Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde  

Infecties van botten en gewrichten

R.W.H. Meijneke, G.Th.J. van Well en J. Heidema

 

Inleiding

Infectieuze artritis

Osteomyelitis

Reactieve artritis

 

 

Inleiding

 

Pijn, zwelling, warmte en functiebeperking van een gewricht kunnen uitingen zijn van een infectie van het gewricht, van omliggende weefsels of van het bot zelf. Trauma, neoplasma en diverse reumatologische of orthopedische aandoeningen, staan in de differentiaaldiagnose van een pijnlijk, warm en gezwollen gewricht. Vroegtijdige herkenning van de onderliggende oorzaak is vereist, gezien de mogelijke noodzaak tot snel ingrijpen. Goede gestructureerde samenwerking met de orthopeed is hierbij belangrijk. Bacteriële artritis en osteomyelitis kunnen zowel apart als in combinatie voorkomen. Als ze gecombineerd voorkomen, is de artritis vaak secundair aan de osteomyelitis, die naar het gewricht is doorgebroken. Beide ziektebeelden kunnen op alle leeftijden voorkomen, maar kinderen in de eerste vijf levensjaren hebben er vaker last van.

De laatste jaren zijn er diverse nieuwe inzichten ontstaan betreffende etiologie, diagnostiek en behandeling van osteoarticulaire infecties. Met de beschikbaarheid van diagnostische technieken zoals de polymerase kettingreactie (PCR) blijkt Kingella kingae een veel voorkomende verwekker van een vaak mild verlopende artritis of osteomyelitis. Daarnaast tonen meerdere recente studies goede resultaten aan met aanzienlijk kortere antibiotische behandelduur en eerder overgaan van intraveneuze naar enterale therapie, waar voorheen geadviseerd werd langdurig intraveneus antibiotisch te behandelen.

 

Terug naar boven

 

 

Infectieuze artritis

 

Inleiding

Artritis is gedefinieerd als inflammatie van het synoviale weefsel in een gewricht. Septische artritis presenteert zich klassiek met een acuut beloop met koorts en functiebeperking. De ziektegeschiedenis is meestal kort. Tot voor kort werd in alle leeftijdsgroepen Staphylococcus aureus als meest voorkomende verwekker van bacteriële artritis gezien. Recente data tonen echter dat in diverse landen K. kingae de meest voorkomende verwekker is bij kinderen jonger dan 4 jaar; studies laten een variabele incidentie zien, met een positieve PCR bij tot wel 83% van de jonge patiënten.1 Artritis door K. kingae verloopt vaak milder en regelmatig wordt hierbij ook geen koorts waargenomen. Hoewel K. kingae hematogeen verspreid wordt, is de bacterie bijna nooit in het bloed aantoonbaar ten tijde van de artritis en zijn er weinig klinische tekenen van sepsis. De term bacteriële artritis lijkt dan ook meer gerechtvaardigd dan septische artritis. De incidentie van een bacteriële artritis varieert van 5 tot 37 gevallen per 100.000 kinderen. Vooral kinderen jonger dan 3 jaar zijn aangedaan en jongens vaker dan meisjes (2:1).

 

Terug naar boven

 

Verwekkers

Bacteriën zijn veruit de meest frequente veroorzakers van infectieuze artritis bij kinderen; artritis door tuberculose of schimmelinfecties komen veel minder vaak voor. Ook virussen zijn een relatief vaak de oorzaak van artritis.2

De meest voorkomende verwekkers van een bacteriële artritis per leeftijdsgroep en hun klinische kenmerken staan vermeld in tabel 1; overige verwekkers staan opgesomd in tabel 2.

 

Tabel 1. Meest voorkomende verwekkers van een bacteriële artritis

 

GRAM-POSITIEVE BACTERIËN

 Staphylococcus aureus

 

Alle leeftijden; meest waarschijnlijke verwekker boven de 4 jaar. Kan soms polyarticulaire infectie veroorzaken ten gevolge van verstrooiing

Coagulase-negatieve stafylokokken (CoNS)

Meest voorkomende verwekker bij protheses

Groep A Streptokokken (S. pyogenes)

 

Kan o.a. voorkomen als complicatie bij een Varicella zoster virusinfectie

Pneumokokken (S. pneumoniae)

Bij kinderen jonger dan 2 jaar; oudere kinderen met een onderliggende ziekte (sikkelcelanemie, immuundeficiënties)

Groep B Streptokokken (S. agalctiae)

Bij kinderen jonger dan 3 maanden

 

GRAM-NEGATIEVE BACTERIËN

Kingella kingae

Meest voorkomende verwekker bij kinderen jonger dan 4 jaar; soms minder acuut begin, kan ook minder heftig beloop kennen

Neisseria gonorrhoeae

Bij neonaten; kan een polyarticulaire artritis veroorzaken

Bij seksueel actieve adolescenten; artritis als onderdeel van een gedissemineerde infectie met koorts en een huiduitslag

Salmonella species

Bij kinderen met sikkelcelanemie of andere hemoglobinopathieën

non-Salmonella Gram-negatieve bacillen

Bij neonaten

Streptococcus moniliformis

Na een rattenbeet; maculaire huiduitslag bij presentatie

Borrelia burgdorferi

Lymeziekte, na een tekenbeet; erythema migrans

Brucella

 

