Sarah Teklenburg – Roord en Michael Groeneweg
Gastro-enteritis
Kliniek en epidemiologie
Virale gastroenteritis
Parasitaire infecties
Bacteriële infecties
Gastritis door Helicobacter Pylori
Diagnostiek
Gastro-enteritis
Helicobacter Pylori
Gastro-enteritis
Kliniek en epidemiologie
Gastro-enteritis wordt meestal veroorzaakt door een virus, maar kan ook veroorzaakt worden door bacteriële of parasitaire verwekkers. Klinisch onderscheiden bacteriële of parasitaire infecties zich meestal niet goed van die van een virale gastro-enteritis. Wel kunnen gerichte anamnese, voorgeschiedenis, alsook de begeleidende symptomen richting geven aan de verwekker. Bacteriële gastro-enteritis geeft vaker hoge koorts, bloederige diarree en meer uitgesproken buikpijn. De reizigersanamnese kan ertoe bijdragen eerder aan een bacteriële of parasitaire infectie te denken en de voedingsanamnese kan soms ook helpen differentiëren. Ook kan het seizoen richting geven aan de verwekker. De verschillende verwekkers zullen hieronder nader toegelicht worden.
terug naar boven
Virale gastroenteritis
Een virale gastro-enteritis wordt gekenmerkt door braken, diarree, laaggradige koorts en buikkrampen. Bij kinderen kan het eerste symptoom braken zijn of diarree. Bij aanhoudend braken zonder andere verschijnselen, en bij aanhoudende buikpijn, hoge koorts en bloederige diarree moet differentiaal diagnostisch ook aan andere oorzaken dan een virale gastro-enteritis worden gedacht.
Van de virale verwekkers is inmiddels het norovirus de meest voorkomende verwekker van virale gastro-enteritis in Nederland. Het rotavirus staat op twee, gevolgd door het adenovirus en de groep van de enterovirussen (data RIVM, 2015). Het norovirus wordt meestal via voedingsmiddelen overgedragen. Bij kinderen is het beloop van de gastro-enteritis wat milder in vergelijking met een infectie met rota of adenovirus. Bovendien staat bij het norovirus het braken op de voorgrond. Infecties met het rotavirus treden vooral in de wintermaanden op in Nederland. Het beloop van een rotavirus infectie is heftiger, en het leidt vaker tot uitdrogingsverschijnselen en ziekenhuisopnames.
Landen die rotavirus vaccinatie hebben ingevoerd hebben veel lager percentage aan ziekenhuisopnames in vergelijking met landen waar (nog) niet gevaccineerd wordt.
terug naar boven
Bacteriële en parasitaire gastro-enteritis
De meest voorkomende bacteriële en parasitaire infecties die een gastro-enteritisbeeld veroorzaken, staan in Tabel 1.
Parasitaire infecties
Parasitaire infecties kunnen zich presenteren met een beeld van een acute gastroenteritis, maar ook chronische diarree veroorzaken.
Cryptosporidium, giardia lamblia en entamoeba histolytica zijn de voormaamste veroorzakers. Transmissie vindt feco-oraal plaats.
In Nederland wordt infectie met Giardia lamblia het meest gezien. Besmetting met slechts een gering aantal cysten kan al leiden tot infectie. Uitbraken van giardia vinden meestal plaats in de zomermaanden. Giardia kan asymptomatisch verlopen, maar zorgt meestal voor niet-bloederige diarree, met of zonder koorts. Bij kinderen kan misselijkheid, anorexie en soms braken op de voorgrond staan als gevolg van een duodenitis. Giardia kan chronisch verlopen en malabsorptie en failure to thrive veroorzaken. Behandeling van giardia is geindiceerd (zie Tabel 2).
Cryptosporidium geeft een self-limiting gastro-enteritisbeeld, maar kan ook asymptomatisch verlopen. Er treedt volumineuze, niet-bloederige diarree op. C. hominis presenteert zich ook met malaise, misselijkheid en braken. C. parvum beperkt zich tot alleen diarree. Immuungecompromitteerde patienten lopen het risico op een ernstige infectie. Deze subgroep van patiënten moet behandeld worden (zie Tabel 2).
Entamoeba histolytica (amoebiasis) infectie verloopt meestal asymptomatisch. Slechts in 10 % van de infecties is er sprake van symptomen die initieel niet te onderscheiden zijn van een virale gastro-enteritis. Berucht zijn de extra-intestinale complicaties, zoals bijvoorbeeld een leverabces. Behandeling is altijd geindiceerd (ook bij asymptomatische infecties) (zie Tabel 2).
