Cindy Navis, Karen Bindels-de Heus, Karen van Hulst, Corrie Erasmus

 

Inleiding

Slikstoornissen komen veel voor bij kinderen met een ernstig meervoudige beperking. We spreken van een slikstoornis als er een probleem is in één of meerdere fasen van het slikproces waardoor het eten en drinken, het slikken van medicijnen of het controleren van het speeksel niet goed verloopt. Naar schatting krijgen 80-90% van de kinderen en volwassenen met een meervoudige beperking gedurende hun leven last van een slik- en voedingsprobleem (Sheppard et al, 2014) . Slikproblemen kunnen voorkomen in alle fasen van het slikproces en kunnen veroorzaakt worden door beschadigingen boven de hersenstam, in de hersenstam of onder de hersenstam. Tabel 1 geeft een overzicht van mogelijke problemen in de verschillende slikfasen.
 

Slikproblemen kunnen tot aspiraties leiden met luchtweginfecties als gevolg. Aspiraties kunnen stil verlopen bij kinderen met een verlaagde of inefficiënte  hoestreflex en/ of verminderde hoestkracht. Ook kunnen slikproblemen leiden tot speekselverlies. Het eten en drinken van kinderen met een meervoudige beperking kan dus een aanzienlijk probleem zijn, zowel voor de ouders en verzorgers als voor het kind zelf. Maaltijden nemen veel tijd in beslag, het kind heeft intensieve hulp nodig en/of het kind is beperkt in wat het kan eten of drinken. De gevolgen kunnen zijn dat deze kinderen met slikstoornissen te weinig voeding en vocht krijgen, waardoor ze ondervoed raken en ondergewicht krijgen met alle gevolgen van dien. Kinderen die gevoed worden hebben meer kans om zich te verslikken dan kinderen die zelfstandig kunnen eten/drinken (Langmore et al, 1998). Het is belangrijk om signalen van slikproblemen te herkennen (Tabel 2).

De evaluatie van de slikfunctie gebeurt bij voorkeur door een gespecialiseerd slikteam bestaande uit een neuroloog, kinderarts, KNO arts, revalidatie arts, logopedist, diëtist, fysiotherapeut en/ of radioloog (Tabel 3). Voor adviezen rondom veilig eten en drinken zie Tabel 4.

Uit ervaring weten we dat slikstoornissen ook nog kunnen ontstaan op latere leeftijd. Dit heeft te maken met een met groei veranderende anatomie van mond en keel. Voor ouders en kind is dit frustrerend en soms moeilijk te accepteren. Vooral in puberteit nemen de problemen omtrent het eten en drinken bij kinderen met EMB toe.

Orale voeding is belangrijk en geeft meestal ook veel plezier, maar dient wel veilig te zijn. Bij recidiverende aspiraties en/ of bewezen aspiratie ondanks genomen maatregelen, moet een neusmaagsonde of direct plaatsing van een percutane gastrostomie catheter  (PEG) overwogen worden. Ook kan eten dusdanig veel tijd in beslag nemen dan wel veel strijd/ stress opleveren, dat dat een indicatie voor een sonde is, zie ook H24.

 

Tabel 1: Veel voorkomende problemen tijdens het slikproces:

 

1. Orale (voorbereidings)fase

• Afwijkende anatomie in het mondgebied zoals macroglossie, schisis, enz.
• Afwijkende reflexactiviteit in en om het mondgebied
  • aanwezigheid tepel-zoekreflex op latere leeftijd (willekeurige motoriek hierdoor lastig)
  • aanwezigheid bijtreflex (bv op lepel bijten)
• Hypo- of hypertonie in het mondgebied
• Hypo- of hyperresponsiviteit in en om het mond-keelgebied
• Tongprotrusie
• Premature spillage/passieve lekkage van voeding of speeksel over de tong
• Onvoldoende kauwen
• Onvoldoende bolusvorming
• Inadequaat transport naar farynx en oraal residu

 

2. Faryngeale fase

• Vertraagde slikinzet of niet slikken
• Geen slikinzet
• Stase in vallecula, sinus piriformis voor de slik
• Residu vallecula, sinus piriformis ná slik
• Penetratie
  • onder epiglottis
  •  laryngeale holte
•  Aspiratie naar trachea
• Inadequate epiglottis-functie

 

3. Oesofageale fase

• Vertraagde opening bovenste slokdarmsfincter met pooling
• Te weinig peristaltiek/motiliteit
• Passagestoornis
• Gastroesofageale reflux (GER)

 

