J.M. van Montfrans en I. Schreuder

 

Inleiding

Profylaxe en behandeling

 

 

Inleiding

 

Bij een asplenie is er een verminderde afweer, die zich vooral uit in een verhoogd risico op fulminant verlopende invasieve infecties. Asplenie kan twee groepen oorzaken hebben: 1. Er is geen milt aanwezig, bijv. door een aanlegstoornis of een miltextirpatie (bijv. na trauma of i.v.m. een hematologische aandoening), en 2. Er is functionele asplenie, waarbij de functie van de milt afwezig is (of sterk verlaagd), zoals gezien wordt bij o.a. sikkelcelanemie. Partiele asplenie leidt tot een gedeeltelijke vermindering van de miltfunctie, en is geen onderwerp van dit hoofdstuk.

De milt heeft een belangrijke filterfunctie in het wegvangen van bacteriën uit de bloedbaan. Via het reticulo-endotheliale-systeem (RES), ook wel het mononucleaire-fagocytensysteem genoemd, staan fagocyten in nauw contact met het bloed wat door de milt stroomt; door deze fagocyten kan een bacteriemie snel geklaard worden. Omdat bij asplenie het snelle contact tussen fagocyten uit het RES en bacteriën ontbreekt, kunnen bacteriën in de bloedbaan bij asplenie niet snel weggevangen worden. Daardoor is er bij patiënten met asplenie een verhoogd risico op ernstig beloop van bacteriemieën.

Daarnaast heeft de milt een functie in de humorale immuunrespons, vooral in de vroege antistofvorming (immunoglobuline M, IgM) tegen kapsel-polysaccharideantigenen. Bacteriën met een polysaccharide kapsel, zoals pneumokokken en meningococcen, worden alleen optimaal door fagocyten herkend als ze met antistoffen beladen zijn, de zogenaamde opsonisatie. Deze opsonisatie is dus ook verminderd bij asplenie. Hoewel de lever als orgaan de filterfunctie van de milt gedeeltelijk kan overnemen en bacteriën kan wegvangen uit de bloedbaan, geldt dat vooral voor bacteriën die geopsoniseerd zijn met specifieke antilichamen, welke dus juist verlaagd is bij patiënten met asplenie. Daarom zijn hoge antistoftiters tegen gekapselde bacteriën cruciaal bij een patiënt met (functionele) asplenie.

Al met al is het gevaar bij (functionele) asplenie dus vooral een ernstiger beloop van infecties met gekapselde bacteriën die kunnen leiden tot bacteriemie en vervolgens tot ernstige sepsis. Overwhelming post-splenectomy infection (OPSI) is het beeld van een fulminant verlopende infectie: een aspecifiek klachtenpatroon kan binnen enkele uren omslaan naar een beeld van septische shock , multi-orgaan falen en zelfs overlijden. OPSI heeft een gerapporteerde incidentie van 0.2-0.4% per jaar per post-splenectomiepatiënt. Het risico op OPSI bij post-splenectomie patiënten is levenslang verhoogd, maar het grootste aantal gevallen van OPSI komt voor in de eerste 2 jaar na de ingreep. De mortaliteit van OPSI is hoog en bedraagt 50-70% van de gevallen. De pneumokok is van de gekapselde micro-organismen de belangrijkste verwekker van postsplenectomie-infecties en zou tot wel 90% van alle infecties veroorzaken.

 

De volgende verwekkers zijn met name extra gevaarlijk bij patiënten met asplenie:

 

• Alle gekapselde bacteriën zoals Streptococcus pneumoniae (pneumokokken), Haemophilus influenzae type b (Hib) en Neisseria meningitidis (meningokokken)infecties na honden- en kattenbeten
• Malaria
• Babesiosis, een parasitaire infectie overgebracht door tekenbeten, vooral in de endemische gebieden in het oosten van de Verenigde Staten van Amerika, maar ook in Europa en zelfs in Nederland

 

Terug naar boven

 

 

Profylaxe en behandeling

 

Beschermende maatregelen bij patiënten met (functionele) asplenie, of die een miltextirpatie zullen ondergaan, bestaan uit:

• Het optimaliseren van de vaccinatiestatus
• Het gebruiken van profylactische antibiotica
• Het laagdrempelig on demand gebruik van breedspectrum antibiotica bij koorts (of een koortsig gevoel) en rondom overige risicoperiodes (zoals een dierenbeet door hond/kat, een kiesextractie of andere niet-steriele ingreep)

 

