dr. Arno A.W. Roest
Infectieuze endocarditis
Inleiding
Pathogenese en verwekkers
Klinische presentatie
Diagnostiek
Behandeling
Complicaties
Preventie
Infectieuze endocarditis
Inleiding
Infectieuze endocarditis (IE) bij kinderen is zeldzaam, hoewel de exacte incidentie in de algemene populatie niet bekend is. Bij kinderen met een aangeboren hartafwijking is de incidentie 6.1 per 1000 kinderen.4 In ongeveer 0,05 tot 0,12 per 1000 ziekenhuis opnames is IE de reden voor opname. Door een verbeterde overleving van kinderen die een verhoogd risico op IE hebben, zoals kinderen met een aangeboren hartafwijking en prematuren, lijkt de frequentie van IE toe te nemen. Naast de sterke daling van acuut reuma in geïndustrialiseerde landen, heeft de verbeterde overleving er ook voor gezorgd dat aangeboren hartafwijkingen voor of na een interventie nu de meest voorkomende onderliggende afwijkingen zijn bij IE. Daarnaast wordt IE toenemend gezien in de afwezigheid van een hartafwijking en is dan met name geassocieerd met centraal veneuze lijnen. Kinderen met een aangeboren of verworven immuundeficiëntie lijken geen verhoogd risico op IE te hebben ten opzichte van de algemene populatie. Bekende risico factoren bij volwassenen, zoals intraveneus drugsgebruik, worden op de kinderleeftijd minder vaak gezien. De mortaliteit van IE is 5-10% met een duidelijke relatie met onderliggende hartafwijkingen. Dit hoofdstuk is deels gebaseerd op de meest recente richtlijn over IE bij kinderen van de American Heart Association.1
Terug naar boven
Pathogenese en verwekkers
In de pathogenese van IE speelt de interactie van gastheer factoren en specifieke verwekkers een belangrijke rol. Een beschadiging van het endocard is belangrijk voor de initiële pathogene kolonisatie en vorming van een infectiehaard. Een endocard beschadiging kan direct veroorzaakt worden, bijvoorbeeld door contact met een vreemd lichaam (centraal veneuze lijn (CVL) of een pacemaker-draad) of indirect door turbulente bloedstroom in het hart, bijvoorbeeld door een lekkende of stenotische hartklep. Na beschadiging van het endocard vindt er depositie plaats van bloedplaatjes en fibrine en vormt zich een zogenaamde niet bacteriële trombotische endocarditis (NBTE). Deze NBTE is de ideale plek voor bacteriële of schimmel kolonisatie, die meestal plaats vind via dagelijkse activiteiten als tandenpoetsen, kauwen en flossen. Hiernaast kan bij prosthetisch materiaal zoals een kunstklep of shunt een biofilm ontstaan aan de oppervlakte van het materiaal, waar micro-organismen aan kunnen hechten. Een dergelijke biofilm maakt behandeling van IE bij prosthetisch materiaal (prosthetische endocarditis) extra lastig.
Naast gastheerfactoren worden er specifieke verwekkers gevonden bij IE. De meest voorkomende verwekkers zijn: Streptococcen uit de Viridans groep, S Aureus en enterococcen. Bij deze verwekkers is er expressie van meerdere adhesinen, die als virulentie factoren fungeren door hun mogelijkheid om te hechten aan de NBTE-haard en zo belangrijk zijn in het begin en het onderhouden van de infectie van het endocard.
Terug naar boven
Klinische presentatie
De klinische verschijnselen van IE zijn gebaseerd op 4 onderliggende fenomenen: 1) bacteriemie/fungemie, 2) valvulitis, 3) immunologische respons en 4) embolieën. Valvulitis zorgt voor een nieuw ontstane of veranderde hartruis danwel hartfalen. Extracardiale manifestaties van IE door een immunologische respons of embolieën, zoals petechiën, Roths-Spots (retinabloedingen met centrale opheldering), Janeway-lesies (enkele mm grote, niet-pijnlijke, niet-wegdrukbare rode vlekjes op handpalmen of voetzolen) en Osler-noduli (pijnlijke, verheven rode lesies op handen en voeten) zijn bij kinderen veel minder vaak aanwezig. Renale afwijkingen kunnen of immuun complex gemedieerd zijn of door een embolie worden veroorzaakt. Bij hoge uitzondering kan IE de oorzaak zijn voor een mycotisch aneurysma.
