R.J. Stokroos en R.A. Doedens
(Adeno)Tonsillitis
Peritonsillair abces en diepe halsabcessen
Peritonsillair abces
Diepe halsabcessen
Sinusitis
Otitis externa
Otitis media
Mastoïditis
(Adeno)Tonsillitis
Over keelpijn, keelontsteking en de daarvoor te gebruiken medisch-diagnostische terminologie bestaat nog steeds veel verwarring. In plaats van tonsillitis of adenotonsillitis wordt vaak gesproken van faryngitis, terwijl deze term beter kan worden gereserveerd voor gegeneraliseerde irritatie van de keelholte als gevolg van bijvoorbeeld radiotherapie, chronisch schrapen van de keel, roken of alcoholgebruik. Alle overige keelontstekingen kunnen beter worden benoemd naar het orgaan waarin zich de meeste symptomen voordoen.
De meeste tonsillitiden worden beoordeeld door de huisarts en bijna alle gaan na verloop van tijd spontaan over. De rol van de arts is vooral gelegen in het herkennen en behandelen van infecties met bètahemolytische streptokokken van groep A (GAS) of van een gecompliceerd beloop van de tonsillitis. Een overzicht van de verwekkers van (adeno)tonsillitis wordt gegeven in Tabel 1. Minstens 70% van de tonsillitiden heeft een virale oorsprong. Infecties met GAS maken ongeveer 15 à 20% van het totaal uit. De epidemiologie van streptokokkeninfecties is in de loop van de jaren veranderd. Vóór 1940 kwam roodvonk in epidemieën voor; momenteel spelen echte epidemieën geen rol meer. Wel wordt nog verspreiding binnen een gezin of in schoolklassen waargenomen.
Klinische verschijnselen
Door middel van inspectie van de tonsillen kan niet met zekerheid worden gedifferentieerd tussen bacteriële en virale infecties. Tekenen van infectie op andere plaatsen dan de keel, zoals conjunctivitis, spier- en gewrichtspijn, exantheem, hepatosplenomegalie, hoesten en diarree, kunnen wel wijzen op een virale genese. De klassieke verschijnselen van acute tonsillitis zijn keelpijn, slikpijn, koorts (39 à 40 °C), halsklierzwelling en (ernstige) algehele malaise. Bij chronisch-recidiverende tonsillitis vindt men wisselende vage keelpijn, slechte eetlust, hangerigheid, malaise, foetor ex ore en chronische halsklierzwelling.
Tonsillitis bij roodvonk heeft als kenmerken naast de symptomen van acute tonsillitis de frambozentong en het typische roodvonkexantheem. De huid voelt aan als schuurpapier en het exantheem verbleekt bij druk. Na een week beginnen de vervellingen, eerst in het gelaat, vervolgens vooral op vingers en tenen. Het onderscheid met de ziekte van Kawasaki kan moeilijk zijn, zeker wanneer bij de laatste de klassieke kenmerken ontbreken.
Aanvullend onderzoek
Het uitsluiten van infectie met GAS kan belangrijk zijn vanwege de ermee gepaard gaande complicaties, zoals peritonsillair abces, acuut reuma en poststreptokokken-glomerulonefritis. Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn hierbij behulpzaam, maar bieden geen volledige zekerheid. De kweek van tonsilbeslag in de acute fase en serologisch onderzoek naar de antistreptolysinetiter (AST) en anti-DNAse B bij verdenking op een van bovenstaande complicaties in een latere fase kunnen de diagnose ondersteunen.
Tabel 1. Verwekkers van tonsillitis
|
GROEP
|
VERWEKKER
|
|
Bacteriën
|
Streptococcus pyogenes
Corynebacterium diphtheriae
Neisseria gonorrhoeae
Streptokokken van groep C en G
Chlamydia pneumoniae
C. trachomatis
Mycoplasma pneumoniae
Yersinia enterocolitica
Coxiella burnetiid
|
|
Virussen
|
Epstein-barrvirus
Adenovirussen
Enterovirussen
Herpessimplexvirus
Influenzavirus
Para-influenzavirus
Rinovirus
Coronavirus
Respiratoir-syncytieel virus
|
Snelle antigeentests op een tonsilwat hebben een lage sensitiviteit en worden in Nederland nauwelijks gebruikt. Als de patiënt tijdens antibiotische behandeling niet verbetert, moet (opnieuw) aan de ziekte van Kawasaki en EBV-infectie worden gedacht.
Therapie
GAS-infecties kunnen worden behandeld met een smalspectrum-penicilline (zie Kinderformularium). Behandeling is zinvol omdat streptokokkentonsillitis gepaard kan gaan met verschillende complicaties (Tabel 2). Sommige daarvan kunnen overigens ook worden veroorzaakt door andere micro-organismen. Als de behandeling binnen 48 uur na het begin van de ziekte wordt gestart, worden de ziekteduur bekort en de kans op suppuratieve complicaties en acuut reuma verkleind; de kans op acute glomerulonefritis wordt door de behandeling echter niet beïnvloed. Infecties met hemolytische streptokokken uit bijvoorbeeld groep C en G behoeven geen antibiotische therapie.
