Jessie Hulst, Karen Bindels-de Heus, Sylvia Walet
Inleiding
Voedingsbehoefte
1. Energie
2. Macronutrienten
3. Micronutrienten
4. Vezels
Voedinginterventie
Voedingsadvies
Monitoring voedingsbeleid
Literatuur
Inleiding
Alvorens een voedingsinterventie te doen is het van belang om de voedingsbehoefte vast te stellen. Er bestaat echter geen algemeen geaccepteerde methode voor het bepalen of inschatten van de voedingsbehoefte van kinderen met een ernstige meervoudige beperking. Dit maakt het opstellen van een voedingsadvies moeilijk. Tijdige evaluatie en eventuele aanpassing van het ingezette voedingsbeleid op basis van gewichtsbeloop, lengtegroei en voedingstolerantie is dan ook zeer belangrijk. Het voedingsadvies bevat naast adviezen voor de hoeveelheid energie en macronutriënten ook advies met betrekking tot micronutriënten en vezels. Voor al deze adviezen geldt dat rekening moet worden gehouden met de leeftijdsfase van het kind gezien de mogelijke verandering in behoefte.
Voedingsbehoefte
1. Energie
Nauwkeurige schattingen van de energiebehoefte van kinderen met EMB wordt belemmerd door de heterogeniteit van de groep en door beperkingen in de toepasbaarheid van verschillende methoden. Duidelijk is dat de energiebehoefte meestal lager ligt dan voor leeftijdsgenoten met een normale ontwikkeling en dat dit verschil groter wordt bij toename van de mate van motorische beperking. De energiebehoefte ligt lager door lagere rustmetabolisme door minder spiermassa, maar voornamelijk door het verlaagde activiteitsniveau. De energiebehoefte van rolstoelgebonden kinderen met cerebrale parese bleek in diverse studies 60-70% van de behoefte van normaal ontwikkelde kinderen.
Methoden voor inschatten energiebehoefte:
De totale energiebehoefte van een kind bestaat uit verschillende componenten, namelijk de energie die nodig is voor:
- het rustmetabolisme om vitale functies in stand te houden (REE)
- de groei van het kind
- de mate van fysieke activiteit
- de vertering van voeding (voeding geïnduceerde thermogenese)
Ook dient rekening te worden gehouden bij het bepalen van de totale energiebehoefte met de mate van verlies aan voedingsstoffen door braken en diarree (malabsorptie). Ook eventuele inhaalgroei kan van belang zijn.
Wanneer de factoren die de energiebehoefte van een ziek kind beïnvloeden samengevoegd worden, komt men uiteindelijk op de volgende formule waarmee de totale energiebehoefte berekend kan worden:
Voor het bepalen van het rustmetabolisme kan gebruikt gemaakt worden van:
a. Formules: Schofield of WHO (zie Tabel 1) op basis van gewicht en/of lengte
b. Indirecte calorimetrie: meting O2 verbruik en CO2 productie in uitademingslucht d.m.v. canopy. Dit is een meting die vooral in onderzoeksetting wordt gedaan en geen routinematige bepaling is.
Tabel 1: Formules voor de berekening van het rustmetabolisme (Schofield) en basaal metabolisme (WHO) (in kcal/dag)a
In deze tabel zijn de in het oorspronkelijke artikel genoemde MJoules omgerekend naar Kcal.
Onderstaand worden de verschillende factoren behorende bij het berekenen van het totale dagelijkse energieverbruik beschreven.
Activiteitfactor
Ziektefactor bij de meeste stabiele kinderen met EMB is 1.0. Indien er sprake is van infectie of sepsis ligt deze factor hoger tot 1.2. Dit betekent dat het rustmetabolisme tot 20% kan zijn toegenomen. Voor overige bijkomende ziekten wordt verwezen naar de diverse bestaande protocollen.