IE bij neonaten
7,3% van IE op de kinderleeftijd komt voor in de eerste maand van het leven. De incidentie van neonatale IE is gestegen, met name door het toenemend gebruik van invasieve procedures bij (premature) neonaten. Het gebruik van centrale veneuze lijnen beidt een port d ‘ entree voor oppervlakte bacteriën, waardoor er IE kan ontstaan, met name van rechtszijdige hartstructuren. Door deze ontwikkeling komt minder dan 1/3 van de neonatale IE gevallen voor bij neonaten met een aangeboren hartafwijking. Op neonatale leeftijd is de klinische presentatie van IE variabel en aspecifiek en lastig te onderscheiden van sepsis of hartfalen door andere oorzaken. Neonaten met IE presenteren zich met koorts, voedingsproblemen, respiratoire distress, tachycardie en hypotensie. Daarnaast kan IE, net zoals bij oudere kinderen een nieuwe of veranderende hartruis veroorzaken. Neurologische afwijkingen die bij IE kunnen voorkomen zijn apneus, insulten en een hemiparese. Bij neonaten met IE zijn septische embolieën frequent, met als gevolg infecties buiten het hart, zoals ostemyelitis, meningitis en pneumonie. Daarentegen worden arthritis, Osler-noduli, Roth’s-spots en Janeway-lesies vrijwel niet gezien op neonatale leeftijd.
IE bij kinderen en adolescenten
De presentatie van IE is in het algemeen niet acuut met voor langere tijd subfebriele temperatuur en niet specifieke symptomen zoals: moeheid, zwakte, arthralgie, spierpijn, gewichtsverlies, rillingen en zweten. Met name bij kinderen die een verhoogd risico op IE hebben moet bij dit cluster aan symptomen IE overwogen worden. IE met een Str pneumoniae en een St Aureus kunnen een meer fulminante presentatie van IE geven. De bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn afhankelijk van een eventueel onderliggende hartaandoening en de locatie van infectie. Bij IE van de kleppen kan er lekkage ontstaan met bijbehorende hartruis. Bij patiënten met een cyanotische hartafwijking met een shunt, hoeft er niet perse een verandering van shuntgeruis gehoord te worden; IE van een shunt kan lagere zuurstof saturaties geven door vermindering van longperfusie. Bij patiënten met een IE gerelateerd aan een CVL worden in het algemeen weinig afwijkingen gevonden bij lichamelijk onderzoek.
Terug naar boven
Diagnostiek
Duke criteria
De gemodificeerde Duke criteria (tabel 1 en 2) worden wereldwijd gebruikt voor de diagnose van IE, ook bij kinderen. In de studies waarop de gemodificeerde Duke criteria zijn gebaseerd zijn echter weinig kinderen geïncludeerd en er zijn vraagtekens met betrekking tot de specificiteit van deze criteria bij kinderen. De toename van S Aureus bacteriemie, met name in de aanwezigheid van een CVL, heeft consequenties voor de toepassing van de gemodificeerde Duke criteria. Een CVL kan een bacteriemie onderhouden en moet dus worden verwijderd voordat een positieve bloedkweek met S Aureus als major criterium kan worden aangemerkt. Nieuwe PCR technieken kunnen behulpzaam zijn bij het stellen van de diagnose IE, als de bloedkweken negatief blijven.