Vaccinaties

Hoge antistoftiters tegen gekapselde bacteriën door vaccineren is cruciaal bij patiënten met (functionele) asplenie omdat dit leidt tot een betere opsonisatie van vooral gekapselde bacteriën, waarna ook een efficiëntere fagocytose kan optreden. In het geval van geplande miltverwijdering is het advies om (indien mogelijk) ten minste 2 weken voor de ingreep de laatste vaccinatie toe te dienen (zie tabel 1 voor vaccinatie adviezen). Indien dat niet mogelijk is, of als er congenitale asplenie is, wordt geadviseerd om een aangepast vaccinatie programma met (extra) vaccinaties te volgen. De extra vaccinaties (buiten het RVP, Rijksvaccinatieprogramma) omvatten o.a. Prevenar 13 valent pneumokokken conjugaatvaccin (in plaats van 10-valent pneumokokken vaccin), en Pneumovax 23-valent polysacharidevaccin. In plaats van het reguliere Men-C vaccin is recent een aanpassing in de adviezen gedaan en wordt nu geadviseerd om bij asplenie Men-ACYW vaccinatie te geven in plaats van het monovalente vaccin tegen serogroep-C. Kinderen die eerder gevaccineerd zijn tegen Men-C dienen alsnog Men-ACWY te krijgen. Tevens wordt geadviseerd vaccinatie tegen meningokokken serogroep-B te geven. Tenslotte wordt er voor bepaalde verwekkers vaker revaccinatie geadviseerd dan in het normale RVP gebeurt. Zie voor de exacte vaccinatieadviezen bij asplenie tabel 1A.

 

Tabel 1A: Overzicht vaccinatie-adviezen bij kinderen (< 16 jaar)

	Leeftijd bij Diagnose	2-6 mnd	7-11 mnd	12-23 mnd	2-5 jaar	6-15 jaar
Vaccinatie schema	PCV-13	3+1	2+1	1+1	1+1	1-maal
	PPV-23	1-maal bij 24 mnd. Herhalen na 3 jaar, daarna elke 5 jaar herhalen	1-maal bij 24 mnd. Herhalen na 3 jaar, daarna elke 5 jaar herhalen	1-maal bij 24 mnd. Herhalen na 3 jaar, daarna elke 5 jaar herhalen	1-maal bij diagnose, Herhalen na 3 jaar, daarna elke 5 jaar herhalen	1-maal bij diagnose, daarna elke 5 jaar herhalen
	Hib	3+1 (RVP) Booster na 2 jaar	2+1 Booster na 2 jaar	1+1 Booster na 2 jaar	1-maal (inhalen) Booster na 2 jaar	1-maal (inhalen)
	Men ACWY	3+1	2+1	1+1	1+1	1-maal (inhalen)
	Men B	3+1	2+1	2+1	1+1	1+1 schema (Bexsero®) 2+1 schema (Trumenba®)
	Influenza	-	Jaarlijks	Jaarlijks	Jaarlijks	Jaarlijks

Zie tabel 1B onderaan deze pagina voor opmerkingen bij deze tabel.

 

Terug naar boven

 

Antibiotische profylaxe

Ongeveer een kwart van de circulerende serotypen van pneumokokken bij asplenie-patiënten wordt niet gedekt door een van de beschikbare vaccinaties, ook niet door 23 valent pneumokokken polysacharide vaccin (PPV23). Het gebruik van antibiotische profylaxe lijkt daarom van toegevoegde waarde bovenop vaccinaties. Voor kinderen met asplenie wordt in de landelijke RIVM asplenie-richtlijn geadviseerd om dagelijks antibiotische profylaxe te gebruiken tot de leeftijd van 5 jaar, en/of minimaal 2 jaar na miltextirpatie (ongeacht leeftijd). Vooral bij jonge kinderen kan het moeilijk zijn om het begin van een bedreigende infectie te herkennen en kan een infectie extra snel verlopen; om die reden wordt bij hen extra nadruk gelegd om antibiotische profylaxe te gebruiken. Of het standaard profylaxe beleid omgezet kan worden in een on demand beleid op de leeftijd van 5 jaar hangt af van de mate van risico van het oplopen van een OPSI. Dat risico hangt samen met de overige gezondheidstoestand van de patiënt, en een omzetting moet altijd goed met ouders/verzorgers afgestemd worden. Als er relevante co-morbiditeit is, dan kan er natuurlijk voor worden gekozen om de antibiotisch profylaxe langer door te geven. In Nederland is feneticilline of fenoxymethylpenicilline de eerste voorkeur voor profylaxegebruik.

