Prikkelverwerking

Prikkelverwerking

André Rietman, Sandra Titulaer, Frans Ewals.

Inleiding

Diagnostiek

Klinische verschijnselen

Therapeutische mogelijkheden

Inleiding

Naast sociaal emotionele en cognitieve theorieën kan ook kennis rond sensorische informatieverwerking (ook wel ‘prikkelverwerking’) gebruikt worden om gedrag te verklaren.
Sensorische informatieverwerking (SI) betreft het verwerken van zintuiglijke informatie van het lichaam en van de omgeving en het selecteren van een passende reactie daarop. Het centrale zenuwstelsel moet continu input bewust of onbewust verwerken. Een proces als habituatie zorgt er voor dat irrelevante prikkels buiten worden gesloten, zodat men zich bijvoorbeeld op een gesprek kan richten in plaats van op de geluiden in de omgeving. Sensitisatie daarentegen zorgt er voor dat men alert is op belangrijke veranderingen in de omgeving, zoals ook nodig is in het verkeer. Deze processen betreffen alle zintuigen, niet alleen horen, zien, voelen, ruiken en proeven, maar ook de houdings- en bewegings-prikkels van het proprioceptieve en vestibulaire systeem. Interocepsis, waarneming van prikkels vanuit interne organen (honger, dorst, pijn, misselijkheid, etc.) wordt ook wel hieraan toegevoegd als achtste zintuig. Afstemming in reactie op deze prikkels, ofwel modulatie is nodig om te reageren met een voor die (zintuiglijke) situatie gepaste reactie en met doelgericht gedrag.¹ Problemen in het verloop van dit neurologische proces leiden tot problemen bij het verwerken, organiseren en/of reageren op sensorische informatie. Met de term ‘Sensory Modulation Disorder’ (onderdeel van het bredere ‘Sensory Processing Disorder’) wordt verwezen naar het onvermogen om te reageren op sensaties op een aangepaste manier (‘adaptive response’²^,³). Bijbehorende gedragsproblemen worden beschreven als hyper- of hypo-reactief reageren op omgevingsprikkels. Dunn plaatst deze gedragingen op twee continuüms, het neurologische drempel-continuüm en het gedrags- respons- continuüm. Het neurologische drempel-continuüm is de mate van sensorische input die nodig is om sensorische informatie te registreren, lopend van laag naar hoog. Het gedrags- respons- continuüm is de reactie van een persoon in overeenstemming met of tegen de drempel in, lopend van passief naar actief. Mensen hebben vaak verschillende drempelwaardes voor de verschillende sensorische modaliteiten en laten verschillende gedragsresponspatronen op verschillende momenten zien.¹ Instrumenten als de ‘Sensory Profile’ (SP) kunnen gebruikt worden om die patronen van te sterke (hyper-) of te zwakke (hypo-) reacties in kaart te brengen.¹^,⁴^,⁵ Met behulp van de ‘Short Sensory Profile’ (SSP), een verkorte versie van de SP, hebben Tomchek and Dunn⁶ een mate van sensorische informatieverwerkingsproblemen aangetoond bij 95% van de kinderen met een autisme spectrumstoornis (ASS), voor alle sensorische modaliteiten, maar het meest wel op de gebieden ‘auditief filteren’, ‘tactiele gevoeligheid en ‘onderreactief/prikkels zoekend’. Kinderen met ADHD laten net zo goed problemen in de sensorische informatieverwerking zien binnen alle sensorische modaliteiten, maar het meest op de gebieden ‘auditief filteren’ en ‘prikkels zoeken’.¹^,⁷