Tabel 1. Duke criteria voor de diagnose van IE
|
ZEKERE IE
|
|
Pathologische criteria
- Micro-organismen: aangetoond met bloedkweek of histologie van vegetatie, geëmboliseerde vegetatie of een intracardiale massa; óf
- Pathologische lesie: aanwezigheid van een vegetatie of intracardiaal abces bevestigd door histologie van actieve endocarditis
Klinische criteria (zoals beschreven in tabel 2)
- 2 major criteria; óf
- 1 major en 3 minor criteria; óf
- 5 minor criteria
|
|
MOGELIJKE IE
|
|
Bevindingen passend bij IE, maar niet voldoende voor “zekere IE”
|
|
VERWORPEN IE
|
|
Duidelijke alternatieve diagnose voor manifestaties van endocarditis; óf
Verdwijnen van endocarditis manifestaties onder antibiotische therapie binnen 4 dagen; óf
Geen aanwijzingen voor IE bij chirurgie of autopsie, binnen 4 dagen na start antibiotische therapie
|
Tabel 2. Definities van de gemodificeerde Duke criteria voor de diagnose van IE
|
MAJOR CRITERIA
|
|
Positieve bloedkweek IE
|
|
1. Typische verwekker van IE in ≥2 bloedkweken, te weten:
- Viridans streptococci, Streptococcus bovis of HACEK groep;* óf
- “Community acquired” Staphylococcus Aureus of enterococci
óf
2. Micro-organismen, als bekende oorzaak van IE met persisterend positieve bloedkweek, gedefinieerd als:
- ≥2 positieve bloedkweken, afgenomen met een tussenpauze van > 12 uur; óf
- Alle 3 of de meerderheid van ≥4 positieve bloedkweken, ongeacht moment van afname; óf
- 1 positieve bloedkweek met Coxiella burnetti of antifase-I immuunglobuline G antilichaam titer >1:800
|
|
Aanwijzingen voor infectie van het endocardium
|
|
1. Bevindingen passend bij IE bij echocardiografie, gedefinieerd als:
- Bewegende intracardiale massa op een klep of steunweefsel, in de baan van lekkage jet of op geïmplanteerd materiaal en de afwezigheid van een andere anatomisch substraat; óf
- (intra)cardiaal abces; óf
- Nieuw ontstane dehiscentie van kunstklep
óf
2. Nieuw ontstane kleplekkage (verergering van bekende kleplekkage of cardiale souffle is niet voldoende)
|
|
MINOR CRITERIA
|
|
1. Predispositie: bekende hartafwijking
2. Koorts: ≥ 38 graden Celsius
3. Vasculaire fenomenen: grote arteriële thrombo-embolieën, septische longinfarcering, mycotisch aneurysma, intracraniële bloeding, conjunctivale bloeding, Janeway-lesies
4. Immunologische fenomenen: glomerulonefritis, Osler-noduli, Roth's-spots, reumafactor
5. Microbiologische aanwijzingen: positieve bloedkweek, maar niet voldoend aan major criteria
|
* HACEK: Haemophilus, Aggregatibacter (voorheen Actinobacillus), Cardiobacterium, Eikenella en Kingella soorten.
Diagnostiek verwekker
Bij patiënten met koorts zonder focus en een pathologische hartruis, een hartafwijking in de voorgeschiedenis en/of een eerdere IE, moet er een bloedkweek worden afgenomen met bij de aanvraag de opmerking dat het om een IE verdenking gaat. Dit hoeft niet perse tijdens de koortspiek. De aanbevolen hoeveelheid is 1-3ml in pasgeborenen en jonge kinderen en 5-7ml in oudere kinderen. Idealiter worden er op de eerste dag van de verdenking op IE 3 bloedkweken via separate venapuncties verkregen. Als er geen groei wordt gezien dan kunnen 2 of 3 aanvullende bloedkweken worden verkregen; meer dan 5 bloedkweken in 2 dagen heeft geen meerwaarde, behoudens bij een patiënt die antibiotica heeft gebruikt in de 2 weken voor de afname. Bij patiënten die niet acuut ziek zijn en bij wie de bloedkweken negatief blijven kan overwogen worden om nog geen antibiotica te starten om meer bloedkweken te verkrijgen en zo de oorzaak van de IE te vinden. Bij acuut zieke patiënten heeft het de voorkeur om 3 bloedkweken in 1 a 2 uur te verkrijgen en empirisch met antibiotica te starten. Arteriële bloedkweken hebben geen toegevoegde waarde.
In 8-36% van de patiënten met klinische of echocardiografische tekenen van IE blijven de bloedkweken negatief. Dit kan komen door huidig of eerder antibioticagebruik of doordat de IE veroorzaakt wordt door een verwekker die moeilijk te kweken is. Daarnaast is een bloedkweek minder sensitief bij IE veroorzaakt door een schimmel, of IE van de rechter harthelft.
Aanvullende diagnostiek
Echocardiografie is de standaard diagnostische methode om intracardiale IE vast te stellen, hoewel sensitiviteit en specificiteit geen 100% zijn. In tegenstelling tot volwassenen is bij kinderen trans-thoracale echocardiografie (TTE) vaak voldoende, met name bij een lichaamsgewicht onder de 60 kg. Trans-oesophageale echo (TOE) is echter superieur ten opzichte van TTE ter beoordeling van paravalvulaire lekkage of dehiscentie van een kunstklep en complicaties van de linkerkamer uitstroombaan, zoals een aortawortel abces of betrokkenheid van de sinus van valsalva. TTE heeft een sensitiviteit van bijna 97% in kinderen lichter dan 60kg en jonger dan 10 jaar; bij kinderen boven de 60kg en ouder dan 10 jaar is TEE meer sensitief.
