor ciprofloxacine of levothyroxine, waarbij gewoonlijk op het etiket wordt vermeld dat het niet mag worden ingenomen met melkproducten.

Sonde

Patiënten die een voedingssonde hebben, krijgen vaak ook de orale medicatie via de sonde.

Sommige drankjes bevatten acetem, dit is een olieachtige vloeistof die gebruikt wordt om slecht wateroplosbare geneesmiddelen in oplossing te krijgen. De acetem kan een pvc-sonde doen breken. Spironolacton- en fenobarbitaldrank bevatten acetem en zijn onverenigbaar met pvc-sondes, maar kunnen wel worden toegediend door sondes van PUR of siliconen. In sommige ziekenhuizen is er voor patiënten met een sonde fenobarbitaldrank voor de sonde beschikbaar. Deze drank bevat geen acetem en heeft een hele hoge pH waardoor deze niet geschikt is voor gewone orale inname.

Indien capsules magistraal bereid moeten worden voor toediening door de sonde is het van belang dat geen microkristallijne cellulose als vulstof wordt gebruikt. Cellulose lost niet op in water, waardoor niet duidelijk is of het geneesmiddel is opgelost. Bovendien kan het de sonde verstoppen. Lactose lost gemakkelijk op in water en is daarom geschikter voor capsules die door de sonde moeten worden gegeven. Het handigst is om de hele capsule in een spuit te doen, water erin op te zuigen, de spuit af te sluiten en deze rustig te zwenken totdat alles is opgelost. 

Specifiek probleem geven de mups van omeprazol. Alternatief bij sondes kleiner of gelijk aan Ch6 is om de omeprazol of esomeprazol intraveneus toe te dienen of over te stappen naar ranitidine drank. Esomeprazol sachet kan door sondes van Ch8 en hoger. De omeprazol suspensie bevat veel Natriumbicarbonaat om ontleding tegen te gaan, wat minder gewenst is. Daarnaast is er nog geen studie verricht naar de absorptie ervan.

Inhalatiemedicatie

Aerosolen kunnen in combinatie met een voorzetkamer toegepast worden bij patiënten met een ernstige meervoudige beperking. Bij jonge kinderen dient in ieder geval een voorzetkamer met masker te worden gebruikt, bij kinderen > 3 jaar wordt normaal gesproken een mondstuk geadviseerd omdat dit effectiever is. Bij het kind met een meervoudige beperking moet worden bekeken of bij gebruik van een voorzetkamer met mondstuk de medicatie voldoende geïnhaleerd kan worden: tong en tanden mogen de inademopening niet blokkeren.

Poederinhalatoren kunnen pas vanaf een jaar of 7 adequaat worden toegepast omdat ze een grote inspiratiekracht vereisen. Patiënten met een meervoudige beperking zullen hier meestal niet toe in staat zijn.

Medicatie die verneveld wordt kan via een masker of mondstuk worden geïnhaleerd. Indien de patiënt de mond niet goed om het mondstuk kan sluiten en/of een neusklem niet accepteert, is een masker waarschijnlijk een beter alternatief. 

Voorschrijven

Bij het voorschrijven van medicatie is het van belang dat alle medicatie die de patiënt gebruikt ook daadwerkelijk in het elektronisch voorschrijfsysteem staat en geneesmiddelen die niet meer worden gebruikt gestopt worden.  Aangezien deze kinderen vaak in meerdere ziekenhuizen gezien worden, is het raadzaam om dit bij elk bezoek te checken.

Indien een behandeling op proef wordt gestart, evalueer dan of deze voldoende effectief is en zo niet, ook weer gestaakt wordt. Sowieso is het verstandig om jaarlijks van alle medicijnen te bespreken of het nog steeds nodig is.

Bij oudere patiënten met polyfarmacie en slechte nierfunctie worden door de apotheker jaarlijks medicatiereviews uitgevoerd om te checken welke medicatie wordt gebruikt, op welke wijze en of deze medicatie ook adequaat is (dosering, toedienvorm, interacties, contra-indicaties etcetera). Voor kinderen wordt een dergelijke medicatiereview niet standaard uitgevoerd. Aangezien er vaak meerdere voorschrijvers betrokken zijn bij de behandeling van kinderen met een meervoudige beperking lijkt het zinvol ook voor deze groep jaarlijks een medicatiereview uit te (laten) voeren. Het is handig als de verzorgers van de patiënt bij hun apotheek aangeven dat ze toestemming geven voor het opvragen van medicatiegegevens via het landelijk schakelpunt zodat medebehandelaars een medicatie-overzicht kunnen opvragen.

Medicatie moet worden voorgeschreven via een elektronisch voorschrijfsysteem met medicatiebewaking.

Anti-epileptica hebben vaak interacties en dat geldt ook voor erytromycine. De carbamazepinespiegel stijgt bijvoorbeeld door toevoeging van erytromycine en de doxycyclinespiegel kan door carbamazepine of fenobarbital zo dalen dat de antibiotische therapie faalt.  De (combinatie)pil kan ten gevolge van enzyminductie door antiepileptica zijn anticonceptieve werking verliezen en moet hoger gedoseerd worden.

In de elektronische voorschrijfsystemen kan ook bewaakt worden op geneesmiddelen die gecontra-indiceerd zijn bij bijvoorbeeld epilepsie of refluxziekte, als deze contra-indicaties zijn vastgelegd. Ook kan op vergelijkbare wijze bewaakt worden op allergieën.

In de voorschrijfsystemen zit meestal ook een bewaking op kinderdoseringen zoals deze zijn vastgelegd in het kinderformularium. De hierin opgenomen rekenmodule die in 2015 is opgeleverd kan behulpzaam zijn bij het berekenen van de juiste dosis voor het kind bij de gekozen indicatie en toedienweg.

Ketogeen dieet

Therapieresistente epilepsie wordt soms behandeld met het ketogeen dieet bestaande uit weinig koolhydraten en veel vetten. Medicatie, in het bijzonder drankjes kunnen heel veel absorbeerbare suikers, zoals suikerstroop, sorbitol of lactose bevatten. Bij de start van het ketogeen dieet dient door de ziekenhuisapotheker berekend te worden wat de totale hoeveelheid absorbeerbare suikers in de medicatie is en hoe deze kan worden gereduceerd tot maximaal 1 gram per dag. Dit betekent vaak keuze voor tabletten of voor drankjes van een specifieke fabrikant. Bij het starten van nieuwe medicatie moet de voorschrijver zich telkens afvragen welke toedienvorm van welke fabrikant de minste suikers bevat, of dit toelaatbaar is of dat een alternatief geneesmiddel moet worden gezocht om de patiënt in ketose te houden. Het Is van belang dat de openbare apotheek van de patiënt bij start van het ketogeen dieet hierover wordt geïnformeerd. De ziekenhuisapotheker kan als vraagbaak fungeren bij de geneesmiddelkeuze.