Figuur 1 geeft weer wat de landelijke adviezen zijn voor het gebruik van profylactische en therapeutische antibiotica voor kinderen met asplenie.

 

Terug naar boven

 

Antibiotische behandeling bij koorts en overige indicaties

Omdat een invasieve bacteriële infectie zeer snel en hevig kan verlopen bij patiënten met asplenie, is het advies om in geval van koorts (of een koortsig gevoel) altijd meteen met antibiotica te starten. Patiënten moeten daartoe dus antibiotica thuis hebben (voor on demand gebruik), om geen vertraging op te lopen t.g.v. artsbezoek en apotheekbezoek. Daarnaast is het medische advies om bij koorts (of een koortsig gevoel) te overleggen met een arts voor een klinische inschatting. Deze inschatting is o.a. gericht op de oorzaak van koorts, en op vraag of uitbreiding van de antibiotische behandeling nodig is. Figuur 1 geeft de antibiotische profylactische en therapeutische adviezen bij koorts (of een koortsig gevoel) betreffende on demand gebruik weer. Tevens staat weergegeven welke acties er nodig zijn in geval van een dierenbeet en wat te doen bij overgevoeligheid.

 

 

Figuur 1. Antibioticabeleid bij asplenie

 

Terug naar boven

 

Reizen (in binnen- en buitenland)

Aan alle aspleniepatiënten wordt altijd geadviseerd om antibiotica on demand bij zich te dragen, dus zeker ook wanneer zij op reis gaan, zodat bij koorts altijd zonder vertraging met direct antibiotica gestart kan worden. Daarnaast is een medische verklaring geïndiceerd die de patiënt bij zich kan dragen zodat er altijd duidelijkheid is over de reden waarom een patiënt bij koorts (of koortsig gevoel) zonder vertraging door een arts gezien moet kunnen worden en met antibiotica moet kunnen starten.

Patiënten met asplenie hebben een groter risico om een infectie met intracellulaire parasieten op te lopen, zoals malaria door Plasmodium-species, en ook een verhoogd risico om daar ernstig ziek van te worden. Hierover moet een patiënt geïnformeerd worden, en als de patiënt werkelijk naar een malariagebied af wil reizen, moet optimale malariaprofylaxe gegeven worden. Ook kan babesiosis na een tekenbeet in endemische gebieden ernstiger verlopen bij patiënten met asplenie. Na bezoek aan een gebied waar babesiosis beschreven is, is zorgvuldige inspectie op teken dus geïndiceerd.

 

Terug naar boven

 

 

