Michael Groeneweg

Inleiding

Behandeling van obstipatie

Literatuur

Inleiding
Obstipatie komt regelmatig voor bij het meervoudig gehandicapte kind. De prevalentie van obstipatie varieert van 25 tot meer dan 50 %, afhankelijk van de bestudeerde groep kinderen en de definitie van obstipatie. In een studie onder 215 kinderen met een ontwikkelingsniveau onder de 50 IQ werd een prevalentie van bijna 70 % gevonden (1). De prevalentie is zo hoog, vooral doordat de obstipatie laat wordt vastgesteld en vervolgens onvoldoende wordt behandeld (2). Obstipatie wordt vaak beschouwd als een onvermijdelijk gevolg van de neuromusculaire - en cognitieve stoornis. Daarnaast wordt aan andere medische problemen van een kind met meervoudige handicaps meer aandacht geschonken (zoals bijvoorbeeld: het voedingsbeleid, behandeling gastro-intestinale reflux of epilepsie). Adequate behandeling van de obstipatie kan het algemeen welbevinden van het kind verbeteren, en tevens andere symptomen van het maag-darmstelsel doen verminderen ( zoals bijvoorbeeld: voedingsproblemen, spugen).

Voor de diagnose obstipatie zijn verschillende definities geformuleerd. Een algemeen geaccepteerde definitie is vastgesteld in de ROME III criteria (zie tabel 1 (3,4)).  

De volgende factoren maken het kind met meervoudige handicaps gevoelig voor het ontwikkelen van obstipatie:
 

1. Verstoorde gastro-intestinale motiliteit. Het neuronale netwerk van de darm heeft veel verbindingen met het centraal zenuwstelsel. Afhankelijk van de aard en omvang van de neurologische schade bij het kind kan de motiliteit van de darm gestoord zijn. Dit uit zich als: afwijkend kauwpatroon, gastro-oesofageale reflux, vertraagde maagontlediging, vertraagde colonpassagetijd en obstipatie.
2. Onvoldoende controle over de defecatie. Kinderen met ernstige PMR hebben in algemene zin niet de mogelijkheid om te komen tot normale zindelijkheid. Dit hangt samen met onvoldoende coördinatie van de (bekkenbodem)musculatuur en het niet kunnen integreren van sensaties van aandrang in een adequate respons die leidt tot defecatie. In kinderen die tevens innervatiestoornissen hebben van het colon en rectum (zoals M Hirschsprung of een meningomyelocele) is sprake van een versterkte anorectale inhibitiereflex in combinatie met een slappe, niet te contraheren externe anale sfincter. In deze groep is meestal sprake van fecesincontinentie (zie verder),
3. Voeding en vocht. Kinderen met meervoudige handicaps kunnen meestal niet zelf eten. Voeding bestaat vaak uit vezelarm, makkelijk te pureren voeding of sondevoeding zonder vezels. Dit draagt bij aan het ontwikkelen van obstipatie. Bovendien staat de vochtbalans bij deze kinderen onder druk: door verminderde vochtinname, alsmede door verhoogde verliezen ( oa door braken en door onvoldoende slikken en kwijlen) komt het kind niet aan het totale hoeveelheid vocht. Dit verhoogt het risico op obstipatie.
4. Medicatie. Medicatie zoals: anti-epileptica (oa valproinezuur), anti-cholinergica, phenothiazines (oa promethazine) en opiaten hebben een negatieve invloed op de colon passagetijd. Obstipatie is dan ook een belangrijke bijwerking van deze medicijnen.
5. Immobiliteit. Immobiliteit verhoogt het risico op obstipatie.

Behandeling van obstipatie
Voorlichting aan ouders en verzorgers is een essentieel onderdeel van de behandeling. Voorlichting dient erop gericht te zijn obstipatie in een vroeg stadium vast te stellen en adequaat te behandelen. Tevens is het belangrijk om aandacht te hebben voor: voldoende vochtintake, het verhogen van de vezelinhoud van de voeding, en waar mogelijk het staken of verminderen van medicatie die obstipatie in de hand kan werken. 

Behandeling met orale laxantia (osmotisch, volume vergrotend of contactlaxantia) is echter meestal nodig (zie tabel 2 (5,6)). Het bijhouden van een ontlastingsdagboek is ook in deze patiëntengroep van waarde, omdat hiermee kan worden bijgehouden of er voldoende ontlastingsproductie is.(4). 