4.  Beïnvloedende problematiek van het slikproces

• Algehele motorische problemen: door een afwijkende lichaams- of hoofdhouding is voedselmanipulatie in de mond moeilijk.
• Visusproblemen (niet aan zien komen van voeding)
• Prikkelverwerkingsproblematiek
• Epileptische aanvallen tijdens eten, bewustzijnsproblemen
• Obstipatie

 

Tabel 2: Mogelijke signalen van slikproblemen

• Apneus, bradycardieën, saturatiedalingen tijdens/na de slik
• Hoesten tijdens het eten/drinken
• Verstikken tijdens de maaltijd; gevoel dat eten blijft hangen in mond, keel of slokdarm
• Natte stemgeving/rochelen tijdens of na het eten/drinken
• Perioden met koorts zonder duidelijke aanwijsbare oorzaak
• Recidiverende luchtweginfecties/longontstekingen
• Speekselverlies
• Langdurige en moeizame maaltijden
• Pijn tijdens slikken
• Inefficiënte manier van eten/drinken met veel kokhalzen, spugen, uit de mond duwen
• Gewichtsverlies/failure to thriveZuur ruiken, veel slikken, oprispingen, nachtelijk hoesten

 

Tabel 3: Evaluatie van slikproblemen:

1.(Para)Medische en sociaal-emotionele voorgeschiedenis  (comorbiditeit?)

2.Medicatie met mogelijke invloed op het slikproces

3.Onderzoek respiratoire status

4.Onderzoek voedingsintake en hydratie, groei, mogelijke aanwezigheid van reflux of obstipatie

5.Neurologisch onderzoek (bewustzijn, hersenzenuwen, houding, tonus, enz)

6.KNO onderzoek (neusademing, anatomische toestand)

7.Orale hygiëne, occlusie gebit/kaken, toestand gebit

8.Logopedisch onderzoek (voedingsanamnese, oraal sensomotorisch onderzoek, slikonderzoek, observatie eten/drinken evt. middels gevalideerde observatielijsten de Dysphagia Disorder Survey (DDS), positionering, compensatoire technieken)

9.Objectief aanvullend onderzoek middels van FEES (Flexibele Endoscopische Evaluatie van het slikken) en/ of een röntgen slikonderzoek (slikvideo)

 

Tabel 4 Basisadviezen bij eet- en drinkproblematiek:

• Alleen voeding geven bij alerte state
• Rust tijdens eten/drinken; prikkelarme omgeving
• Eventueel neusspoelen tevoren
• Positionering aanpassen; zo rechtop mogelijk, rekening houdend met de hoofdbalans, hoofd niet naar voren of achteren hangend, zorgen voor verlengde nek; na voeding nog half uur rechtop
• Materiaal aanpassen; zoeken naar het beste (aangepaste) eet- en drinkmateriaal
• Voedingswijze aanpassen: mond leeg voor volgende hap, tempo en hoeveelheid aanpassen; lepel recht van voren aanbieden, niet afschrapen met de lepel, etensresten niet met drinken wegspoelen, tenzij logopedist anders adviseert, bij visusstoornis duidelijk aankondigen wat er gebeurt
• Voedingssubstanties optimaliseren
• (Ver)slikprotocol opstellen of voedingspaspoort opstellen, zo mogelijk zelfde structuur rondom eten aanhouden onder verschillende eten-gevers
• Eventuele reflux goed behandelen
• Medicijnen met een smaakje liever niet direct voor het eten geven

 

Literatuur:

1. Voedings- en longproblemen bij kinderen met ernstige hersenbeschadiging, Heleen Evenhuis & Carla Wikkerman, Ipse, 2002

2. Richtlijn Diagnostiek & behandeling van kinderen met spastische Cerebrale Parese 2007

3. Erasmus CE, van Hulst K, Rotteveel JJ, Willemsen MA, Jongerius PH. Clinical practice: swallowing problems in cerebral palsy. Eur J Pediatr. 2012 Mar;171(3):409-14.

4. Arvedson JC. Feeding children with cerebral palsy and swallowing difficulties. European Journal of Clinical Nutrition (2013) 67, S9–S12

5. Langmore SE, Terpennins MS, Schork A, Chen Y, Murray JT, Lopatin D, et al. Predictors of aspiration pneumonia; how important is dysphagia? Dysphagia 1998;13): 69-81.

6. Justine Joan Sheppard, Roberta Hochman, Carolynn Baer. The Dysphagia Disorder Survey: Validation of an assessment for swallowing and feeding function in developmental disability Research in Developmental Disabilities, Volume 35, Issue 5, May 2014, Pages 929–942

7. Handleiding om groei en voedingstoestand te monitoren, GOFIT (Growth, Oral motor, Feeding Intervention Team) Maartenskliniek, Nijmegen, volgt in 2016