Tonsillectomie wordt overwogen als zich in één jaar 4 tot 6 acute tonsillitiden voordoen en in geval van complicaties. Als het aantal recidieven kleiner is dan 4 à 6, is het resultaat van tonsillectomie niet beter dan dat van een conservatief beleid. Tonsillectomie wordt ook genoemd als therapie voor PFAPA. Ook obstructief slaapapneu-syndroom als gevolg van ernstige chronische tonsilhypertrofie is een indicatie voor tonsillectomie.
Tabel 2. Complicaties van streptokokkentonsillitis
|
KENMERK
|
COMPLICATIE
|
|
Suppuratief
|
Peritonsillair abces
Retrofaryngeaal abces
Cervicale lymfadenitis
Otitis media
Mastoïditis
Bacteriëmie met metastatische infecties
Huid- en weefselinfecties
|
|
Niet suppuratief
|
Reactieve artritis
Acuut reuma
Acute glomerulonefritis
|
|
Met toxinevorming
|
Toxische shock syndroom
|
Preventie
Streptokokkendragerschap komt regelmatig voor en is geen indicatie voor penicillineprofylaxe. Bij dragers is geen verhoogde kans beschreven op complicaties en ze vormen zelden een bron van besmetting voor de omgeving.
Vaccinatie is mogelijk wel zinvol. Een onderzoek bij volwassenen met een 26-valent vaccin tegen GAS pakte gunstig uit wat betreft de meeste niet-supperatieve complicaties. Nader onderzoek volgt naar de toepasbaarheid bij kinderen.
terug naar boven
Peritonsillair abces en diepe halsabcessen
Algemeen
Bij een gecompliceerd verlopende bovenste luchtweginfectie kan ofwel langs hematogene, ofwel langs lymfogene weg versleping van de infectie plaatsvinden in de diepe hals loges: de retropharyngeale ruimte begrensd door de prevertebrale fascie en de vaatzenuwstrengen, de parapharyngeale ruimte die de vaatzenuwloges omvat en de peritonsilliaire ruimte tussen tonsil en tonsilkapsel.
Klinisch is de anatomie van de para-of retropharyngeale ruimte belangrijk omdat deze loges zich verticaal onbelemmerd uitbreiden: ze verlopen van de schedelbasis tot en met het mediastinum. Vandaar dat het van prognostisch groot belang is om diepe hals abcessen tijdig te onderkennen en adequaat te behandelen. Bij ernstige complicaties van diepe halsabcessen, zoals een mediastinitis, loopt de mortaliteit op tot 50%, terwijl deze bij tijdige herkenning en adequate behandeling onder de 1,5% blijft.
De prognose van het peritonsillair abces en het diepe halsabces, mits tijdig herkend en adequaat behandeld, is goed. Vaak kunnen kinderen na enkele dagen observatie en intraveneuze antibiotica naar huis. Incidenteel is het beloop minder gunstig en treden complicaties op, veelal bestaand uit een mediastinitis, erosie van de omliggende vaten, of een sepsis, waarvoor meer uitgebreide behandeling nodig is.
Peritonsillair abces
Een peritonsillair abces is een complicatie van een tonsillitis. In het tonsil-bed treedt dan weefselverval op met abcedering, waarbij de pus zich ophoopt in een of meer fibrotische pockets. Meestal hebben er zich voor het ontstaan van deze abcedering al meerdere tonsillitiden voorgedaan, waardoor het peritonsilaire abces pas vanaf adolescente leeftijd optreed. Meestal is de tonsillitis van bacteriële origine, maar ook het EBV kan een (soms bilateraal) een peritonsillair abces veroorzaken. Typisch ontstaat in aansluiting op een tonsillitis een flinke, meestal unilaterale keelpijn (>90%) die uitstraalt naar het oor. Daarnaast gaat het slikken steeds moeilijker en bestaat vaak een kaakklem of trismus.
Bij inspectie is een roodheid en zwelling van de tonsil en voorste pharynxboog en/of het palatum molle aan de aangedane kant zichtbaar. Vaak is de uvula oedemateus en verplaatst naar de contralaterale zijde. Aan de hals kunnen achter de kaakhoek pijnlijke lymfomen worden gevoeld.