Van de helminthen wordt strongyloides nog wel eens vastgesteld in Nederland, en dan voornamelijk bij kinderen die afkomstig zijn uit (of gereisd hebben in) een endemisch gebied. Strongyloides kan zich presenteren met een beeld van acute gastro-enteritis, maar in 50 % van de gevallen verloopt de infectie asymptomatisch. Behandeling is geïndiceerd (zie Tabel 2).
terug naar boven
Bacteriële infecties
Campylobacter jejuni is een belangrijke verwekker van bacteriële enteritis bij kinderen. Epidemiologische gegevens tonen een piek in de incidentie bij leeftijd van 2 jaar en bij jongvolwassenen. Klinisch is de diarree meestal mild. Koorts, malaise, misselijkheid en buikpijn zijn frequent voorkomende symptomen. De infectie kan worden gecompliceerd door extra-intestinale verschijnselen, zoals reactieve artritis en het Syndroom van Guillain-Barré. Meestal zijn de symptomen na 1 week weer voorbij zonder anti-microbiële behandeling. Behandeling wordt wel geadviseerd bij ernstige symptomen en bij uitbraken van de infectie op kinderdagverblijven.
Salmonella spp. Non-typhoide Salmonella toont een mild, zelflimiterend beloop met waterige, bloederige diarree, braken en koorts. Extra-intestinale verschijnselen komen vooral onder de leeftijd van 3 maanden voor (zoals bijvoorbeeld: sepsis, meningitis, osteomyelitis). Behandeling met antibiotica is alleen geïndiceerd bij patiënten die het risico lopen op een systemische infectie (kinderen onder de 3 maanden, immuungecompromitteerde patiënten en kinderen met sikkelcelziekte).
Shigella spp. Een shigella gastro-enteritis is de meest voorkomende oorzaak voor bloederige diarree op de kinderleeftijd. Typisch klinische beeld is: koorts, malaise, waterige diarree, tenesmus en krampende buikpijn. Bloed en mucus bij de ontlasting treedt meestal een dag na aanvang van klachten op. De infectie is zelflimiterend en na 48-72 uur is de patiënt weer klachtenvrij. Antimicrobiële behandeling wordt alleen toegepast bij opgenomen patiënten en bij een ernstig verlopende infectie.
Yersinia spp. Infectie met Yersinia geeft diarree (die bloederig is in 20-60% van de gevallen), buikpijn en koorts. Het is de enige acute gastroenteritis die naast bloederige diarree ook een faryngitis kan geven. Faryngitis treedt in ongeveer 20% van de gevallen op. Infectie van het terminale ileum (met locale zwelling van mesenteriale klieren) kan een klinisch beeld van een appendicitis doen vermoeden. Echografisch wordt vaak een ileitis terminalis gezien, waarbij de Ziekte van Crohn ook moet worden overwogen. Antimicrobiële therapie is alleen geïndiceerd als er sprake is van een ernstige infectie (zoals bijvoorbeeld kan optreden bij immuungecompromitteerden.
Escherichia coli. E. coli kan bloederige diarree veroorzaken. De infectie is zelflimiterend, en antimicrobiële behandeling is niet geïndiceerd. Bepaalde stammen kunnen een specifiek klinisch beeld geven, zoals de E coli O157:H7 (Shiga-toxine producerende E coli (STEC)). Infectie met deze stam presenteert zich met bloederige diarree, en tot 20 % van de kinderen met actieve infectie kan een hemolytisch uremisch syndroom ontwikkelen (HUS). Behandeling met antibiotica van deze stam verhoogt mogelijk het risico op HUS. Kinderen bij wie de E coli O157:H7 gekweekt wordt, worden opgenomen met intraveneuze volume-expansie ter voorkoming van een periode van anurie in het kader van een HUS .
Clostridium Difficile. C. difficile is de meest voorkomende veroorzaker van infectieuze diarree in het ziekenhuis. Mn bij pasgeborenen en kinderen tot 2 jaar oud komt asymptomatisch dragerschap van deze bacterie in het maagdarmkanaal vrij veel voor, maar ook volwassenen kunnen de bacterie bij zich dragen zonder hiervan klachten te ondervinden. In de afgelopen 20 jaar is de incidentie van CDI (clostridium difficile geassocieerde infectie) zowel bij volwassen als kinderen toegenomen , zowel in het ziekenhuis als buiten het ziekenhuis. Ook komt het steeds vaker voor bij kinderen die geen antibiotica gebruiken.
Naast ziekenhuis opname en recent antibiotica gebruik zijn (mogelijke) bijkomende risico factoren voor het ontwikkelen van CDI bij kinderen oa leeftijd boven 1 jaar, gebruik van maagzuurremmers, onderliggende chronische ziekte (zoals IBD en kanker) , operatie aan de tractus digestivus en gastrostomie of jejunostomie.
C. difficile produceert twee belangrijke toxinen, B en A. B is een cytotoxine en A is een enterotoxine dat ook cytotoxisch is. Na een besmetting met C. difficile kunnen verschuivingen in de normale darmflora leiden tot uitgroei van toxinen-producerende C. difficile.