Na een reis naar endemisch gebied; ingestie van niet-gepasteuriseerde melkproducten; chronische mono-artritis met een granulomateuze reactie

Mycobacteriën

(Mycobacterium tuberculosis complex en non-tuberculeuze Mycobacteriën (NTM))

Chronische mono-artritis met een granulomateuze reactie. Bij artritis door NTM: denk defecten in het IL-12/IFN-y pathway

Pseudomonas aeruginosa

Bij bijvoorbeeld verwonding aan een voet

 

Tabel 2. Overige verwekkers geassocieerd met artritis

 

VIRALE VERWEKKERS

Variccela zostervirus (VZV)

Artritis enkele dagen na huiduitslag. Mono-artritis van de knie is het meest voorkomend. Soms secundair bacteriële artritis

Hepatitis B en -C virus

10-25% van Hepatitis B en 2-20% van Hepatitis C patiënten ontwikkelt een artritis. Handen en knie zijn vaakst aangedaan

Parvovirus

Artralgie of artritis tegelijk of volgend op een huideruptie. Knie is het vaakst aangedaan

Rubella (of post-rubella vaccinatie)

 

Bofvirus

Gewrichtsklachten ná het begin van de parotitis.

 

FUNGALE VERWEKKERS

Candida

Bij neonaten of immuungecompromitteerde patiënten

Histoplasmose

Na contact met vogelpoep

Coccidiodes, Sporothrix schenkii, Blastomyces dermatitidis

 

Terug naar boven

 

Pathofysiologie

Bacteriële artritis wordt bij kinderen meestal veroorzaakt door hematogene verspreiding van het micro-organisme. Translocatie van bacteriën naar de bloedbaan kan plaatsvinden in aansluiting op bijvoorbeeld een bovenste luchtweginfectie, bij een huidinfectie of tijdens een gastro-intestinale infectie. Doordat de synoviale membraan rijk gevasculariseerd is maar geen basaalmembraan bevat, kunnen bacteriën tijdens bacteriemie het gewricht binnendringen. Een andere mogelijke verspreidingsweg is directe inoculatie vanuit een verwonding. Na besmetting ontstaat binnen één à twee dagen een uitgebreide ontstekingsreactie. Na een week is massale proliferatie van granulocyten en mononucleaire cellen opgetreden. In deze fase ontstaan de karakteristieke klinische kenmerken van pijn, functiebeperking en eventuele zwelling van het aangedane gewricht. Bij één op de drie patiënten met een osteoarticulaire infectie bestaat een mengbeeld van artritis en osteomyelitis.

 

Terug naar boven

 

Klinische verschijnselen

Bacteriële artritis presenteert zich klassiek met in korte tijd ontstane koorts en hevige gewrichtspijn, functieverlies, en vaak zwelling, meestal in een gewricht aan de onderste extremiteiten. Bij artritis door K. kingae, is het beloop vaak sluipender en kan koorts ontbreken; studies beschrijven koorts bij slechts 25% van de kinderen.3 Bij 80% van de patiënten met een septische artritis is de knie, heup of enkel aangedaan.

Bij lichamelijk onderzoek is er vaak een warm, soms rood en gezwollen gewricht dat wordt ontlast. Indien het heupgewricht is aangedaan, ontbreken de zwelling en roodheid echter bijna altijd, waardoor de antalgische houding van het been dan vaak de enige klinische uiting is. Bij neonaten en zuigelingen onder de 3 maanden is het beeld klinisch vaak minder duidelijk. Zij kunnen zich presenteren met koorts zonder duidelijk focus, prikkelbaarheid en met slechts subtiele aanwijzingen voor betrokkenheid van een gewricht.

Andere gewrichten moeten altijd zorgvuldig worden onderzocht. Indien meerdere gewrichten zijn aangedaan, is een bacteriële artritis minder waarschijnlijk hoewel dit bij neonaten wel voorkomt. Artritis veroorzaakt door Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis en N. gonorrhoeae leidt soms wel tot een bacteriële infectie van meerdere gewrichten omdat deze micro-organismen via de bloedbaan gemakkelijk naar meerdere plaatsen versleept kunnen worden. Vaker is de oorzaak van polyartritis echter reumatologische of reactief van aard.

Er kan bij lichamelijk onderzoek een aanwijzing worden gevonden voor een specifieke verwekker of andere aandoening: huidafwijkingen kunnen gezien worden bij N. gonorrhoeae of N. meningitidis, een huiduitslag kan karakteriserend zijn bij artritis in het kader van Lymeziekte (erythema migrans), bij systemische juveniele idiopathische artritis (sJIA, maculopapulaire huiduitslag) en bij een Parvovirusinfectie (erythema infectiosum). Hepatomegalie kan passen bij Brucella infectie.

 

Terug naar boven

 

Differentiaal diagnose

Bacteriële artritis moet worden gedifferentieerd van andere infecties zoals osteomyelitis, cellulitis of een weke delen infectie. Tevens kan differentiaal diagnostisch gedacht worden aan een reumatologische aandoening (JIA) of een orthopedische oorzaak (Osgood-Schlatter). Bij verspringende gewrichtsontstekingen moet worden gedacht aan acuut reuma en post streptokokken reactieve artritis. Trauma of maligne aandoeningen kunnen ook aanleiding geven tot een pijnlijk, gezwollen en in functie beperkt gewricht.