Behandeling van het peritonsillair abces bestaat uit een tonsillectomie a chaud waarbij het abces zich vanzelf ontlast, of uit een punctie indien het abces anterolateraal van de tonsil is gelegen. Ook kan het abces ontlast worden door incisie van de pharynxboog gevolgd door stomp spreiden om abcesdrainage te bewerkstelligen. Indien vaker tonsilillitiden vooraf zijn gegaan aan het peritonsilaire abces, wordt later tonsillectomie a froid verricht.
terug naar boven
Diepe halsabcessen: parapharngeaal abces/ retropharyngeaal abces
De symptomen van het diepe halsabces bij kinderen zijn wat minder specifiek als bij volwassenen. Kinderen met een diep halsabces presenteren zich na een bovenste luchtweginfectie met koorts, moeite met slikken, nekstijfheid of torticollis, stridor, lymfomen in de hals en lethargie.
Bij de verdenking op een diep halsabces wordt in het algemeen gekozen voor CT onderzoek met contrast om uit te maken of er sprake is van een infiltraat of een abces. Dit onderscheid is met een CT in ongeveer driekwart van de gevallen te maken. Ook kan echografisch onderzoek worden gedaan. In het geval van een infiltraat kan worden volstaan met intraveneuze antibiotica, en zorgvuldige, initieel klinische, follow up.
Retrofaryngeale abcessen
Dit zijn meestal complicaties van mild verlopende bacteriële infecties in het gedraineerde gebied. Ze treden vooral op vóór de leeftijd van 4 jaar. Ze kenmerken zich door acute pijn, plotselinge hoge koorts, slikproblemen (kwijlen), vergrote halsklieren, flexiebeperking (“stijve
nek”), obstructie van de neus en stridor. Bij onderzoek van de mond-keelholte is een retropharyngeaal abces niet zo gemakkelijk te zien omdat de achterwand van de pharynx min of meer symmetrisch naar voren welft. Een parapharyngeaal abces is iets makkelijker te zien omdat de ruimte achter de tonsil-nis naar mediaal wordt verplaatst.
Mogelijke complicaties zijn spontane ruptuur met uitgebreide aspiratie, uitbreiding naar laterale halsgebied en mediastinum, luchtwegobstructie en bloedingen door erosie van de wand van grote vaten. Deze kunnen levensbedreigend zijn.
Bij oudere kinderen kan een retrofaryngeaal abces ontstaan na een lokaal penetrerend trauma, door bijvoorbeeld een pen of een visgraat, en uitgaande van vertebrale osteomyelitis of gebitsontstekingen.
Behandeling van beide soorten abcessen, moet met spoed plaatsvinden en bestaat uit chirurgische drainage (een incisie gemaakt in de mediaanlijn door de mucosa van de pharynx en de oppervlakkige pharynxmusculatuur waarna het abces kan worden gedraineerd) gecombineerd met intraveneuze toediening van antibiotica (zie kinderformularium).
Parafaryngeaal halsabces
De laterale halsloge (spatium pharyngeum laterale) bestaat uit een voorste en een achterste compartiment, gescheiden door de processus styloideus en de daarmee geassocieerde musculatuur. Het voorste compartiment ligt tegen de tonsilnis aan en bevat voornamelijk vet- en
bindweefsel. Het achterste compartiment bevat de hersenzenuwen IX, X en XII, de vena jugularis interna, de arteria carotis communis en de cervicale sympathische grensstreng. Deze anatomie verklaart de verschillende klinische beelden die kunnen ontstaan als tonsillitis, mastoïditis, parotitis of tandabces wordt gecompliceerd door een lateraal halsabces.
Bij ontsteking in het voorste compartiment ziet men vaak de trias prolaps van tonsil en tonsilnis, trismus en zwelling van de parotisregio. Als symptomen vindt men acuut ontstane hoge koorts, pijn onder de mandibula, zwelling van de aangedane kant, pijn bij het slikken en moeite met ademen. Vaak is er torticollis, waarbij de hals naar de aangedane zijde is gedraaid. Ontsteking in het achterste compartiment kenmerkt zich door een septisch beeld zonder trismus en met opvallend weinig lokale pijn. De zwelling ligt achter de farynxboog en kan gemakkelijk over het hoofd worden gezien.
Als complicaties zijn beschreven: luchtwegobstructie, larynxoedeem, sepsis, pneumonie, mediastinitis, septische trombose van de vena jugularis interna, intracraniële uitbreiding (meningitis, hersenabces, sinustrombose) en erosie van de carotiden. Voor nadere evaluatie is echografie of MRI van het halsgebied nodig. Men moet rekening houden met de mogelijkheid van zeer snel optredend larynxoedeem, met luchtwegobstructie als gevolg.