Sensorische informatieverwerking speelt een rol in de sensomotorische en sociaal emotionele ontwikkeling van kinderen. Volgens een conservatieve schatting⁸ vertoont ruim 5% van de kleuters problemen in de prikkelverwerking als men zich baseert op door ouders ingevulde vragenlijsten (Short Sensory Profile). Problemen in de Sensorische informatieverwerking zijn geassocieerd met diverse andere aspecten van het functioneren, zoals sensomotorisch, sociaal, emotioneel en gedragsmatig functioneren. Kinderen met problemen op dit gebied laten vaker gedragsproblemen zien die gedeeltelijk verklaard kunnen worden vanuit hun problemen in de sensorische informatieverwerking.¹^,⁹^,¹⁰ Andersom laten kinderen met diverse diagnoses ook problemen in de prikkelverwerking zien. Inmiddels is op dit gebied onderzoek gedaan naar kinderen met foetaal alcohol syndroom,¹⁰ Fragile X¹¹, Angelman syndroom^12-14, William syndroom¹⁵, Neurofibromatose en Tubereuze Sclerose Complex (Rietman, 2016, in voorbereiding). Bij een deel van de mensen met fragiele X nemen de verschijnselen van afwijkende sensorische percepties toe met de leeftijd, wat correleert met een toenemende angst voor geluid en aanraking¹⁶. Er zijn aanwijzingen dat kinderen met een verstandelijke beperking (VB) in het algemeen meer kwetsbaar zijn voor problemen in de prikkelverwerking¹⁵.

Kinderen kunnen door bepaalde zintuiglijke prikkels opvallend druk worden of fel en emotioneel reageren op prikkels waarvan wij ons amper bewust zijn. In dat geval kan gesproken worden van een lage prikkeldrempel. Ook het tegengestelde is mogelijk. Prikkels lijken amper tot kinderen door te dringen. Deze kinderen hebben in vergelijking met andere kinderen meer prikkels nodig om adequaat te kunnen reageren (dan kan sprake zijn van een hoge drempel). Verschillende sociaal emotionele en gedragsproblemen kunnen ontstaan of worden versterkt. Als kinderen bijvoorbeeld het gevoel krijgen dat ze geen invloed kunnen uitoefenen op heftige prikkels en desondanks steeds ‘gebombardeerd’ worden door deze prikkels, kunnen ze in hun schulp kruipen en angstig worden. Als aan de andere kant kinderen steeds op zoek zijn naar de juiste hoeveelheid prikkels, kunnen ze erg druk hiermee zijn. Internaliserende en externaliserende gedragsproblemen kunnen zo de kop opsteken.

Kinderen met ernstige meervoudige beperkingen (EMB) hebben naast hun verstandelijke beperking ook nog te maken met hun fysieke en motorische beperkingen. Met name het actiever omgaan met de sensorische wereld wordt hierdoor bemoeilijkt. Vooral het vermijden van voor kinderen ongewenste prikkels of het zoeken van toenadering naar gewenste prikkels is voor hen vaak erg moeilijk.

Diagnostiek

Paramedici en in toenemende mate psychologen en pedagogen gebruiken de Sensory Profile om problemen op dit gebied in kaart te brengen. Voor kinderen met verstandelijke beperkingen zijn vooral de versie voor baby’s en peuters (ITSP: Infant Toddler Sensory Profile) en die voor kinderen op basisschool-leeftijd met een Nederlandse normering (SP) van belang. Specifiek voor de doelgroep met een VB werd de ‘Sensory integration inventory for individuals with developmental disability’¹⁹ ontwikkeld. Deze lijst kent echter geen normen en is vooral geschikt als gestandaardiseerd observatie-instrument, in te vullen door ouders of groepsleiding. Naast vragenlijsten zijn anamnese en observatie noodzakelijk om te bepalen of de problemen samenhangen met de sensorische omgeving. ‘SI-problemen’ worden beschreven vanuit een kader dat zowel causaal als descriptief is. Om die reden moet gewaakt worden voor het verklaren van te veel gedragingen vanuit dit SI-kader. Veel gedragingen kunnen net zo goed of soms beter verklaard worden vanuit de leergeschiedenis van kinderen (zoals de problemen in verwerking van onder meer tastprikkels bij kinderen die een geschiedenis van misbruik of mishandeling hebben), vanuit hun cognitieve profiel (zoals bij kinderen met een verstandelijke beperking of bij kinderen met leerproblemen) of vanuit somatische problemen (zoals de verhoogde prikkelbaarheid bij kinderen met chronische pijnklachten, obstipatie, ondervoeding of vochttekort).²⁰ In bepaalde gevallen zal echter een combinatie van verklaringen nuttig zijn om interventies op te baseren. Zo laat een deel van de kinderen met obstipatie-problemen ook problemen in de prikkelverwerking zien, waardoor ze bijvoorbeeld geen aandrang voelen of juist overgevoelig en/of angstig reageren op de prikkels die worden opgedaan tijdens de toiletgang (Beaudry Bellefeuille²⁸).