 

Terug naar boven

 

Diagnostiek

Bij verdenking op een bacteriële artritis moet onverwijld beeldvorming (echografie of MRI-onderzoek) van het gewricht worden vervaardigd om na te gaan of er pus in het gewricht aanwezig is. Indien er pus aanwezig is, dient voor de start van antibiotica een punctie te worden verricht om het gewricht te ontlasten, eventueel te spoelen en in ieder geval materiaal voor kweek en moleculaire diagnostiek af te nemen. Vóór het starten met antibiotica wordt geadviseerd altijd een bloedkweek af te nemen. Het punctaat is in geval van bacteriële artritis vaak troebel, purulent of bloederig. Het leukocytengetal in de gewrichtsvloeistof is verhoogd (meestal boven 50x109/L, met een spreiding van 2 tot 300x109/L), hoewel dit bij een infectie met K. kingae niet altijd zo hoeft te zijn. Bepaling van glucose- of eiwitgehalte van de gewrichtsvloeistof geeft geen aanvullende informatie. Een kweek van synoviaal vocht is positief bij ongeveer 40% van de patiënten. Wanneer ook een bloedkweek is afgenomen, kan de verwekker bij een bacteriële artritis bij 50 tot 60% van de patiënten worden gevonden. Voor diagnostiek naar K. kingae moet een PCR op synoviaal vocht worden ingezet, omdat deze verwekker in de kweek zeer vaak gemist wordt. Real-time PCR-assays specifiek voor K. kingae zijn 10x meer sensitief dan de zogenaamde eubacteriële PCR (aantonen van bacterieel 16S-ribosomaal RNA en daarna identificeren van het gevonden bacteriële genoom).

Aanvullend laboratoriumonderzoek bij kinderen met een bacteriële artritis toont in de meeste gevallen leukocytose, verhoogde bezinkingssnelheid van het bloed en een verhoogd CRP. Bij jonge kinderen met een K. kingella-infectie kunnen deze waarden echter laag zijn.

Bij verdenking op een bacteriële artritis wordt dus aangeraden met spoed een echografie dan wel MRI te verrichten. De echo heeft een goede negatief voorspellende waarde en bovendien kan hierbij echogeleid een gewrichtspunctie verricht worden. De specificiteit is lager omdat het matig differentieert tussen purulent en non-purulent vocht. MRI-onderzoek is zeer sensitief voor vroege detectie van gewrichtsvocht, echter moet bij kleine kinderen vaak onder narcose plaatsvinden. Omdat een op de drie kinderen een mengbeeld van artritis en osteomyelitis heeft en dit van invloed is op de totale behandelduur, wordt geadviseerd in geval van twijfel of een atypisch beloop laagdrempelig een MRI-scan te verrichten. Als alternatief kan een röntgenfoto na 10 dagen behandeling overwogen worden om een osteomyelitis meer of minder waarschijnlijk te maken. Botscintigrafie kan verricht worden indien er meerdere gewrichten betrokken zijn of het onduidelijk is welke botten en gewrichten aangedaan zijn. Vaak wordt botscintigrafie gebruikt bij koorts zonder duidelijk focus om een osteoarticulaire infectie aan te tonen dan wel uit te sluiten, bijvoorbeeld bij jonge zuigelingen.

 

Terug naar boven

 

Behandeling

Bacteriële artritis vereist directe behandeling. Intraveneuze antibiotica moeten gestart worden direct nadat (bloed- en gewrichts-) kweken zijn afgenomen. Het gekozen antibioticum moet de meest voorkomende verwekkers (gebaseerd op leeftijd, klinische symptomen en eventueel Grampreparaat) dekken. Voor alle kinderen geldt dat in ieder geval S. aureus gedekt moet zijn. Bij kinderen jonger dan 3 maanden moeten ook groep-B-streptokokken en Gramnegatieve micro-organismen gedekt worden.

 

 Empirische behandeling (intraveneus bij aanvang behandeling)

 <4 jaar

  • Cefuroxim of amoxicilline/clavulaanzuur +/- 3 dagen gentamicine

 >4 jaar

  • Flucloxacilline 200 mg/kg +/- 3 dagen gentamicine
  • Cefuroxim +/- 3 dagen gentamicine
  • Amoxicilline/clavulaanzuur +/- 3 dagen gentamicine

 

Waar voorheen werd geadviseerd langdurig intraveneus te behandelen, toont recente literatuur aan dat overstappen naar orale therapie veilig lijkt vanaf dag 4, mits er sprake is van klinisch opknappen, een koortsvrij interval van 48 uur en een dalend CRP of BSE. Een totale behandelduur van twee weken lijkt bij ongecompliceerde artritis voldoende.4