Groeifactor (exclusief inhaalgroei; algemeen, niet specifiek voor EMB)
Energieabsorptiecoefficient van gezonde kinderen
Berekening inhaalgroei
Het is belangrijk om bij het berekenen van de dagelijkse energiebehoefte van kinderen met een afbuigende groei of afbuigend gewicht niet alleen te rekenen met het actuele gewicht, maar ook extra energie toe te voegen voor inhaalgroei. Deze extra hoeveelheid energie berekent men aan de hand van het bepalen van een streefgewicht of streeflengte. Dit kan erg lastig zijn. Belangrijk is dat het een reëel waarde moet zijn, bijvoorbeeld 1 SD boven het actuele gewicht bij kinderen met een gewicht ver onder -2 SD (en niet streven naar 0 SD). Met het verschil tussen het streefgewicht en het actuele gewicht kan men berekenen wat men extra aan kilocalorieën naast de dagelijkse energiebehoefte nodig heeft voor de inhaalgroei. Voor 1 gram groei zijn 5 kcal extra nodig. De gebruikelijke methode voor het bepalen van streeflengte of streefgewicht zijn moeilijk toepasbaar bij kinderen met EMB aangezien het meten van lengte vaak moeizaam is.
Grove benadering werkelijke energiebehoefte
De formule voor de totale energiebehoefte dient gezien te worden als grove benadering van de werkelijke energiebehoefte, omdat de bovengenoemde factoren ingeschat moeten worden en omdat het een momentopname is. Wel is deze berekening goed bruikbaar als uitgangspunt voor de start van een voedingsinterventie. Bij het evalueren kijkt men naar het beloop van de groei en het gewicht van het kind. Wanneer er sprake is van onvoldoende effect of een te groot effect door de interventie, is het wenselijk het voedingsadvies aan te passen.
2. Macronutrienten
Eiwit:
Adequate eiwitinname is van belang voor de opbouw van spiermassa, voor opbouw en herstel van weefsels en voor adequate groei en ontwikkeling. Er bestaat tot nu toe geen bewijs dat kinderen met EMB een andere eiwitbehoefte hebben ten opzichte van normaal ontwikkelde leeftijdsgenoten. Bij ernstige ondervoede kinderen kan extra energie en eiwit nodig zijn om inhaalgroei te stimuleren. Algemeen kan dan uitgegaan worden van een eiwitbehoefte van 2 g/kg/dag en 20% toename in energiebehoefte als startpunt.
Vet:
Vetten zijn een belangrijke bron van energie, vetoplosbare vitaminen (A,D,E en K) en essentiële vetzuren (omega-6 en omega 3 vetzuren). Er zijn geen bestaande specifieke aanbevelingen voor de hoeveelheid vet voor kinderen met een EMB ten op zichte van normaal ontwikkelde kinderen. Er wordt momenteel wel onderzoek gedaan naar het effect van DHA suppletie op de neurologische ontwikkeling van kinderen met CP (Andrew et al., 2015).
Koolhydraten:
Koolhydraten zijn de belangrijkste energiebron; bij kinderen wordt geadviseerd dat koolhydraten 45-60% van de totale energie leveren. Er bestaat geen specifieke aanbeveling voor kinderen met EMB.
3. Micronutrienten:
Er zijn geen bestaande specifieke aanbevelingen voorhanden met betrekking tot de behoefte aan mineralen, vitamines en sporenelementen bij kinderen met een EMB. Het is van belang om bewust aandacht te geven aan de inname van vitamine D aangezien het risico op het ontstaan van een vitamine D tekort met risico op verminderde botkwaliteit groot is door interactie met anti-epileptica en gebrek aan zonblootstelling, zie ook H29.
Ook moet men zich realiseren dat ook bij een kind dat volledig wordt gevoed met sondevoeding, toch tekorten aan vitamines en mineralen kunnen ontstaan.
Sommige medicijnen veroorzaken een tekort, zoals bijvoorbeeld hyponatriemie door hypernatriurie bij oxcarbazepine (Trileptalr).