Er zijn meerdere niet specifieke bevindingen bij kinderen met een IE, zoals een anemie door hemolyse bij een kunstklep of bij chronische ziekte. Leucocytose wordt niet altijd gevonden, behoudens bij acute IE. Thrombocytopenie kan voorkomen, mn bij neonaten met IE. Hypergammaglobulinemie en gestegen acute fase eiwitten zoals CRP zijn aanwezig in groot deel patiënten met IE. Ook hematurie kan voorkomen. Op het ECG kunnen er aanwijzingen gevonden worden voor een aritmie, ventriculaire ectopie en geleidingsstoornissen zoals hartblok.
Behandeling
De behandeling van IE bij kinderen volgt dezelfde principes als IE bij volwassenen. Bij een niet acuut zieke patiënt bij wie bloedkweken negatief zijn of positief voor bekende contaminanten is een expectatief beleid gerechtvaardigd in afwachting van nieuwe bloedkweken. De antibiotische behandeling is in ieder geval 2 weken maar vaak 4-8 weken, aangezien de verwekkers vaak zijn ingebed in een fibrine en bloedplaatjes matrix. Het vaak lage bacteriële metabolisme en celdeling leidt tot verlaagde gevoeligheid voor β-lactam en andere celwand actieve antibiotica. Daarbij is er voorkeur voor bactericide antibiotische therapie. Behandeling bij kinderen dient bij voorkeur intraveneus te gebeuren, waarbij ook thuisbehandeling kan worden overwogen bij kinderen die hemodynamisch stabiel zijn, geen koorts meer hebben en bij negatieve bloedkweken.
De keuze van antimicrobiële therapie is afhankelijk van de soort verwekker, locatie van de IE en de aan- of afwezigheid van kunstmateriaal of kunstklep. Voor de specifieke keuze wordt verwezen naar lokale voorschriften en de adviezen van de meest recente richtlijn over IE bij kinderen van de American Heart Association (AHA).1 Met nadruk wordt gesteld dat de adviezen vaak komen uit volwassenen studies en zijn aangepast aan de situatie bij kinderen.
Terug naar boven
Complicaties
Door de toename van de poliklinische behandeling IE is het belangrijk om patiënten met een hoog risico op complicaties te identificeren. Risicofactoren voor een complicatie zijn: IE van een kunstklep, IE van de linkszijdige hartstructuren, IE met een S. Aureus of schimmel , een eerder doorgemaakte IE, langdurige symptomen, een cyanotische hartafwijking, patiënten met een systemisch naar pulmonalis shunt, een slechte respons op therapie, acuut begin van hartblok, en IE in kinderen jonger dan 2 jaar. De complicaties van IE zijn onder te verdelen in cardiaal en extracardiaal.
Cardiale complicaties zijn hartfalen, nieuwe of progressieve klepafwijkingen, zoals toename van kleplekkage, periannulaire uitbreiding, met name bij IE van de aortaklep, scheuren van de sinus van Valsalva van de aortaklep, obstructie van shunts of conduits, kunstklep dysfunctie en dehiscentie, pericard effusie en septische embolieën naar de coronair arteriën. Een slechte kamerfunctie is geassocieerd met een hogere chirurgische mortaliteit bij IE. Snel ingrijpen bij complicaties geeft een betere overleving en de ernst van ziekzijn is in het algemeen geen contra-indicatie voor chirurgie.
Extracardiale complicaties van IE zijn sepsis, immuuncomplex gemedieerde vasculitis, embolische fenomenen van septische vegetaties. Neurologisch complicaties van IE zijn een herseninfarct, hersenabces, bloeding, insult en meningitis.
Een verhoogde kans op embolisatie van een IE-vegetatie is aanwezig bij vegetaties groter dan 10mm, bij vegetaties aan de mitralis klep, bij specifieke verwekkers zoals S Aureus en schimmels en bij toename van de vegetatie onder adequate behandeling. Gezien de verhoogde kans op embolisatie dient vroegtijdig chirurgisch ingrijpen in deze situaties overwogen te worden.