Orale therapie wordt afgestemd op de gevoeligheid van het gevonden micro-organisme. K. kingae is in het algemeen goed gevoelig voor amoxicilline. Voor S. aureus is indien gevoelig Clindamycine de superieure keuze. Wordt geen verwekker gevonden, dan wordt onder de 4 jaar antibiotische dekking geadviseerd waarbij in ieder geval S. aureus en K. kingae wordt gedekt. Bijvoorbeeld amoxicilline/clavulaanzuur is dan een goede empirische keuze, mits voldoende hoog gedoseerd om adequate spiegels op de plaats van infectie te bereiken. Dit blijkt in het algemeen beter verdragen te worden dan hoog gedoseerde flucloxacilline, waarbij in hoge orale doseringen een risico op levercelnecrose bestaat. Boven de 4 jaar is Clindamycine een goed oraal middel, met goede penetratie in botweefsel. Echter 10% van de S. aureus stammen zijn resistent tegen clindamycine, net als tegen cotrimoxazol. Ook moet men zich realiseren dat K. kingae voor dit antibioticum meestal resistent is. Clindamycine kan dan eventueel gecombineerd worden met ciprofloxacine, wat als nadeel heeft dat dan twee antimicrobiële middelen gegeven moeten worden.

Orale behandeling, na enkele dagen te starten bij adequate klinische respons (zoals verdwijnen koorts, dalen inflammatie markers en weer kunnen gebruiken c.q. belasten van het gewricht), staat hieronder beschreven.

 

 Orale behandeling, bij onbekende verwekker

  • Amoxicilline-clavulaanzuur 80/10 mg/kg (mn<4 jaar)
  • Clindamycine (evt in combinatie met ciprofloxacine)
  • Cotrimoxazol

 

Terug naar boven

 

Complicaties en prognose

Kinderen met een bacteriële artritis kunnen significante complicaties ontwikkelen indien niet goed behandeld, zoals bewegingsbeperking of hyperlaxiteit in het aangedane gewricht en pathologische fracturen. Factoren die geassocieerd zijn met een slechte uitkomst, zijn langere duur van de klachten voordat behandeling werd gestart en een leeftijd jonger dan 6 maanden.

 

Terug naar boven

 

 

Osteomyelitis

 

Inleiding

Osteomyelitis is een inflammatoir proces dat wordt veroorzaakt door een micro-organisme en leidt tot destructie van botweefsel. Hoewel elk bot ontstoken kan raken, zijn de lange pijpbeenderen het vaakst aangedaan. Bij kinderen betreft het vrijwel altijd hematogeen verspreide infecties: vanuit een focus buiten het skelet worden bacteriën versleept, die zich nestelen in een bot dat soms slechts oppervlakkig aangedaan is. Andere ontstaansvormen, zoals lokale verspreiding vanuit een geïnfecteerde haard, bijvoorbeeld als gevolg van trauma, operatie of gewrichtsvervanging, of secundair aan vasculaire insufficiëntie, zoals bij diabetes mellitus, komen bij kinderen nauwelijks voor. De incidentie van een acute osteomyelitis is 1:5.000 tot 1:10.000 kinderen. Jongens zijn twee keer zo vaak aangedaan als meisjes. Osteomyelitis komt het meest voor in de eerste twee levensjaren.

Bij kinderen boven de 4 jaar is S. aureus de meest voorkomende verwekker van een osteomyelitis. Bij kinderen jonger dan 4 jaar lijkt K. kingae mogelijk een grote rol te hebben, echter deze is lastig aantoonbaar omdat bloedkweken bijna altijd negatief zijn en er niet altijd materiaal ter plaatse wordt verkregen voor kweek en PCR. Bij neonaten zijn groep B Streptokokken en E. coli de meest voorkomende verwekkers. Zeldzamere oorzaken zijn bijvoorbeeld Mycobacterium tuberculosis en Bartonella henselae.

In tabel 3 staat een uitgebreider overzicht van de mogelijke verwekkers.

 

Tabel 3. Micro-organismen betrokken bij osteomyelitis

Kingella kingae

Veel voorkomende verwekker onder 4 jaar, vaak milde kliniek

Staphylococcus aureus

Meest voorkomende verwekker boven de 4 jaar

Aspergillus spp.

Bij afweerstoornissen

Bartonella henselae, B. quintana

Bij hiv-infectie

Candida albicans

Bij afweerstoornissen

Candida spp.

Nosocomiale infectie

Enterobacteriaceae

Nosocomiale infectie

Neisseria gonorrhoeae

Multifocale ziekte bij neonaat

Mycobacterium spp

Bij afweerstoornissen

Mycobacterium tuberculosis

Bij tuberculose

Pseudomonas aeruginosa

Nosocomiale infectie of na penetrerend trauma van de voet

Salmonella spp.

Bij sikkelcelziekte

Streptococcus agalactiae (GBS)

Neonatale infectie

Streptococcus pneumoniae

Bij sikkelcelziekte

 

Terug naar boven

 

Pathofysiologie

Bacteriën die via de bloedbaan verspreid worden, slaan neer in de metafysaire sinusoïdale venen. Het mechanisme van deze neerslag is onbekend. Hierna volgt een inflammatoire respons die zich kenmerkt door de influx van met name neutrofiele granulocyten en de lokale productie van cytokinen, zuurstofradicalen en proteolytische enzymen. Het gevolg hiervan is beschadiging van botweefsel, oedeem en pusvorming. Door de resulterende verhoogde intraossale druk wordt de botdoorbloeding belemmerd en treedt ischemie en necrose op. De groei van micro-organismen wordt verder versterkt door het ontbreken van fagocyterende cellen in de metafysaire capillairen. Indien onbehandeld, kan dit proces leiden tot vorming van gedevasculariseerde necrotische botfragmenten, zogenaamde corticale diafysaire sequesters. De verstoorde bloedvoorziening bemoeilijkt het doordringen van antibiotica in het ontstekingsgebied.