Naast een direct probleem met de prikkelverwerking kunnen problemen in de SI ook een indirect gevolg zijn van omstandigheden van een kind. Zo is bekend van personen die onder grote spanning leven dat ze meer prikkelbaar zijn en zo ‘hyperreactief’ gedrag laten zien. Om die reden is het belangrijk om externe stressfactoren (gezinsomstandigheden, belangrijke levensgebeurtenissen, psychische of somatische traumata, misbruik en mishandeling, etc.) en interne factoren (gezondheidsproblemen, pijnklachten, slaapproblemen, voedingsproblemen, etc.) uit te sluiten, voor gedacht wordt aan een ‘SI-probleem’.

Klinische verschijnselen

Zowel de verte- als de nabijheidszintuigen van kinderen met een EMB functioneren vaak afwijkend en ook de centrale verwerking schiet veelal tekort. Dat kan resulteren in een scala van soms verwarrende symptomen, die vaak als over- of onderprikkeling worden omschreven. Overprikkeling kan zich uiten in vecht- en vluchtgedrag, maar ook in motorische en vocale onrust of in verschijnselen van sympathische activatie, hoewel differentiatie met pijn of een epileptisch insult niet altijd gemakkelijk is. De reactie kan echter ook tegengesteld zijn. De alertheid van het kind kan dalen, het kan verstillen en geen contact meer maken. Dit is te duiden als een coping strategie, een vermijdingsgedrag of een afsluiten voor onaangename prikkels (ook wel als ‘freeze’, of ‘shut-down’ gelabeld). Het is dan wel van belang dit gedrag niet te duiden als een gevolg van onderstimulatie. De omstandigheden waarin het gedrag zich voordoet, zullen hierover uitsluitsel moeten geven.

Zintuiglijke overprikkeling kan ook een meer chronisch karakter hebben. Het kind is dan voortdurend onrustig en angstig, waarbij verdere sensibilisatie en anticipatieangst mogelijk zijn. Andere kinderen, ook met forse beperkingen, kunnen juist veel plezier beleven aan heftige zintuiglijke en motorische belevingen of zij zoeken deze prikkels juist op, als ze hiertoe in staat zijn.

Therapeutische mogelijkheden

Omdat de manier waarop kinderen sensorische informatie verwerken waarschijnlijk gezien kan worden als een stabiel kind-kenmerk, is het de vraag of de prikkelverwerking als zodanig door therapie veranderd kan worden. Er wordt ook wel gesteld dat sensorische informatieverwerking een deel van het temperament van mensen uitmaakt. Voor veel van de interventies die zijn ontworpen vanuit de sensorische integratie bestaat beperkte evidence.^24-26 De studies die een positief effect rapporteren betreft geregeld kleine steekproeven of de studies hebben methodologische beperkingen, zoals het ontbreken van een controleconditie. De belangrijkste effecten worden gerapporteerd in studies waarbij ouders, kinderen en jongeren worden begeleid in het omgaan met hun bijzonderheden in de prikkelverwerking¹. Adviezen kunnen bijvoorbeeld betrekking hebben op het aanpassen van ADL-activiteiten (manieren van wassen, tanden poetsen, aankleden), aanpassing van de werkwijze in de klas bij kinderen die problemen hebben met de zithouding of die een grote bewegingsbehoefte hebben (zoals zitballen, zitkussens en vaste bewegingsmomenten voor ‘prikkelzoekers’), hanteringsadviezen bij kinderen die moeite hebben met aanraking (’tactiele afweer’), adviezen rond eten en drinken bij kinderen die moeite hebben met de substantie, smaak of geur van bepaald voedsel. Adviezen betreffen zowel de thuissituatie als de schoolsituatie.

Hoewel in de eerste instantie SI een behandelwijze was die vanuit de ergotherapie (occupational therapy) werd ontwikkeld, zijn het in Nederland en Vlaanderen naast ergotherapeuten ook fysio- of kinesitherapeuten en logopedisten die de behandelingen op dit gebied uitvoeren. Vaak worden geen ‘SI-behandelingen’²⁷ meer gegeven, maar worden SI-principes verwerkt in de werkwijze waarmee sensomotorische-, spraak/taal- of alledaagse activiteiten worden aangeleerd. Omdat problemen in de prikkelverwerking en de opvoeding vaak door elkaar lopen, is een samenwerking tussen een paramedicus en een gedragswetenschapper vaak een goed optie om psychologische theorieën, pedagogische principes en paramedische inzichten te integreren in de behandeling.