terug naar boven
Sinusitis
Algemeen
De sinussen zijn bij de geboorte nog niet alle aanwezig; ze ontwikkelen zich geleidelijk in de loop van de eerste twintig levensjaren (Tabel 3). Een bacteriële sinusitis komt bij kinderen weinig voor (0,5 tot 5% van de verkoudheden), en wordt veelal voorafgegaan door een virale bovenste luchtweginfectie, waardoor lokale slijmvlieszwelling de ostia van de neusbijholten afsluit, en daarachter stase van slijm en ontstekingsprodukten ontstaat, waardoor de normale mucociliaire clearing wordt bemoeilijkt of stopt. De vicieuze cirkel die hierdoor ontstaat komt veel voor op de kinderleeftijd. De gevoeligheid voor een rhinosinusitis kan door lokale anatomische verhoudingen, maar ook een allergische diathese of door bijvoorbeeld een chronisch vergroot en ontstoken adenoid worden vergroot. De meest voorkomende bacteriële verwekkers staan vermeld in Tabel 4. Infectie per continuitatem door tandheelkundige problemen wordt meestal veroorzaakt door bacteriën van de normale mondflora. Lokale problemen als vreemd lichaam (unilaterale sinusitus), septumdeviatie, taai secreet, choaneatresie en tumorgroei kunnen de oorzaak zijn van (recidiverende) sinusitis. Ook obstructie door een neussonde kan sinusitis veroorzaken.
Als de klachten langer dan 12 weken persisteren of een onvolledig herstel optreedt is er sprake van chronische rhino-sinusitus. Dit leidt tot histologische veranderingen. Het trilhaarepitheel krijgt geen gelegenheid zich te herstellen, waardoor de mucociliaire klaring progressief verslechtert. Dit kan leiden tot persisterende slijmvlieszwelling en daardoor verdere blokkade van de beluchting via de ostia en tot poliepvorming, waarmee een vicieuze cirkel is ontstaan.
De rol van de infectieuze component daarin wordt steeds kleiner.
Klinisch beeld
Een kind met een sinusitis presenteert zich met neusobstructie of een habituele open mondademhaling, verstopte neus en rhinorrhoe en nasale spraak, soms koorts en lokale drukpijn, en op de wat oudere leeftijd ook wel met hoofdpijn, typisch frontaal gelokaliseerd, en oedeem rond en onder de ogen. In de neus wordt een purulente rhinnorrhoe gezien in de middelste neusgang met gezwollen conchae. Eenzijdige zwelling van de oogleden, proptosis, blikparese of verminderde visus, apathie, frontale zwelling of tekenen van meningitis duiden op een gecompliceerd beloop met een uitbreiding van de ontsteking naar de orbita (cellulitis) of de meningen (meningitis of cerebrale abcessen).
Bij chronische sinusitis bij kinderen ontbreken de lokale symptomen vaak en staat hoesten door pus die de nasofarynx instroomt op de voorgrond. Dit moet worden onderscheiden van hoesten door bronchiale hyperreactiviteit en door gastro-oesofageale reflux.
De gewone sinusfoto’s geven slechts zeer beperkte informatie. CT onderzoek laat opacificatie van de betrokken neusbijholten zien, of tenminste van het osteomeatale complex. Dit onderzoek is geïndiceerd bij ernstig zieke kinderen, onvoldoende reagerend op behandeling, bij verdenking op intraorbitale of intracraniële complicaties en als een operatie wordt overwogen.
Kweken uit de nasofarynx en van neussecreet leveren door contaminatie met de residentiële flora van mond, neus en keel geen bruikbare informatie op en kunnen dus beter achterwege worden gelaten. Een kweek van door directe punctie uit de sinusholte verkregen pus is wel betrouwbaar, maar deze ingreep is in ongecompliceerde gevallen niet geïndiceerd. De meest waarschijnlijke verwekkers zijn goed bekend (Tabel 4) en de empirische therapie kan daarop worden gericht.
Therapie
De behandeling van sinusitus kan bestaan uit NaCL neusspoelingen en/of xylomethazoline (decongestie), lokale corticosteroïden eventueel aangevuld met antibiotica gedurende 2 – 6 weken. Bij neuspoliepen, die bij CF kunnen voorkomen, kan intranasale toediening van corticosteroïden worden overwogen.
Bij herhaald optreden van een sinusitus dient aandacht te worden besteed aan een allergische diathese, of een ontstoken adenoid. Bij verdenking op immuun deficiënties of cystic fibrosis is gericht onderzoek nodig in samenwerking met de kinderarts.
Chirurgische behandeling (FESS, functionele endoscopische bijholten chirurgie) bij kinderen is slechts geïndiceerd na uitgebreid onderzoek naar onderliggende factoren en langdurige medicamenteuze behandeling en bij het optreden van complicaties.