De infectie zoekt de weg van de minste weerstand en verspreidt zich zo enerzijds in de richting van de diafysaire mergholte en breekt anderzijds door de dunne cortex van de metafyse heen. Penetratie naar het gewricht wordt vaak tegengehouden door de groeischijf, hoewel bij een deel van de kinderen er toch een mengbeeld met artritis optreedt. Dit komt vaker voor bij zuigelingen, bij wie bloedvaten door de groeischijf doorlopen, en bij kinderen boven de 16 jaar, als de groeischijf verdwenen is. Ook als de metafyse en groeischijf intra-articulair liggen, zoals bij kogelgewrichten van heup en schouder, kan septische artritis ontstaan.

 

Terug naar boven

 

Klinische verschijnselen

De symptomen van osteomyelitis kunnen zich langzaam ontwikkelen en zijn vaak aspecifiek, waardoor diagnose en therapie vertraging kunnen oplopen. De symptomen hangen af van het stadium waarin de infectie zich bevindt. De meest voorkomende klachten zijn koorts (40-80%), gelokaliseerde pijn (56-95%) en verminderde beweeglijkheid (50-84%). Aanvankelijk is vaak slechts sprake van malaise en milde koorts. Als de infectie zich uitbreidt naar de mergholte en naar subperiostaal, neemt de pijn toe en wordt deze diffuser. Na een dag of drie vindt doorbraak naar het periost plaats, hetgeen zwelling, warmte en roodheid veroorzaakt. Uitbreiding naar de (peri)articulaire weefsels geeft abces- en fistelvorming. Net als bij een bacteriële artritis verloopt een osteomyelitis op basis van een K. kingae vaak milder.

 

Terug naar boven

 

Differentiaal diagnose

Osteomyelitis moet worden onderscheiden artritis, cellulitis en weke delen infectie. Ook trauma en kwaadaardige nieuwvorming kan aanleiding geven tot pijn en zwelling van het bot. Naast infectieuze osteomyelitis onderscheidt men nog chronische non-bacteriele osteomyelitis (CNO) een auto-inflammatoir syndroom van onbekende origine dat wordt gekenmerkt door recidiverende ossale ontstekingshaarden. Soms wordt hierbij de Proprioni bacterie gevonden waarvan de klinisch betekenis onduidelijk is; behandeling van deze bacterie met antibiotica heeft echter geen invloed op het klinisch beloop. CNO behoort meer tot het reumatische spectrum vindt en behandeling bestaat uit NSAIDs, bisfosfonaten of anti-TNF-alfa medicatie. Verwijzing naar een immunoloog dan wel reumatoloog wordt geadviseerd.

 

Terug naar boven

 

Diagnostiek

Vóór het starten met antibiotica moet altijd een bloedkweek worden afgenomen. Bij osteomyelitis kan soms een subperiostale vochtcollectie worden gepuncteerd. Als dit niet mogelijk is, kan worden overwogen het aangedane gebied chirurgisch uit te ruimen en daarbij materiaal voor een kweek af te nemen; vaak is dit echter niet noodzakelijk voor de behandeling. Bij 50% van de patiënten met osteomyelitis wordt geen verwekker gevonden.

Meestal zijn CRP en BSE verhoogd en bestaat er leukocytose met linksverschuiving en toxische kenmerken in het witte bloedbeeld. Dit is echter niet altijd zo; het ontbreken hiervan sluit osteomyelitis niet uit. CRP en leukocytengetal kunnen gebruikt worden om het effect van behandeling te monitoren als ze initieel wel verhoogd zijn.

Het is belangrijk beeldvormend onderzoek te verrichten. Een conventionele röntgenfoto kan worden gemaakt om een fractuur uit te sluiten of bottumor minder waarschijnlijk te maken. Vanaf ongeveer 10 dagen na het begin van de klachten kan hierbij ook een osteomyelitishaard gezien worden. Typische aanwijzingen voor een osteomyelitis zijn lytische sclerose en periostale elevatie of verdikking als teken van periostale botvorming, oedeem of pus. Echografisch onderzoek kan nuttig zijn bij de vroege diagnostiek van acute osteomyelitis; daarmee kunnen puscollecties in bot, gewricht en weke delen worden aangetoond hoewel weinig sensitief. Bij verdenking op een osteomyelitis wordt een MRI geadviseerd om de osteomyelitishaard te lokaliseren en eventuele abcesvorming in beeld te brengen. Ook kan met MRI-onderzoek de eventuele aantasting van de groeischijf in kaart gebracht worden, hetgeen consequenties heeft voor de lange termijn follow up.  De sensitiviteit en specificiteit van MRI voor osteomyelitis zijn zeer hoog (respectievelijk 97 en 92%). Afwijkingen worden gemiddeld al 3 dagen na start van de klachten gezien. Daarnaast geeft het informatie over abcesvorming en sekwesters die indicatie tot chirurgische ingrijpen kunnen zijn. De huidige aanbeveling is om in ieder geval een MRI-scan te verrichten indien 2-3 dagen na start van de antibiotica de klachten nog weinig verbeterd zijn.