Het merendeel van de patiënten wordt vervolgens asymptomatisch drager , maar de toxinen kunnen het slijmvlies van de darmen ernstig aantasten waarbij ze in een klein deel van de patiënten diarree veroorzaken. Het ziektebeeld kan variëren van een milde, self limiting, (groene) waterige diarree tot levensgevaarlijke pseudomembraneuze colitis en toxisch megacolon.
C. difficile moet sterk overwogen worden bij een patiënt die antibiotica gebruikt of 1 van bovengenoemde risicofactoren heeft en diarree ontwikkelt. Bij kinderen onder 1 jaar is terughoudendheid geboden bij diagnostiek naar C. difficile, maar moet dit alleen overwogen worden bij onderliggend lijden, zoals Morbus Hirschsprung of andere ernstige motiliteitsproblematiek danwel bij aanwezigheid van CDI in de omgeving .
Behandeling is ondersteunend en bestaat uit: goede(re)hydratie, staken van uitlokkende antibiotica en gerichte antimicrobiële therapie (zie Tabel 3).
De belangrijkste complicaties van een bacteriële gastro-enteritis staan in Tabel 3.
terug naar boven
Gastritis door Helicobacter Pylori
H. pylori is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van chronische gastritis en peptische ulcera. Hoewel recente representatieve cijfers ontbreken, lijkt H. pylori-infectie een beperkte rol te spelen bij kinderen in Nederland. De meest recente gepubliceerde Nederlandse prevalentie gegevens van jonge kinderen uit de algemene bevolking dateren uit 2007 ; de prevalentie van H. pylori-infectie is 1,2%, met een significant verschil tussen kinderen met twee Nederlandse ouders (0,5%) en kinderen met minimaal één niet-Nederlandse ouder (2,6%): p<0,001. Uit meer recent, niet gepubliceerd, Amsterdams onderzoek blijkt dat de prevalentie van H. pylori-infectie tussen 25-28 % ligt bij allochtone en 5 % bij autochtone kinderen. De vraag is of deze geselecteerde populatie representatief is voor heel Nederland.
Er bestaat geen typisch symptomencomplex voor acute noch chronische H. pylori-infectie bij kinderen; de besmetting kan geheel asymptomatisch verlopen. Er is geen bewijs voor een causale relatie tussen H. pylori-infectie en chronische buikpijn. Andere symptomen waarvan een relatie met H. pylori-infectie wordt verondersteld, zijn anemie, dyspeptische klachten ,gastro-oesofageale refluxziekte, melena en hematemesis.
Een H pylori infectie geeft een cumulatief risico van circa 10% op het ontwikkelen van een peptisch ulcus later in het leven. Voorts heeft de WHO een H. pylori-infectie omschreven als een klasse-I-carcinogeen. Aanwezigheid van een infectie geeft een zes- tot achtmaal grotere kans op H. pylori -gerelateerde maagkanker. Na eradicatie daalt de kans op het ontwikkelen van een ulcus en op het ontstaan van maagkanker . Om deze reden wordt een eenmaal gediagnosticeerde H.pylori-infectie bij kinderen altijd behandeld met triple therapie (zie Tabel 4) en wordt na 6-8 weken gecontroleerd op eradicatie , ook als het kind geen klachten meer heeft. Bij falen van de eerste lijns therapie wordt nogmaals behandeld met een tweede lijns therapie. Als deze ook faalt en/of er alarmsymptomen zijn, moet verwezen worden naar de kinderarts MDL voor een gastroscopie zodat een kweek met resistentie patroon kan worden ingezet.
terug naar boven
Diagnostiek
Gastro-enteritis
Het is niet altijd nodig diagnostiek in te zetten naar de verwekker van de gastro-enteritis. Indien op basis van anamnese, voorgeschiedenis en symptomen complex er sterke verdenking is op een virale verwekker, kan diagnostiek achterwege gelaten worden. Anderzijds is het bij verdenking op een verwekker waarvoor gerichte behandeling geïndiceerd is wel belangrijk deze aan te tonen, danwel kan het helpen bij twijfel over de diagnose wel diagnostiek te verrichten.
Noro-, rota en adenovirussen kunnen met PCR worden vastgesteld. Voor rota- en adenovirus diagnostiek bestaan ook betrouwbare sneltesten. Bacteriële verwekkers worden in toenemende mate gediagnosticeerd met PCR techniek, en met conventionele kweek. C. difficile wordt gediagnosticeerd door een toxinen producerende C. difficile uit de feces te isoleren of door in de feces de vrije toxinen van C. difficile aan te tonen. Het nadeel van kweken op C. difficile is dat het moeilijk is een onderscheid te maken van asymptomatisch dragerschap met CDI. Ook blijft de C. difficile na een adequate behandeling nog lang aantoonbaar in de feces. Het nadeel van de toxinentest is dat deze tot zelfs 3 tot 4 maanden na een goed behandelde CDI positief kan blijven, zelfs als de kweek negatief is.