Tabel 3. Ontwikkeling van de neusbijholten
|
SINUS
|
AANWEZIG
|
GROEIT
|
VOLGROEIT
|
|
Maxillaris
|
Bij de geboorte
|
Vanaf 4 jaar
|
Bij 12 jaar
|
|
Ethmoidalis
|
Bij de geboorte
|
-
|
Bij de geboorte
|
|
Sphenoidalis
|
Bij de geboorte
|
Vanaf 6 jaar
|
Bij 12 jaar
|
|
Frontalis
|
Vanaf 4 jaar
|
Vanaf 6-8 jaar
|
Bij 14-18 jaar
|
Tabel 4. Verwekkers van sinusitis
|
COMPLICATIE
|
VERWEKKERS
|
|
Acute sinusitis na luchtweginfectie
|
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catharralis
Zelden: streptokokken, stafylokokken, meningokokken
|
|
Acute sinusitis per continuitatem vanuit het gebit
|
Vergroenende streptokokken
Peptostreptokokken
|
|
Chronische sinusitis
|
Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae
Vergroenende streptokokken
Peptostreptokokken
Bacteroides spp.
|
terug naar boven
Otitis externa
Otitis externa is een vooral in de zomer veel voorkomende ontsteking van de uitwendige gehoorgang, die pijn en jeuk veroorzaakt, maar bij kinderen doorgaans ongecompliceerd verloopt. Oorpeuteren, manipulatie met wattenstaafjes, eczeem en zwemmen spelen een rol in de pathogenese.
Pathofysiologie
De gehoorgang is nauw en verloopt niet recht, waardoor een vreemd lichaam er gemakkelijk in vast komt te zitten. Vooral kinderen met downsyndroom hebben een nauwe gehoorgang. Veel zwemmen zorgt voor stase van vocht op een plek die niet goed kan worden afgedroogd en voor verstoring van de lokale pH. Vooral in combinatie met warm, vochtig weer ontstaan irritatie, zwelling en eczeem, met secundaire bacteriële infectie als gevolg, meestal met normale huidflora (Staphylococcus epidermidis, S. aureus, difteroïde staafjes en anaeroben als Propionibacterium acnes) als verwekker. Ook continue irritatie door chronische otitis media met perforatie (loopoor) kan otitis externa veroorzaken. Het buitenste derde deel van de gehoorgang loopt door kraakbeen dat is bekleed met subcutis en dermis met veel haarfollikels. Hier kunnen ook typische gelokaliseerde huidinfecties als erysipelas (door streptokokken) en furunkels (door stafylokokken) ontstaan. In het binnenste twee derde deel is alleen een dunne laag dermis aanwezig, die direct op het periost ligt.
Pseudomonas aeruginosa kan een ernstig verlopende, zogenaamde maligne otitis externa veroorzaken met lokale vasculitis, trombose en necrose van weke delen, kraakbeen en omringend bot. Vooral diabetes mellitus vormt een predisponerende factor voor maligne otitis externa. Als complicaties kunnen mastoïditis en meningitis optreden. Dit ziektebeeld komt overigens bij kinderen vrijwel niet voor.
Klinische verschijnselen
De symptomen van otitis externa zijn pijn, uitgelokt door bewegen van de gehoorgang, zoals door drukken op de tragus of trekken aan de oorschelp, veel jeuk en soms uitvloed uit de gehoorgang. Bij inspectie zijn roodheid, zwelling, pus en losse huidschilfers te zien. Het trommelvlies is vaak niet à vue te krijgen, maar behoort gaaf te zijn; het gehoor is normaal. Maligne otitis externa gaat gepaard met extreme pijn, koorts en ernstig algemeen ziek zijn. Bij inspectie ziet men zwelling, necrotische verkleuring van de huid van de gehoorgang en vaak ook granulaties ter plaatse van de overgang van benige naar kraakbenige gehoorgang. Vaak treed hierbij een ipsilaterale parese van de nervus facialis op.
Aanvullend onderzoek
De kweek van met een wattenstok uit de gehoorgang afgenomen materiaal is moeilijk te interpreteren door contaminatie met normale huidflora. Alleen bij verdenking op maligne otitis externa levert deze zinvolle informatie op.
Therapie
Preventie van otitis externa door het droog houden van de gehoorgang is essentieel. Klachten kunnen doorgaans adequaat worden bestreden met zure oordruppels FNA of Alucet FNA oordruppels. Eventueel kunnen druppels waarin combinaties van antibiotica en corticosteroiden zitten, worden voorgeschreven, zoals Sofradex, Bacicoline B of Terra Cortril.Bij maligne otitis externa is intraveneuze antibiotische behandeling nodig en soms zelfschirurgisch ingrijpen.