In het algemeen is de indicatie voor chirurgisch ingrijpen een geïndividualiseerde beslissing. Factoren die hierbij een rol spelen zijn samengevat in tabel 3.
Tabel 3. Bevindingen met implicaties voor chirurgische interventie
|
VEGETATIE
|
|
Persisterende vegetatie na embolisatie
- Vegetatie van het anterieure klepblad van de mitralisklep, mn >10 mm in grootte
- ≥1 thrombo-embolieën tijdens de eerste 2 weken van antibiotische behandeling
- ≥ 2 thrombo-embolieën tijdens of na antibiotische behandeling
Toename van vegetatie na 4 weken van antibiotische therapie
|
|
KLEP-DYSFUNCTIE
|
|
Acute aortaklep- of mitraliskleplekkage met tekenen van hartfalen
Hartfalen niet reagerend op hartfalen therapie
Klepperforatie of -scheur
|
|
PERIVALVULAIRE UITBREIDING
|
|
Klepdehiscentie, scheur- of fistelvorming
Nieuw ontstaan derdegraads AV-blok
Groot abces of uitbreiding van abces ondanks adequate antibiotische therapie
|
Terug naar boven
Preventie
Er is lang geadviseerd om ter voorkoming van IE profylactisch antibiotica te gebruiken bij alle patiënten met een aangeboren hartafwijking. Dit advies was echter niet gebaseerd op grondig bewijs. Veel profylactisch gebruik van antibiotica werkt resistentie in de hand en er is kans op anafylaxie. Sinds 2007 zijn er strengere richtlijnen waarbij het gebruik van antibiotische profylaxe moet worden voorbehouden aan patiënten met het hoogste risico op IE, of het hoogste risico op morbiditeit of mortaliteit in het geval van IE (tabel 4). Tegelijkertijd is er het advies om meer aandacht te hebben voor een goede mondhygiëne en de technieken op de hygiëne goed te houden. Met name patiënten met cyanose kunnen specifieke peridontale problemen hebben. Praktisch zou gesteld kunnen worden om profylaxe te geven bij elke bacteriemie veroorzakende ingreep, neerkomend op elke ingreep waarbij bloedend tandvlees te verwachten valt. De profylaxe moet worden gericht op streptococcen en is in het algemeen amoxicilline en bij penicilline-allergie clindamycine.
In de meest recente AHA-richtlijn1 wordt alleen profylaxe geadviseerd bij tandheelkundige procedures met een hoog risico, zonder dat “hoog risico” wordt gedefinieerd. De meest recente richtlijn van de European Society of Cardiology (ESC)2 geeft daarnaast nog aan dat IE profylaxe geïndiceerd is in het geval van een invasieve procedure in het kader van behandeling van een actieve infectie, zoals een abces. IE profylaxe voor het plaatsen van een piercing of tatoeage wordt niet aanbevolen. De richtlijn van de hartstichting(hartstichting 2008) geeft aan dat ook bij bepaalde diagnostische en chirurgische ingrepen aan de tractus digestivus en urogenitalis IE profylaxe geïndiceerd is die dan ook gericht moet zijn op enterococcen. Met betrekking tot IE profylaxe is de richtlijn van de NVK op dit moment gebaseerd op de richtlijn van de Hartstichting. De NVVC verwijst hiervoor naar de ESC-richtlijn.
Tabel 4. Patiënten met indicatie voor antibiotische profylaxe ter voorkoming van IE*
|
Eerder doorgemaakte endocarditis
Hartklepprothese (inclusief bioprothese, allograft en conduit)
Bepaalde aangeboren hartafwijkingen
Onbehandelde cyanotische hartafwijkingen:
- Met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen
- Volledig gecorrigeerde hartafwijking, waarbij bij de correctie gebruikt is gemaakt van prothese materiaal: alleen de eerste 6 maanden na correctie (totdat endothelialisatie volledig is)
- Behandelde aangeboren hartafwijking met restshunts/lekkage ter plekke van prothese materiaal of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd
|
* Hartstichting-NVK richtlijn
Terug naar boven
Literatuur
- Baltimore RS et al. Infective Endocarditis in Childhood: 2015 Update: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2015.
- Habib G et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015.
- Folder hartstichting. Preventie bacteriële endocarditis. 2008.
- Rushani D et al. Infective endocarditis in children with congenital heart disease: cumulative incidence and predictors. Circulation 2013.