Dyonne Broers
Inleiding
Specifieke gebitsproblemen
Behandelmogelijkheden, tandheelkundig
Behandelmogelijkheden, gedragsmatig of farmacologisch
Mondverzorging
Voeding
Behandelmogelijkheden, door wie?
Literatuur
Kinderen met EMB hebben specifieke gebitsproblemen, en ondervinden problemen bij de mondverzorging en de behandeling door de tandarts en mondhygiënist. Omdat het voor ouders en begeleiders vaak moeilijk is erachter te komen of ze pijn of andere gebitsproblemen hebben, is preventie hiervan van extra belang. Andersom moet bij onbegrepen veranderingen in eten, gedrag etc gebitsproblematiek als mogelijke oorzaak in de evaluatie ervan meegenomen worden. Behandeling kan het best gebeuren door tandartsen en mondhygiënisten die zich gespecialiseerd hebben in de zorg voor mensen met een beperking.
De volgende gebitsproblemen worden vaak gezien bij kinderen met EMB:
- traumata (door vallen of stoten door een slechte motoriek en bij epileptische aanvallen)
- slijtage door erosies (voornamelijk door gastroesophageale reflux en rumineren) en door bruxisme (tandenknarsen)
- meer cariës indien er medicatie gebruikt wordt met hyposalivatie als bijwerking of bij langdurig gebruik van suikerhoudende vloeibare geneesmiddelen. Een suikervrije variant wordt daarom aangeraden
- gingivazwelling bij bepaalde vormen van medicatie (zoals fenytoïne)
- (vaak) excessieve tandsteenvorming bij langdurig gebruik neussonde of bij PEG-sonde
- gingivitis, parodontitis en/of cariës door problemen met de mondverzorging en tijdens de behandeling door tandarts of mondhygiënist en door cariogene voeding.
- syndroomgebonden gebitsafwijkingen
Andere problemen die de mondverzorging of de tandheelkundige behandeling kunnen beïnvloeden zijn:
- kwijlen
- kokhalzen
- slikstoornissen
Het is van belang om tijdens de anamnese en tijdens het lichamelijk onderzoek de mond te betrekken. Stel een aantal vragen die gericht zijn op bovenstaande problematiek en kijk in de mond of er afwijkingen te zien zijn. Gebleken is dat veel kinderen met EMB nooit of pas op latere leeftijd een tandarts bezoeken en dat ouders en begeleiders problemen ervaren bij de mondverzorging (Van Houtem et al., 2007). Vraag altijd naar tandartsbezoek en hoe dit verloopt. Normaal gesproken wordt geadviseerd om kinderen zo jong mogelijk al mee te nemen naar de tandarts, maar in ieder geval vanaf een jaar of twee. Op die manier kunnen tijdig adviezen gegeven worden en eventuele problemen geconstateerd worden. Vraag ook naar hoe het met de mondverzorging gaat.
Wanneer er sprake is van een gebitstrauma: direct de tandarts inschakelen om gebit te laten onderzoeken en zo mogelijk en zo nodig röntgenfoto’s te laten maken. Ook is het belangrijk dat tijdens reguliere mondcontroles door de tandarts of mondhygiënist extra gelet wordt op het bestaan ervan. Niet alle gebitstrauma’s worden immers door de omgeving opgemerkt, zeker niet als deze het gevolg zijn van epileptische aanvallen in de nacht. Vitaliteitstesten zijn vaak onbetrouwbaar bij deze doelgroep, omdat kinderen met EMB niet goed kunnen aangeven wanneer ze koude ervaren bij een vitaliteitstest met bijvoorbeeld chloorethylspray. Ook voor percussietesten geldt dit soms, hoewel wanneer een element echt percussiepijnlijk is de patiënt bij het testen van het gebitselement vaak wel een reactie vertoont. Wanneer een patiënt voor een tandheelkundige behandeling onder algehele anesthesie behandeld wordt, moet daarom met enige regelmaat een volledige röntgenstatus gemaakt worden, ook van ogenschijnlijk gave (front)elementen. Niet zelden worden hier op peri-apicale afwijkingen geconstateerd die eerder niet ontdekt waren.
Wanneer er sprake is van bruxisme kan een ‘splint’ (opbeetplaat) overwogen worden. Dit is lang niet altijd nodig. Ook moet voor besloten wordt tot vervaardiging ervan met de ouders en begeleiders goed besproken worden hoe groot de kans is op het loskomen ervan in de mond, met als risico ingestie (of aspiratie).
Bij ernstige vormen van reflux of rumineren ontstaan er erosies van de gebitselementen. De tandarts kan aan de hand van de lokalisatie in de mond vaak redelijk inschatten of hier sprake van is. Zodra de tandarts deze erosies ziet (bij reflux aanvankelijk palatinaal van het bovenfront, later uitbreidend naar andere plaatsen), dan dient dit besproken te worden met de ouders/begeleiders en hen geadviseerd te worden dit te bespreken met de kinderarts of AVG, om te beoordelen of nader onderzoek en behandeling door een MDL-arts nodig is.