terug naar boven
Otitis media
Otitis media acuta (OMA) is een infectie van de mucoperiostale bekleding van het middenoor met acuut begin en beperkte duur (minder dan 3 weken); in 70 tot 90% van de gevallen geneest de infectie spontaan binnen 1 à 2 weken. OMA komt zeer veel voor, vooral in de wintermaanden, met name bij jonge kinderen; de piekleeftijd ligt tussen 6 en 18 maanden. In de eerste 3 levensjaren maakt ruim 80% van de kinderen minimaal één episode van OMA door en circa 50% zelfs 3 of meer episoden. Men noemt een kind otitis-prone als het in het eerste levensjaar al meer dan 4 episoden heeft doorgemaakt of meer dan 6 episoden voor de zesde verjaardag. Hoe vroeger de eerste episode van OMA optreedt, hoe groter de kans op recidiverende OMA. Na de acute fase blijft bij veel kinderen gedurende meerdere weken tot maanden otitis media met effusie (OME; glue ears) bestaan. Deze geneest meestal spontaan. Controle is echter wel nodig; persisterende OME kan tot spraak- en taalontwikkelingsproblemen leiden.
Pathofysiologie
Het middenoor heeft de kenmerken van een neusbijholte. Aan ruim 90% van de gevallen van OMA gaat een bovenste luchtweginfectie vooraf, leidend tot slijmvlieszwelling en disfunctioneren van de buis van Eustachius. Sommige virussen lijken niet alleen te zorgen voor een middenoormilieu dat gunstig is voor secundaire bacteriële infecties, maar ook voor verstoring van het immuunapparaat. Het disfunctioneren van de buis van Eustachius kan ook door allergie en adenoïdhypertrofie in gang worden gezet. Hierdoor hoopt zich slijm op in het middenoor, dat secundair geïnfecteerd raakt. De verwekkers van OMA zijn niet erg afwijkend als bij een tonsillitis (zie Tabel 5).
Risicofactoren voor luchtweginfecties en OMA zijn de aanwezigheid van broertjes en zusjes, bezoek aan een kinderdagverblijf, expositie aan tabaksrook en zwemmen in sterk gechloreerd water. Hogere incidentie wordt ook gezien bij ex-prematuren (jonger dan 33 weken, geboortegewicht onder 1500 g), kinderen met lokale anatomische afwijkingen (downsyndroom, palatoschisis) en kinderen met afweerstoornissen (vooral verminderde antistofproductie).
Klinische verschijnselen
De symptomen van OMA zijn oorpijn (grijpen naar het oor) en koorts. Het gehoorverlies van 15 tot 40 dB valt door de algemene ziekteverschijnselen meestal niet op. Bij jonge kinderen worden vaak aspecifieke symptomen gezien als veel huilen, prikkelbaarheid, spugen en diarree. Het trommelvlies is rood en bomberend; na perforatie is de gehoorgang gevuld met pus. Een rood trommelvlies wijst op zichzelf niet op OMA; het kan ontstaan bij ontsteking van de luchtweg-mucosa en bij hard huilen. Na spontane perforatie, wat relatief weinig voorkomt, loopt pus af uit de gehoorgang en verdwijnen pijn en koorts doorgaans snel. Ernstige complicaties, zoals mastoïditis, meningitis, petrositis, labyrintitis en sinus sigmoideus trombose, komen in minder dan 0,5% van de gevallen voor. OME met gehoorverlies is een zeer frequente complicatie en kan wel maanden duren. Verder kunnen chronische otitis media met trommelvliesperforatie, cholesteatoom en facialisparese ontstaan. Behandeling door de KNO-arts is bij al deze complicaties noodzakelijk.
Aanvullend onderzoek
Kweken van pus uit de gehoorgang zijn moeilijk te interpreteren door contaminatie met lokale huidflora. Punctie van het middenoor door het intacte trommelvlies is wel betrouwbaar, maar in ongecompliceerde gevallen niet geïndiceerd. De meest waarschijnlijke verwekkers zijn bekend (Tabel 5) en de empirische therapie kan daarop worden gericht.
Therapie
De effectiviteit van decongestie van het neusslijmvlies met xylomethazoline staat niet vast, maar de toegenomen doorgankelijkheid van de neus wordt vaak als verlichting ervaren. Pijnstilling met paracetamol vormt de voorkeurstherapie in ongecompliceerde gevallen bij kinderen ouder dan één jaar. Paracentese is alleen geïndiceerd als antibiotische behandeling onvoldoende effectief is en bij kinderen jonger dan een jaar, bij wie het trommelvliesbeeld
moeilijk te interpreteren is. Bij chronisch recidiverende OMA valt het plaatsen van trommelvliesbuisjes te overwegen. Verwekkers van een OMA zijn bijna altijd viraal. De NHG-standaard adviseert daarom ook alleen antibiotica te starten bij kinderen jonger dan 2 jaar met dubbelzijdige OMA en bij een loopoor dat vlot na het begin van de OMA is ontstaan. Hiermee kan de duur van pijn en koorts worden bekort. Ook bij een afwijkend beloop: toenemend ziek, slecht drinken, toename van oorpijn, geen verbetering na 3 dagen kan antibiotica worden overwogen. Adequate pijnstilling is even effectief. Antibiotica hebben mogelijk wel een plaats bij de preventie van mastoïditis bij daarvoor gevoelige kinderen. Antibiotische therapie is verder geïndiceerd bij kinderen met downsyndroom, palatoschisis, afweerstoornissen, recidiverende OMA en lokale anatomische afwijkingen. De empirische therapie is te vinden in het Kinderformularium. Profylaxe met co-trimoxazol kan effectief zijn bij recidiverende OMA.