Er is gezien de verminderde diagnostische opbrengst en de stralenbelasting in principe geen plaats meer voor een CT-scan. Bij onduidelijkheid over de locatie of bij verdenking op multifocale ziekte kan een skeletscintigrafie (botscan) meer informatie verschaffen.

 

Terug naar boven

 

Behandeling

Osteomyelitis kan genezen worden met uitsluitend antibiotische behandeling, mits met effectieve therapie wordt begonnen voordat uitgebreide botnecrose is opgetreden. Dit houdt in dat in een vroeg stadium antibiotica intraveneus moeten worden toegediend, direct nadat kweken zijn afgenomen. De empirische behandeling van osteomyelitis hangt, net als bij een septische artritis, af van de leeftijd; het gekozen antibioticum moet de meest voorkomende verwekkers (gebaseerd op leeftijd, klinische symptomen en Grampreparaat) dekken. Voor alle kinderen geldt dat in ieder geval S. aureus gedekt moet worden. De empirische antimicrobiële therapie is gelijk aan die bij verdenking op een septische artritis. 

 

 Empirische behandeling (intraveneus bij aanvang behandeling)

 <4 jaar

  • Cefuroxim
  • amoxicilline/clavulaanzuur +/- 3 dagen gentamicine

 >4 jaar

  • Flucloxacilline 200 mg/kg +/- 3 dagen gentamicine
  • Cefuroxim
  • Amoxicilline/clavulaanzuur +/- 3 dagen gentamicine

 

Net als bij een septische artritis kan ook bij een ongecompliceerde osteomyelitis die goed reageert op parenterale antibiotica na enkele dagen (minimaal 72 uur) veilig over worden gegaan op orale therapie, mits er sprake is van klinisch opknappen, een koortsvrij interval van 48 uur en een dalend CRP. Waar bij een artritis 14 dagen antibiotische behandeling voldoende lijkt, moeten patiënten met osteomyelitis in ieder geval 3-4 weken achtereen antibiotisch behandeld worden. Bij neonaten wordt vaak een behandelduur van minimaal vier weken aangehouden en wordt minder snel overgegaan op orale therapie. Uit de studie van Peltola4 blijkt dat orale behandeling veilig en effectief is, zelfs in die gevallen waarbij de bloedkweek positief is voor S.aureus.

Bij onvoldoende effect van antibiotische behandeling moet chirurgisch ingrijpen worden overwogen. Omdat het dan waarschijnlijk is dat de hoge intraossale druk de penetratie van de antibiotica in de infectiehaard verhindert, wordt operatieve decompressie van de infectie nagestreefd. Dan kunnen abcessen worden uitgeruimd en sekwesters worden verwijderd. Ook als er pus vrijkomt tijdens de conservatieve behandeling moet het bot worden gedraineerd.

 

Terug naar boven

 

Complicaties en prognose

Complicaties van een osteomyelitis zijn zeldzaam. Pathologische fracturen kunnen voorkomen. Wanneer de groeischijf is aangedaan, bestaat er een kans op verminderde groei van het aangedane bot. De meeste kinderen met een osteomyelitis die behandeld zijn voordat uitgebreide botnecrose aanwezig was, genezen echter volledig.

 

Terug naar boven

 

 

Reactieve artritis

 

Door de afweerreactie in respons op infecties elders in het lichaam kunnen op meerdere manieren ontstekingsreacties in de synoviale weefsels worden uitgelokt. Bij virale infecties ontstaat vaak viremie waardoor virussen ook in de goed gevasculariseerde synoviale kapsels en daardoor in de gewrichtsspleet terecht kunnen komen en daar actief kunnen repliceren met dientengevolge een synoviale ontstekingsreactie. Daarnaast worden bij de immuunrespons tegen zowel virussen als bacteriën vaak antilichamen gevormd die morfologische kunnen passen op receptoren in synoviaal weefsel en daarmee de klassieke ontstekingscascade in gang kunnen zetten. Een bepaalde genetische opmaak kan predisponeren voor reactieve artritis. Met name expressie van HLA-B27 is hierom bekend. Zestig procent van de patiënten die zich presenteren met reactieve artritis blijkt HLA-B27 positief. Daarnaast zijn sommige patiënten zeer gevoelig voor het neerslaan van immuuncomplexen hetgeen kan leiden tot synoviale inflammatie en zelfs activering van de stollingscascade op endotheliaal niveau met nog veel meer systemische inflammatoire reacties tot gevolg. Er lijkt een overlap te bestaan tussen dergelijke ziektebeelden en de meer klassieke auto-immuun gemedieerde vasculitiden. Behandeling door een immunoloog of reumatoloog wordt dan aangeraden.