4. Vezels
Voedingsvezels zijn van belang vanwege een zeer waarschijnlijk preventief effect op zowel obstipatie als diarree. De aanbevolen hoeveelheid vezels bij kinderen met EMB is gelijk aan gezonde kinderen. Deze aanbeveling wisselt per organisatie; in het algemeen kan aangehouden worden: voor kinderen > 2 jaar geldt de leeftijd (in jaren) + 5 g. Sondevoeding met vezels is beschikbaar.
5. Totaal vocht
Zeker bij volledig orale intake, dreigt het gevaar van te weinig vocht. Ook bij gebruik hypercalorische sondevoeding is dit een aandachtspunt.
Voedinginterventie
Indicaties voor het instellen van een voedingsinterventie zijn:
- Afbuigende gewichtstoename of lengtegroei ten opzichte van een eerder gevolgd patroon
- Lage lichaamsvet voorraad in combinatie met laag gewicht ten opzichte van de lengte.
- Te snelle toename in gewicht, overgewicht en obesitas.
- Tekorten in micronutriënten
- Tekorten in vezelinname
Doel voedingsinterventie:
- Het bereiken van lengtegroei binnen de groeipotentiaal van het onderliggend lijden
- Het bereiken van een adequate voedingstoestand: er kan gestreefd worden naar de volgende gewichtsdoelen:
- Gewicht op 0 SD (P50) voor gewicht naar lengte voor kinderen met normale activiteit
- Gewicht op -0.67 SD (P25) voor gewicht naar lengte voor rolstoelgebonden kinderen
- Gewicht op -1.3 SD (P10) voor gewicht naar lengte voor bedlegerige kinderen
Van belang hierbij is dat het aan te bevelen is om naast gewicht en lengte ook naar de lichaamssamenstelling te kijken aangezien een laag gewicht ook gepaard kan gaan met een hoog vetpercentage en dan leidt nog meer voeding mogelijk tot verdere verslechtering van de voedingstoestand.
- Het vermijden van overvoeding en optreden van obesitas
- Het optimaliseren van micronutrient status
- Het optimaliseren van vezelinname
Voedingsadvies
Algemeen:
- Bepaal de toedieningsmanier van de voeding: oraal vs. enteraal (zie ook hoofdstuk 21, slikstoornissen, etc..)
- Indien orale voeding:
- Stimuleer goede eethouding en ondersteuning
- Aanpassing in structuur van vaste voeding of dikte van vloeibare voeding bij aanwezigheid van slikproblemen; bv toevoegen van aan vloeistoffen, pureren van vast voedsel.
- Kleinere meer frequente porties indien moeheid tijdens eten op de voorgrond staat
- Zorg voor gebalanceerd dieet in overleg met diëtiste
- Indien sondevoeding:
- Bepaal route van toediening:
- op maag: via neusmaagsonde, via gastrostomie
- post-pylorisch: via duodenumsonde, via jejunumsonde
- Bepaal modus van toediening: bolus vs. continue of combinatie; zie tabel 2 voor de voor - en nadelen van de verschillende manieren van toediening.
- vaak is combinatie nodig om adequate voedingsinname te bereiken bij kinderen met lage tolerantie voor toediening van grote hoeveelheden als bolus.
- timing van bolusvoeding is belangrijk voor ontwikkeling van hongergevoel indien er ook nog sprake is van orale inname
- bij post-pylorisch voeden moet de voeding altijd continue gegeven worden vanwege het optreden van dumping syndroom en diarree bij bolusvoeding op het duodenum of jejunum.