Vaccinaties tegen influenza hebben geen aangetoonde preventieve werking.
Tabel 5. Verwekkers van otitis media
|
TYPE OTITIS
|
VERWEKKER
|
|
Acute virale otitis media
|
RSV
Para influenzavirus
Influenzavirus
Enterovirus
Rinovirus
Adenovirus
|
|
Acute bacteriële otitis media
|
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catharralis
Zelden: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, S. pyogenes
|
|
Chronische otitis media en na perforatie
|
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Escherichia coli
Proteus spp.
|
terug naar boven
Mastoïditis
Pathofysiologie
Otitis media komt veel voor op de kinderleeftijd, veelal als een opstijgende nasopharyngeale infectie.
In 0,004% van de gevallen ontsteekt ook de mucosa van het mastoid. Het mastoid is een sponsachtig bot bekleed met slijmvlies dat een vrij smalle communicatie heeft met het middenoor via het antrum en de koepelholte waarin zich tevens de incus en hamerkop bevinden. Bij een mastoiditis raakt deze communicatie door verdikt slijmvlies geblokkeerd en neemt de druk in het mastoid zodanig toe dat de trabeculaire structuur necrotiseert en een purulente necrose ontstaat van het mastoid. Klinisch gaat deze ontsteking gepaard met pijn, en een afstaand oor, waarbij er een infiltraat of abces ontstaat juist achter boven de gehoorgang. Anatomisch bevinden zich hier kleine perforante venen, die het mastoid doen communiceren met de weke delen (periost, spier, huid) ten dele onder de oorschelp en ten dele achter het oor. Hierdoor wordt in eerste instantie de oorschelp wat naar voor-beneden verplaatst, en in tweede instantie gaat het gehele oor afstaan en treedt de karakteristieke rode verkleuring van de retroauriculaire huid op. Hier is bij voorzichtig palperen met twee vingers vaak fluctuatie voelbaar.
Klinische verschijnselen
Het kind met een acute mastoïditis is ziek, heeft oorpijn en zal otoscopie moeilijk toelaten. Het trommelvlies is dan, meest gebruikelijk, rood en bomberend , maar ook een mucuopurulente effusie (geel van kleur), een cholesterol-effusie (blauw bruin van kleur) of incidenteel een normale otoscopie is mogelijk. Het kan de eerste presentatie van een onderliggend cholesteatoom zijn , dat voornoemde anatomische structuren afsluit en door kan leiden tot een secundaire mastoiditis of primair kan infecteren. Vooral bij zeer jonge kinderen <3 jaar), of bij kinderen met bijvoorbeeld het syndroom van Down dient men aan een onderliggend cholesteatoom te denken bij de presentatie mastoiditis.
Aanvullend onderzoek
Als aanvullende diagnostiek wordt veelal beeldvormend onderzoek (CT) verricht teneinde de benige mastoideale structuren cq het vervloeien van de trabeculaire mastoidopbouw te documenteren, en subperiosteaal abces aan te tonen. Ook het al dan niet intact zijn van de benige begrenzingen naar posterieure en middelste schedelgroeve is van belang voor de interventiekeuze. Daarnaast kan infectielab (CRP, differentiatie) een indruk geven van de ernst van de onderliggende infectie en als graadmeter dienen voor het ziektebeloop cq de reactie op de ingestelde behandeling.
Verwekkers
De meest voorkomende verwekkers zijn Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis. Zelden wordt Pseudomonas aeruginosa en andere Gram-negatieve aeroben of anaeroben als verwekker geïdentificeerd.
Behandeling
De behandeling van een ongecompliceerde mastoïditis is klinische observatie in combinatie met chirurgisch/antibiotische behandeling.
De antibiotische behandeling van een kind met een mastoïditis bestaat in het algemeen uit een initieel breedspectrum antibioticum intraveneus (zie kinderformularium), bij een goede klinische reactie na een aantal dagen om te zetten in een orale toedieningsvorm.
Bij een ongecompliceerde mastoïditis kan een paracentese gedaan worden met het plaatsen van een middenoorbeluchtingsbuisje en aspiratie van middenooreffusie voor een kweek. Als er sprake is van een subperiostaal abces zal in het algemeen een retroauriculaire incisie worden gemaakt met een mastoidectomie./atticoantrotomie. Meer invasieve chirurgie is ook aangewezen bij andere extramastoideale complicaties of bij intracraniele complicaties.