 

Bacteriële infecties geassocieerd met reactieve artritis:

  • Darmpathogenen: Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia enterocolitica en Campylobacter jejuni
  • Uropathogenen: Chlamydia trachomatis
  • Luchtwegpathogenen: Mycoplasma pneumoniae

 

Virale infecties geassocieerd met artritis:

  • Meest frequent: Rubellavirus, Parvovirus B19 en Hepatitis B
  • Incidenteel: Ebstein-Barr virus, Cytomegalievirus, Varicella zoster virus, Herpes simplex, Mazelenvirus, Enterovirussen
  • Reizigers: Arbovirussen

 

Twee wat meer specifieke vormen van artritis worden onderstaand uitvoeriger toegelicht, namelijk artritis in het kader van Lymeziekte en artritis in aansluiting op een Groep A Streptokokken infectie of de ernstiger variant hiervan, acuut reuma.

 

Terug naar boven

 

Lyme-artritis

Negentig procent van artritis in het kader van Lymeziekte bij kinderen uit zich als monoartritis van de knie (gonartritis), met hydrops als belangrijkste klacht. De artritis ontstaat meestal zo’n halfjaar na het begin van Lymeziekte, verloopt intermitterend en duurt gemiddeld drie maanden. De artritis is in het algemeen niet pijnlijk. Bij ongeveer 40% van de kinderen persisteert de synovitis tot meer dan 6 maanden na aanvang van de antibiotische behandeling en bij 13% tot meer dan 12 maanden. Anamnestische aanwijzingen voor een recente infectie, zoals een tekenbeet of erythema migrans, maken de relatie tussen de klachten en de positieve serologie waarschijnlijk en kunnen reden zijn voor antibiotische behandeling De behandeling van Lymeartritis bij kinderen tot de leeftijd van 8 jaar bestaat uit amoxicilline oraal gedurende 30 dagen of ceftriaxon intraveneus gedurende twee weken. Aan oudere kinderen kan conform het beleid bij volwassenen ook doxycycline oraal worden voorgeschreven. De prognose is in het algemeen goed. Persisterende artritis lijkt niet het gevolg van persisterende infectie, maar van een door de infectie geïnduceerde auto-inflammatoire synovitis. In dat geval is behandeling met NSAID’s, disease modifying antirheumatic drugs (DMARD) of intra-articulaire depositie van corticosteroïden aangewezen. Hiervoor wordt de patiënt verwezen naar een kinderreumatoloog.

 

Terug naar boven

 

Poststreptokokken reactieve artritis en acuut reuma

De artritis bij poststreptokokken reactieve artritis (PSRA) volgt op een infectie met Groep A Streptokokken, meestal van de bovenste luchtwegen, maar verschilt in een aantal opzichten van de artritis bij acuut reuma. De artritis is niet verspringend van karakter, duurt langer, kan zowel grote als kleine gewrichten betreffen en gaat zelden gepaard met carditis en andere hoofdcriteria van acuut reuma. Tabel 5 illustreert het onderscheid tussen PSRA en acuut reuma.

Voor acuut reuma zijn de zogenaamde Jones criteria opgesteld (zie tabel 4). De diagnose acuut reuma kan gesteld worden bij een eerste aanval als er bewijs is voor een recent doorgemaakte groep-A-streptokokkeninfectie, plus 2 ‘major criteria’ of 1 ‘major criterium’ en 2 ‘minor criteria’.

 

Tabel 4. Jones Criteria

 Hoofdcriteria (major criteria)

  • Carditis 50%
  • Verspringende artritis 70%
  • Chorea 15%
  • Erythema marginatum 6%
  • Subcutane noduli 5%

 Nevencriteria (minor criteria)

  • Verlengd PR-interval
  • Artralgie (zonder artritis)
  • Verhoogde acutefaserespons
  • Koorts

* Voor de diagnose is de aanwezigheid nodig van 2 hoofdcriteria of van 1 hoofdcriterium en 2 nevencriteria.

 

In de westerse landen komt acuut reuma bij minder dan 1 per 100.000 personen per jaar voor. Acuut reuma komt meer voor in Afrika, Zuid-Amerika, India en het Midden-Oosten, waarbij de incidentie wel tot 100 nieuwe patiënten per 100.000 mensen per jaar is. De aandoening komt vooral voor bij kinderen tussen 6 en 15 jaar oud en zelden onder de leeftijd van 5 jaar. Acuut reuma begint met een door Groep A Streptokokken veroorzaakte infectie, meestal van de keel, soms van de huid. Na 2 tot 3 weken kunnen oppervlakte eiwitten van de bacterie een reactie aangaan met myocard, myosine, hersenweefsel, kraakbeen en synovium van de gastheer en daarmee de klassieke symptomen van acuut reuma verklaren. Hierbij springen de beschadiging van hartkleppen en de chorea van Sydenham het meest in het oog. De aandoening begint vaak met een combinatie van koorts, artralgie en vage buikklachten. Ongeveer 70% van de kinderen heeft een perifere artritis, meestal van de grote gewrichten, verspringend met een frequentie tussen enkele uren en enkele dagen. De gewrichten zwellen op en zijn erg pijnlijk en rood. De ontsteking reageert goed op behandeling met aspirine. De cardiale manifestatie betreft meestal endocarditis, met aantasting van de mitralisklep en soms de aortaklep. Bij ongeveer 5% van de kinderen komt myocarditis voor, met het risico van hartfalen, of pericarditis. Vroeg in het ziektebeloop kan erythema migrans optreden: een rode, niet jeukende uitslag met een migrerend karakter. Twee tot drie weken na het begin van de ziekte kunnen subcutane noduli ontstaan, gelokaliseerd op de strekzijde van handen, voeten, rug en nek: erythema nodosum. Na 2 tot 6 maanden kunnen chorea ontstaan met onwillekeurige bewegingen van armen, gelaat en tong (Sint-Vitusdans), soms als enige verschijnsel van acuut reuma. Choreatische bewegingsstoornissen komen vooral voor bij meisjes en verdwijnen binnen 6 maanden.