Tabel 1B. Aanvullingen en opmerkingen bij tabel 1A

Vaccin type	Opmerkingen / voetnoten bij tabel 1A
Pneumokokken (conjugaat)	Het conjugaat vaccin (PCV) wordt aangeboden via het RVP met een 2+1 chema (op 2, 4 en 11 mnd). Indien niet/onvolledig ontvangen, alsnog z.s.m. na diagnose toedienen, bij voorkeur met een 3+1 schema (op 2, 3, 4 en 11 mnd) In het RVP wordt PCV10 aangeboden, voor kinderen met aplenie wordt echter het hoogstvalente conjugaatvaccin geadviseerd (PCV13) Indien in de toekomt een hogervalent conjugaatvaccin beschikbaar komt, altijd het hoogstvalente conjugaatvaccin geven Schema m.b.t. toediening: Diagnose bij 2-6 mnd: 3+1 schema, op 2, 4, 6 en 12-15 mnd kalenderleeftijd. NB Dit is een ander toedieningsschema (4 vaccinaties i.p.v. 3) dan in het RVP Diagnose bij 7-11 mnd: 2+1 schema, op 0, 2 en 6 mnd na diagnose (ook als (deels) RVP gevaccineerd is met lagervalent vaccin) Diagnose bij 1-5 jaar: 1+1 schema, met interval van 2-6 mnd, ook als (deels) gevaccineerd volgens het RVP met lagervalent vaccin Diagnose 6-15 jaar: 1-maal
Pneumokokken (polysaccharide)	Er dient minimaal 2 mnd, tusen PCV en PPV23 vaccinatie te zitten waarbij eerst PCV en daarna PPV vaccinatie dient gegeven te worden Schema m.b.t. toediening: Diagnose < 6 jaar: 1-maal bij 24 mnd of 2mnd na PVC, herhalen na 3 jaar, daarna elke 5 jaar herhalen Diagnose ≥ 6 jaar: 1-maal bij diagnose 2 mnd na PCV, daarna elke 5 jaar herhalen
Meningokokken ACWY (conjugaat)	Men ACWY vaccinatie wordt in voorjaar 2018 opgenomen in huidige RVP (op 14 mnd en 14 jaar). Indien het monovalente vaccin NeiVac-C is gegeven binnen het RVP is het advies alsnog te vaccineren met Men ACWY conform leeftijdsadvies Indien eerder eenmalig gevaccineerd met Men ACWY, 1-maal ontbrekende vaccinatie aanvullen (min. 3 jaar na vaccinatie) Schema m.b.t. toediening: Diagnose bij 2-6 mnd: 3+1 schema, op 2, 3, 4 en 12-15 mnd kalenderleeftijd Diagnose bij 7-11 mnd: 2+1 schema, op 0, 2 en 6 mnd na diagnose Diagnose bij 1-5 jaar: indien niet/onvolledig gevaccineerd 1+1 schema, z.s.m. na diagnose en booster 3-5 jaar later Diagnose bij > 5 jaar: indien niet/onvolledig gevaccineerd 1 maal z.s.m. na diagnose
Meningokokken B	Vaccinatie i niet opgenomen in huidige RVP Indien eerder gevaccineerd, ontbrekende vaccinatie aanvullen Er kan sprake zijn van een internationaal tekort van het vaccin en daardoor niet of zeer beperkt beschikbaar in Nederland Schema m.b.t. toediening Bexsero®: Diagnose bij 2-6 mnd: 3+1 schema, z.s.m. na diagnose met interval van min 1 mnd tussen vaccinaties 1-3 en booster bij 12-15 mnd kalenderleeftijd Diagnose bij 7-11 mnd: 2+1 schema, z.s.m. na diagnose gevolgd door vaccinatie min 2 mnd later en booster min 2 jaar later Diagnose bij 1-2 jaar: 2+1 schema, z.s.m. na diagnose gevolgd door vaccinatie min 2 mnd later en booster 1-2 jaar later Diagnose 2-10 jaar: 1+1 schema, z.s.m. na diagnose gevolgd door vaccinatie min 2 mnd later Diagnose >10 jaar: 1+1 schema, z.s.m. na diagnose gevolgd door vaccinatie min 1 mnd later Schema m.b.t. toediening Trumenba®: Geregistreerd vanaf leeftijd 10 jaar: 2+1 schema, z.s.m. na diagnose gevolgd door vaccinatie 1-2 mnd later en booster na 6 mnd
Hib	Wordt aangeboden via het RVP (op 2, 3, 4 en 11 mnd) Indien volledig gevaccineerd conform RVP chema en onder leeftijd van 5 jaar: 1 revaccinatie nodig 2 jaar later. Na leeftijd 5 jaar geen vaccinaties nodig. Schema m.b.t. toediening: Diagnose bij 2-6 mnd: 3+1 RVP schema, op 2, 3, 4 en 11 mnd met aanvullend een extra booster 2 jaar later. Indien niet/onvolledig gevaccineerd alsnog z.s.m. 3+1 schema (0, 2 en 6 mnd na diagnose) en na 2 jaar booster Diagnose bij 7-11 mnd: RVP schema en aanvullend een extra booster na 2 jaar. Indien niet/onvolledig gevaccineerd 2+1 schema, 0, 1-2 en 6 mnd na diagnose en aanvullend een extra booster na 2 jaar. Diagnose bij 1-5 jaar: indien niet/onvolledig gevaccineerd 1-maal z.s.m. na diagnose en aanvullend een extra booster na 2 jaar Diagnose bij > 5 jaar: indien niet/onvolledig gevaccineerd 1 maal z.s.m. na diagnose, geen extra booster
Influenza	Influenzavaccin i niet geregistreerd < 6 mnd: richtlijnen rond off-labelgebruik hanteren Schema m.b.t. toediening: Een eerste influenzavaccinatie bij kinderen < 6 jaar dient 1-malig na 1 maand herhaald te worden. De jaren daarop volstaat 1 griepvaccinatie Jaarlijk vanuit de SNPG (risicogroepen)
Algemeen	Indien mogelijk wordt vaccineren voor de plenectomie geadviseerd Aplenie bij kinderen jonger dan 1 jaar uiterst zeldzaam. Echter in deze periode veel vaccinaties geadviseerd (RVP+Men). In overleg met behandelaar/expert bekijken hoe het vaccinatieschema er voor die kinderen uit zal zien en wat prioriteit heeft. Advie op maat en individuele risico inschatting heeft altijd prioriteit boven bovengenoemde vaccinatie-adviezen

 

Terug naar boven

 

 

---