- Bepaal soort preparaat (zie onder en tabel 3)
- In principe toevoeging van vezels ter preventie van zowel obstipatie als diarree
- Indien GER/ verstoorde maagmotiliteit:
- Bij orale voeding frequenter kleinere porties
- Bij sondevoeding langzamer inlopen van bolus of zo nodig continu en/ of gebruik van semi-elementaire sondevoeding
- Zie verder H23 voor behandeling GER
Tabel 2. Bolus vs. Continue sondevoeding
Het geven van gepureerde maaltijden door een neussonde of gastrostomiesonde wordt niet geadviseerd. Studies laten zien dat deze manier van voeden vaak lijdt tot een inadequaat dieet en niet lijdt tot verbetering van de voedingstoestand, zelfs als diëtist betrokken is.
Studies laten zien dat sondevoeding gebaseerd op wei-eiwit kan leiden tot een snellere maagontlediging met minder GER, kokhalzen en overstrekken. Dit is van belang bij kinderen met slechte tolerantie voor enterale voeding.
Indien er een indicatie is voor voedingsverrijking (energie en/of eiwit) zoals bij inadequate voedingstoestand, afbuigende lengtegroei of ondervoeding, kan de voeding stapsgewijs worden aangepast.
Mogelijkheden tot voedingsverrijking:
- Stap 1. Verhogen calorische inname door aanpassingen in de bestaande voeding (toevoegingen, porties vergroten), bijvoorbeeld een extra schep flesvoeding, extra boter of olie door het warme eten, volle in plaats van halfvolle zuivelproducten. Vooral het toevoegen van meer vet levert een toename in energie zonder het volume van de voeding te moeten vergroten.
- Stap 2. Bij onvoldoende effect zijn er meerdere dieetpreparaten (zie tabel 3) voorhanden die ingezet kunnen worden afhankelijk van de toedieningsroute van de voeding (oraal / enteraal)
- Stap 3. Bij onvoldoende effect kan sondevoeding overwogen worden (zie tabel 3).
Indien er een indicatie is voor vermindering van de energie inname bij overgewicht of obesitas bestaan er ook een aantal aanpassingsmogelijkheden:
- Aanpassingen in de bestaande voeding: verminderen van koolhydraat en/of vetinname; belangrijk is dat in principe de hoeveelheid eiwit niet verlaagd wordt;
- Aanpassen van de sondevoeding: start energiebeperkte sondevoeding in plaats van standaard sondevoeding of verander van energieverrijkte naar standaard sondevoeding; hiermee blijft de hoeveelheid vocht, en hoeveelheid macro –en micronutrienten hetzelfde ten opzichten van het continueren van de tot dan toe gebruikte sondevoeding in lager volume; soms is een mix van beide de beste oplossing.
Tabel 3: Dieetpreparaten
Monitoring voedingsbeleid
Vanwege de moeilijkheden in vaststellen van de voedingsbehoefte en de vaak onvolledige voedingsinname rapportage, is het voor de evaluatie van het ingezette voedingsbeleid nodig om het gewicht en/of andere parameters van de voedingstoestand te vervolgen. In het algemeen is per stap en in het bijzonder na het starten van sondevoeding, een proefperiode van 1-3 maanden nodig om het optreden van adequate verbetering of juist te snelle gewichtstoename te beoordelen en te beslissen of het voedingsbeleid aangepast moet worden. Bij jonge kinderen en zuigelingen of kinderen met ernstige ondervoeding is in eerste instantie een meer frequente follow-up noodzakelijk.
Bij kinderen
Gewichtstoename op zich is niet altijd gunstig. Indien bij follow-up blijkt dat er vooral toename is van nutteloze vetmassa zonder andere positieve effecten van de gewichtstoename, zoals regelmatig optreedt bij kinderen met neuromusculaire aandoeningen, wordt geadviseerd om het voedingsbeleid aan te passen.
Literatuur
- Marchand V, et al. Nutrition in neurologically impaired children. Paediatr Child Health 2009;14
- Boek: P. Sullivan, Feeding and Nutrition in children with neurodevelopmental disability, 2009
- Bell and Samsom-Fang, Nutritional management of children with cerebral palsy. Eur J of Clin Nutr 2013, 67, S13-S16.