Op het moment dat de diagnose wordt gesteld is de acute infectie meestal al achter de rug en is antibiotische behandeling wellicht dus niet zinvol meer, hoewel dit in de praktijk vaak wel gedaan wordt als een infectie klinisch niet kan worden uitgesloten. Penicilline profylaxe wordt i.v.m. de grote recidiefkans vaak voorgeschreven. Hoe lang dit nuttig is staat ter discussie. Het belangrijkste is vroege onderkenning van een mogelijk infectie en dan laagdrempelige behandeling. Bij jonge kinderen wordt vanwege een vaak onbetrouwbare anamnese regelmatig gekozen voor langduriger profylaxe, tot het moment waarop een eventuele infectie in een vroeg stadium enigszins betrouwbaar kan worden vastgesteld.

De morbiditeit en mortaliteit wordt vooral bepaald door de cardiale complicaties.

 

Tabel 5. Kenmerken van acuut reuma en poststreptokokken-reactieve artritis

 KENMERK

 ACUUT REUMA

 PSRA

 Meisjes : jongens

 1 : 1

 2 : 1

 Piekincidentie

 5-14 jaar

 40 jaar

 Latentietijd

 14-21 dagen

 10-12 dagen

 Koorts

 Geen of continu

 Intermitterend

 Artritis

 Migrerend of additief

 Persisterend

 Effect salicylaten

 Zeer goed

 Onbekend

 Effect andere NSAID’s

 Onbekend

 Goed

 Huidmanifestaties

 Zeldzaam

 Erythema marginatum 1-2%

 Subcutane noduli

 Relatief vaak

 Erythema nodosum 30%

 Erythema multiforme 20%

 Carditis

 30-50%

 Zeldzaam

 Andere manifestaties

 Chorea

 Verlengde PQ-tijd

 Vasculitis

 Afwijkende leverwaarden

 BSE

 Zeer hoog

 Hoog (gemiddeld 67 mm)

 CRP

 Zeer hoog

 Hoog (gemiddeld 70 mg/L)

Tabel overgenomen uit Werkboek Kinderreumatologie.

 

Terug naar boven

 


Literatuur

 

  1. Ceroni D et al. Kingella kingae osteoarticular infections in young children: clinical features and contribution of a new specific real-time PCR assay to the diagnosis. J Pediatr Orthop.2010.
  2. Aupiais C, Ilharreborde B, Doit C et al. Aetiology of arthritis in hospitalised children: an observational study. Arch Dis Child. 2015.
  3. Dubnov-Raz G et al. Invasive pediatric Kingella kingae infections: a nationwide collaborative study. Pediatr Infect Dis J. 2010.
  4. Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013.
  5. Castellazzi L et al. Update on the management of pediatric acute osteomyelitis and septic arthritis. Int J Mol Sci. 2016.
  6. Pineda C., Vargas A., Rodríguez AV. Imaging of osteomyelitis: current concepts. Infect. Dis. Clin. North Am. 2006.
  7. Foster H, Kimura Y. Ensuring that all paediatricians and rheumatologists recognize significant rheumatic diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009.
  8. R. ten Cate, A.C. Lankester, P.J.C. van der Straaten, L.W.A. van Suijlekom-Smit en J.M. Wit. Een stroomdiagram voor de diagnostiek van acute, niet-gewrichtsklachten op de kinderleeftijd, retrospectief toegepast bij 115 kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002.
  9. W. Armbrust, M.J.A.M. Franssen en N.M. Wulffraat (red). Werkboek kinderreumatologie. VU University Press 2014.
  10. Sieper J, Radwaleit M, Braun J, van der Heijde D. Diagnosing reactive arthritis: role of clinical setting in the value of serologic and microbiologic assays. Arthritis Rheum 2002.
  11. CBO Richtlijn Lymeziekte. Utrecht: CBO, 2013.
  12. Carapetis JR, McDonald M, Wilson NJ. Acute rheumatic fever. Lancet 2005.
  13. Marijon E, Mirabel M, Celemajer DS, Jouven X. Rheumatic heart disease. Lancet 2012.
  14. Uziel Y, Perl L, Barash J, Hashkes PJ. Post-streptococcal reactive arthritis in children: a distinct entity from acute rheumatic fever. Pediatric Online J 2011.
Contactgegevens Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde / Paediatric Association Of The Netherlands

Postbus 20059
3502 LB Utrecht
Tel. +31 (0)88 - 282 33 06
Email: nvk@nvk.nl

Bezoekadres:
Domus Medica
Mercatorlaan 1200
3528 BL Utrecht

Copyright 2021 by DNN corp