Aan de hand van de ontlastingsfrequentie, hoeveelheid en consistentie en een zorgvuldig lichamelijk onderzoek kan de diagnose obstipatie gesteld worden. Voor de behandeling is het van belang om vast te stellen in welke fase het ontlastingsprobleem zich bevindt: obstipatie met of zonder distensie van het rectum ('megarectum'), en met of zonder fecesincontinentie. Een megarectum kan worden vastgesteld als sprake is van het lozen van een grote hoeveelheid ontlasting in een keer. Soms is er twijfel en kan een X-BOZ worden gemaakt om meer duidelijkheid te krijgen.(2)  Bij rectale distensie zonder fecesincontinentie staat pijn en ongemak tijdens het defeceren en ophoudgedrag op de voorgrond. Een adequate dosis van een oraal laxans met daarna een contactlaxans is in dit geval een goede optie. Als er sprake is van rectale distensie en fecesincontinentie (ook wel ‘overloopdiarree’ genoemd, waarbij het kind de hele dag door kleine(re) hoeveelheden ontlasting verliest) zal nog intensiever gelaxeerd moeten worden, waarbij naast orale laxantia ook het frequent toepassen van klysma's noodzakelijk is (tabel 3). Soms is bij het meervoudig gehandicapte kind de obstipatie lang miskend, en is er sprake van forse feces impactie die tot aan het coecum kan doorlopen. Het toedienen van grotere hoeveelheden laxans ( hoge dosis macrogol: (zie tabel 2) of laxantia die gebruikt worden voor darmvoorbereiding (Kleanprep of Picoprep)) per sonde of per gastrostomiecatheter ligt dan voor de hand. Voorzichtigheid is echter geboden gezien het verhoogde risico op aspiratie van het macrogol met een ernstige chemische pneumonitis als gevolg. Het manueel verwijderen van grote hoeveelheden ontlasting is soms de enige werkzame optie. Als er sprake is van ernstige, therapie-resistente obstipatie dan is het te overwegen om rectaal te gaan spoelen. Rectaal spoelen kan worden uitgevoerd met een handspoel set met conus, een rectale catheter, een electrische pomp (Ery Pump) of een balloncatheter (Peristeen). Rectaal spoelen wordt uitgevoerd met handwarm water of fysiologisch zout. Het volume waarmee gespoeld wordt is 20 ml/kg. Het spoelen start meestal eenmaal per dag, en kan (afhankelijk van het effect) ook om de dag of 3x per week worden toegepast. Het valt ook te overwegen om antegraad te spoelen via een chirurgisch aangelegd appendiculair fistel (Malone antegrade continenence enema (MACE)), als rectaal (retrograad) darmspoelen niet effectief blijkt. Deze ingreep moet gezien worden als een laatste redmiddel, aangezien complicaties kunnen optreden (ontsteking, lekkage en vernauwing van het fistel)(7).

Kinderen die een hoge ruggemerg laesie hebben (zoals bijvoorbeeld een meningomyelocele) zijn niet gebaad bij behandeling met orale laxantia, aangezien dit fecesincontinentie doet toenemen. Deze kinderen kunnen immers hun feces niet actief ophouden als gevolg van de niet functionerende externe anale sfincter. De tonus van de interne anale sfincter kan variëren. Is de tonus van deze sfincter relatief hoog, dan is rectaal spoelen of klysmeren of het periodiek manueel uitruimen van feces de behandeling van keus.

Kinderen met een lagere ruggemerglaesie hebben ook een hoge interne sfincter tonus, waarbij fecesincontinentie alleen optreedt  als het kind zich beweegt. Obstipatie en fecesincontinentie kan optreden in deze groep van kinderen.

Sommige kinderen met een lage ruggemerglaesie hebben ernstige fecesincontinentie zonder obstipatie. Behandeling met loperamide of codeïnefosfaat kan in deze specifieke gevallen uitkomst bieden. 
 

Literatuur

• Bohmer CJM, Taminiau JAJM, Klinkenberg-Knol EC, Meuwissen SGM. The prevalence of constipation in innstitutionalized people with intellectual disability. J Intellect Disability Res 2001;45:212-18.
• Elawad MA, Sullivan PB. Management of constipation in children with disabilities. Develop Medicine Child Neurol 2001;43:829-32.
• Veugelers R, Benninga MA, Calis E, Willemsen S, Evenuis H, Tibboel D, Penning C. Prevalence and clinical presentation of constipation in children with severe generalized cerebral palsy. Develop Med Child Neurol 2010;52:216-221.
• Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 – 18 jaar, CBO richtlijn 2009.
• Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, Walker LS. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-37.
• Tabbers MM en Benninga MA. Obstipatie (H9). In: Gijsbers CFM, et al. (red).  Werkboek Kindermaag-darm-leverziekten, derde druk. Amsterdam: VU Uitgeverij, 2014
• Tabbers MM en Benninga MA. Behandeling van functionele obstipatie (H48). In: Gijsbers CFM, et al. (red).  Werkboek Kindermaag-darm-leverziekten, derde druk. Amsterdam: VU Uitgeverij, 2014.
• Bani-Hani AH, Cain MP, Kaefer M, Meldrum KK, King S, Johnson CS et al. The Malone antegrade continence enema: single institutional review. J Urol 2008;180(3):1106-10.

Tabellen