Er is maar weinig onderzoek bekend naar de effecten van medicatie op de prikkelverwerking. Voor de kinderen met hyperactiviteit en prikkelzoekend gedrag, zijn stimulantia ingezet. Antipsychotica (zoals aripiprazol²⁹) en benzodiazepinen worden wel ingezet bij kinderen met ernstige onrust en prikkelbaarheid.

Tips en ideeën

Puntsgewijs kunnen enkele praktische handreikingen gegeven worden bij veel voorkomend problemen in de prikkelverwerking van kinderen met een EMB. Voor elke tip geldt dat een of meerdere zintuigsystemen worden gestimuleerd of geïnhibeerd. Het zelfde kind kan behoefte hebben aan de ene prikkel (heeft bijvoorbeeld een hoge drempel voor beweging en zoekt bewegingsprikkels), terwijl het erg gevoelig is voor de andere prikkel (heeft bijvoorbeeld een lage drempel voor tastprikkels en vermijdt aanraking). Onderstaande tips zijn slechts voorbeelden. Voor toepassing in de praktijk kan het beste een ervaren therapeut gezocht worden (zie links naar registers onderaan).

Lage alertheid/ hoge prikkeldrempel:

Zelf bewegen of zoeken van andere prikkels toestaan zo lang niemand er last van heeft.
Kijk welke prikkels een kind zelf al zoekt en sluit daarbij aan of breid deze prikkels uit.
Verwerk (meer) prikkels in alledaagse activiteiten: stevig wassen en afdrogen, zingen/muziek, tandpasta met scherpe smaak, contrasterende kleuren van eet- en drinkservies, etc.
Zitkussen, zitbal of schommelstoel in plaats van een stoel.
Spelmateriaal dat beweging uitlokt, stimuleert, kriebelt, uitdaagt, verrast.
Voeding/snoep met sterkere smaken (zuur, zout, bitter).
Afwisseling in licht, contrast, geluid en aanraking, zoals mogelijk in snoezelruimtes (let op voor overprikkeling, ook deze kinderen kan het te veel worden!) .
Blijf kijken naar het kind: zorgen de prikkels inderdaad voor een hogere alertheid? Zijn er tekenen van overstimulatie? Moeten er meer/minder prikkels in de situatie worden geïntroduceerd? Niet alleen verbale en non-verbale signalen maar ook vegetatieve symptomen kunnen informatief zijn hierbij.

Hoge alertheid/ lage prikkeldrempel:

Laat het kind zelf het prikkelaanbod bepalen, kijk welke prikkels het kind onprettig vindt en/of vermijdt.
Gelijkmatige, rustige en voorspelbare bewegingen.
Voorspelbare prikkels, dus met mogelijkheid van visuele controle, vooraf waarschuwen en tijd nemen om een reactie af te wachten.
Verzwaringsvesten of –dekens, drukvesten of
Zitzak in een stil hoekje met gedimd licht en gedempt geluid kan werken als plaats om (liefst op eigen initiatief) je terug te trekken als het te veel wordt.
Een hoofdtelefoon met rustige muziek of neutraal geluid kan helpen om een teveel aan geluid helpen te overstemmen.
Stevig materiaal om op te kauwen en bijten wordt gewaardeerd door zowel prikkelzoekers als door kinderen die last hebben van prikkels.
Blijf kijken naar het kind: Zijn er tekenen van overstimulatie? Moeten álle prikkels worden verminderd/ingeperkt? Kunnen er meer prikkels in de situatie worden geïntroduceerd? Niet alleen verbale en non-verbale signalen maar ook vegetatieve symptomen kunnen informatief zijn hierbij.

Slot

Kennis op het gebied van de sensorische informatieverwerking van een kind, kan helpen met het begrijpen van het gedrag en de behoeften van een kind. Dit begrip en de behandeling van deze problemen kan helpen om een kind beter te laten functioneren in het sociale leven thuis en in een dagverblijf, zowel bij ADL activiteiten als bij speel- en leeractiviteiten. Voor verdere informatie is inmiddels veel literatuur voorhanden en zijn er diverse cursussen.