Rumineren kan leiden tot ernstig verlies van gebitsweefsel. Hier is over het algemeen niet veel aan te doen, anders dan symptoombestrijden (weefselverlies herstellen), zo lang dit mogelijk is. Ook kan hierdoor cariës ontstaan.
Gingivazwelling als gevolg van het gebruik van medicatie komt minder voor dan in het verleden, omdat het vroeger veel voorgeschreven middel fenytoïne minder voorgeschreven wordt. Toch zijn er ook andere medicijnen die gingivazwelling kunnen veroorzaken. Bij middelen waarvan dit een bekende bijwerking is, dient voor het voorschrijven ervan overleg hierover te worden gepleegd met de ouders en begeleiders en zijn extra adviezen door tandarts of mondhygiënist nodig.
De behandeling van cariës en gingivitis of parodontitis is in principe niet anders dan bij kinderen zonder EMB, alleen is de uitvoering ervan vaak lastiger.
De zintuigstoornissen en communicatieproblemen die kinderen met EMB vaak hebben zorgen ervoor dat je als behandelaar extra langzaam en duidelijk moet handelen. Zorg ervoor dat het kind alert is op wat je doet. Dit doe je door afleidende prikkels tot een minimum te beperken en gebruik te maken van de zogenaamde tell-show-(feel-)do methode. Hierbij wordt elke handeling aangekondigd, getoond, eventueel gevoeld door de patiënt (bijvoorbeeld op de hand) en daarna uitgevoerd. Deze techniek kan zowel bij tandheelkundige of mondhygiënische behandelingen als tijdens de mondverzorging gebruikt worden.
Vaak is de coöperatie tijdens de mondverzorging en de tandheelkundige behandeling beperkt. Deze kan vergroot worden door gedragstherapeutische technieken, die het tandheelkundig team en de ouders of begeleiders moeten beheersen. Mocht de coöperatie dan tijdens de tandheelkundige behandeling nog niet voldoende zijn, dan kan gekozen worden voor behandeling met behulp van lachgassedatie, premedicatie (vaak midazolam), intraveneuze sedatie of algehele anesthesie. Lachgassedatie mag toegepast worden door een daartoe opgeleide tandarts of mondhygiënist (onder supervisie van een tandarts die zelf bevoegd is om lachgassedatie toe te passen). In veel gevallen is vooraf overleg tussen tandarts of mondhygiënist en behandelend AVG of kinderarts geïndiceerd.
De mondverzorging is lastig, door het wegdraaien van het hoofd, kokhalzen, overgeven, aanspannen van de mondmusculatuur en het bijten op de tandenborstel bij combinatie spasticiteit en sensorische overgevoeligheid. Ook slikstoornissen geven problemen bij de mondverzorging (door slecht zicht door een grote hoeveelheid speeksel en door de kans op verslikken). Er zijn verschillende hulpmiddelen (zoals bijtstokjes en –blokjes en een zogenaamde ‘3-kopstandenborstel’) en poetsmethoden die de mondverzorging kunnen vergemakkelijken. Gespecialiseerde tandartsen en mondhygiënisten kunnen hierover advies geven. Ook iemand met sensorische integratie problematiek ervaring kan meedenken.
Kinderen met voedings- of slikproblemen krijgen vaak zachte, kleverige en cariogene voeding en er wordt vaak gebruik gemaakt van vloeistofverdikkers of voedingssupplementen (die ook vaak cariogeen zijn). Dit in combinatie met een verminderde natuurlijke reiniging en een groot aantal voedingsmomenten (vaak worden verspreid over de dag kleine beetjes voeding en drank genuttigd) geeft een verhoogde kans op cariës. Overleg tussen de verschillende disciplines (kinderarts, AVG, MDL-arts, diëtiste, tandarts, mondhygiënist) is nodig om te komen tot adviezen die leiden tot een goede voedingstoestand, met zo min mogelijk nadelige gevolgen voor de mond.
Deze groep kinderen kan het best behandeld worden in een gespecialiseerd centrum voor bijzondere tandheelkunde of in een instellingspraktijk, waar een multidisciplinair team is, met een mondhygiënist, tandarts, soms een orthopedagoog en anesthesioloog, die kennis, vaardigheden en hulpmiddelen hebben voor het behandelen van mensen met een beperking. Sinds 2004 bestaat er een postinitiële masteropleiding voor tandartsen, de opleiding tot ‘tandarts gehandicaptenzorg’. Hierbij worden tandartsen 3 jaar lang geschoold in het behandelen van mensen met een beperking.
- Broers DLM. Mondzorg voor mensen met een beperking. Houten: Prelum, 2011.
- Geneesmiddelengeïnduceerde gingivazwelling. Geneesmiddelenbulletin 2012; 46: 25-29.
- Houtem CMHH van, Jongh A de, Broers DLM, Schoof M van der, Resida GHB. Beroepsdifferentiatie in de tandheelkunde 9. Problemen in de mondzorg voor
- kinderen met een ernstige verstandelijke beperking. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007;114:129-33.
- Swart EL, Waal van der I, Wilhelm AJ. Orale bijwerkingen van geneesmiddelen. Geneesmiddelenbulletin 2001; 35: 133-137.
- Geneesmiddelenbulletin