Complicaties
Complicaties van mastoiditis omvatten een uitbreiding van (de gevolgen van) de mastoiditis buiten het mastoid en rechtvaardigen een uitgebreidere chirurgische interventie, naast de antibiotische behandeling.
- Facialisparese: door betrokkenheid van de nervus facialis, vaak ten gevolge van uitbreiding van de infectie via een kleine dehiscentie van het benige facialiskanaal waardoor oedeem ontstaat van de nervus facialis en de druk in het facialiskanaal zodanig toeneemt dat de zenuwfunctie of de vascularisatie van de zenuw afneemt.
- Labyrinthitis: perceptief gehoorverlies en partiële of volledige uitval van het evenwichtsorgaan: door uitbreiding van de ontsteking of haar toxines via de ronde venstermembraan naar het binnenoor ontstaat een purulente labyrinthitis, zich klinisch uitend door gehoorverlies, en duizeligheid. Een nystagmus en een proef van Weber die lateraliseert naar het contralaterale oor bevestigen dit vermoeden. Behalve de veelal permanente binnenoorschade is er een reële kans op uitbreiding van de labyrinthitis naar de meningen.
- Subperiosteaal abces, Bezolds abces. Het retroauriculaire subperioseale abces is een relatief vaak voorkomende extramastoideale complicatie van een mastoiditis. Minder vaak treedt de infectie via de sulcus digastricus in de mastoidpunt naar buiten zodat zich een hoog in de nek gelegen abces ontwikkeld.
- Meningitis: het mastoid wordt aan de boven en achterzijde begrensd door meningen, die betrokken kunnen raken bij de ontsteking. Ook is uitbreiding van de infectie via het labyrinth naar de meningen mogelijk.
- Intracranieel empyeen of abces. Het trabeculaire mastoid is omgeven door een dunne benige schil, craniaal het tegmen tympani genoemd, die het mastoid verbindt met de dura. Soms is deze benige schil niet intact en breidt de ontsteking zich uit tussen het bot van de schedelbasis en de dura, soms penetreert de infectie de dura en ontstaat er een intracranieel abces. Veelal ontlast dit abces zich bij een adequaat uitgevoerde mastoidectomie maar als het wat langer bestaat lukt dat niet altijd. Consultatie en samenwerking met de neurochirurg is in die gevallen aangewezen. In het pre-antibiotische tijdperk had een mastoiditis wegens deze complicatie een hoge mortaliteit.
- Sinus trombose/ empyeem. De achterste begrenzing van het mastoid wordt gevormd door een durale plooi, de sinus sigmoideus, uitmondend via de bulbus jugularis in de vena jugularis. De veneuze drainage van het brein verloopt voor een groot deel via deze sinus. Ook de veneuze drainage van het mastoid verloopt gedeeltelijk ook via deze structuur. De wand van de sinus sigmoideus is goed gevasculariseerd.
Een mastoiditis kan zich uitbreiden en via de wand van de sinus sigmoideus leiden tot een afsluiting of empyeem in de sinus. F. Necrophorum, een strikte anaeroob is gekend om het vermogen trombose te veroorzaken in de sinus (syndroom van Lemierre) De verdenking op een sinus trombose kan klinisch bestaan bij presentatie met menigeale prikkeling, bij een wat pijnlijke strengvormige zwelling in de hals ter hoogte van het beloop van de vena jugularis, of bij het beeld van veneuze cerebrale infarcering. Ook als het herstel na een mastoiditis op zich laat wachten moet men gericht beeldvormend onderzoek verrichten om een sinustrombose of -empyeem uit te sluiten. Bij de verdenking op een empyeem dient (aanvullende) chirurgische exploratie plaats te vinden, terwijl de antibiotische behandeling de anaerobe groep moet omvatten. Over de toegevoegde waarde van anticoagulantia is geen eensluidende opvatting. Bij een sinusthrombose zijn wij geneigd dit wel toe te voegen.
Prognose
In het algemeen is de prognose van een mastoiditis, indien adequaat gediagnosticeerd en behandeld, gunstig.
terug naar boven
Literatuur
- Stelter K. Tonsillitis and sore throat in children. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2014
- NVK-richtlijn: Ziekten van adenoid en tonsillen. 2007
- NVK-richtlijn: Otitis Media in de tweede lijn. 2012
- NHG-standaard:Otitis Media bij kinderen. 2014
- Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015
- Trivedi D. Influenza vaccines for preventing acute otitis media in infants and children. Cochrane review summary Prim Health Care Res Dev. 2016
- Brook I. Fusobacterial head and neck infections in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015
- Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases; 4-th edition; Long, Pickering and Prober. Section C: Oral infections and Upper and Middle Respiratory Infections: 190-230