Parasieten worden ook met PCR techniek opgespoord. Onderzoek op verse feces of feces gefixeerd met SAF wordt ook nog toegepast. Bij voorkeur wordt in dit verband de triple feces test (TFT) toegepast. De meeste laboratoria gaan echter voor parasitaire diagnostiek stapsgewijs over op de PCR techniek als diagnosticum van eerste keus. Dit geldt niet voor alle parasieten. Een aantal weefselinvasieve parasieten kunnen met EIA serologie worden aangetoond (zoals bijvoorbeeld strongyloides) of met ELISA technologie (zoals bijvoorbeeld schistosomiasis).
terug naar boven
Helicobacter pylori
De 13C-Ureum-ademtest is een goede keus voor het stellen van de diagnose H. pylori-infectie bij kinderen van 6 jaar of ouder; de monoclonale feces-antigeen test is eveneens een betrouwbare test en heeft bij kinderen <6 jaar de voorkeur. Serologie naar H.pylori is niet betrouwbaar en heeft derhalve geen plaats bij de diagnostiek. Er dient minimaal 2 weken na het beëindigen van PPI (proton pomp inhibitie) therapie en 4 weken na het beëindigen van een antibioticumkuur gewacht te worden met het uitvoeren van diagnostiek naar H. pylori. Een gastroscopie wordt alleen aanbevolen als zowel de eerste als de tweede behandeling heeft gefaald en/of er alarmsymptomen zijn die kunnen wijzen op een andere onderliggende aandoening.
terug naar boven
Tabellen
Tabel 1. Meest voorkomende verwekkers van acute gastro-enteritis
|
Virussen
|
Norovirus
Rotavirus
Adenovirus
Enterovirussen (type 40 en 41)
Sapovirus
Astrovirus
|
|
Bacterien
|
Campylobacter jejuni
Nontyphoide Salmonella spp
Enteropathogene E coli
Shigella spp
Yersinia enterocolitica
Shiga toxine producerende E coli
Salmonella typhi / S paratyphi
Vibrio cholera
Clostridium perfringens
Clostridium difficile
Staphylococcus aureus
|
|
Protozoa
|
Cryptosporidium
Giardia lamblia
Entamoeba histolytica
|
|
Helminthen
|
Strongyloides stercoralis
|
terug naar tekst
Tabel 2. Antimicrobiële behandeling van acute gastro-enteritis
|
EERSTE KEUS
|
TWEEDE KEUS
|
|
Campylobacter spp.
|
|
Azitromycine p.o. (3 dagen)
|
Erytromycine iv (5 dagen)
|
|
Salmonella (non-typhi spp.) (leeftijd < 3 maanden, gestoorde afweer, sikkelcelziekte)
|
|
Ciprofloxacine p.o. / i.v. (7 dagen)
|
TMP-SMZ p.o. (7 dagen)
|
|
Shigella spp.
|
|
Ciprofloxacine p.o. (eenmalig)
|
Azitromycine p.p. (3 dagen)
TMP-SMZ p.o. (3 dagen)
|
|
Yersinia spp.
|
|
|
Ciprofloxacine p.o. / i.v. (5 dagen)
|
TMP-SMZ p.o. (5 dagen)
|
|
Giardia lamblia
|
|
|
Metronidazol p.o. (3 dagen)
|
Tinidazol p.o. (eenmalig)
|
|
Cryptosporidium spp.
|
|
|
Nitazoxanide p.o. (3 dagen)
|
-
|
|
Entamoeba histolytica
|
|
|
Tinidazol p.o. (3 dagen) + Paromomycine p.o.
(3 dagen)
|
Metronidazol p.o. (3 dagen) en daarna
Clioquinol p.o. (11 dagen)
|
|
Strongyloides stercoralis
|
|
|
Ivermectine p.o. (2 dagen)
(7-14 dagen bij hyperinfectie)
|
Albendazol p.o. (10-14 dagen)
Albendazol + Ivermectine (bij hyperinfectie)
|
|
Clostridium Difficile
|
|
|
Metronidazol p.o. (10 dagen)
|
Vancomycine p.o. (10 dagen)
Indien orale therapie niet mogelijk is i.v. metronidazol en vancomycine (10 dagen)
|
Voor doseringen: zie het Kinderformularium.nl
terug naar tekst
Tabel 3. Belangrijkste complicaties van bacteriële gastro-enteritis
|
Verwekker
|
Complicatie
|
|
Campylobacter spp.
|
Bacteriemie, darmperforatie
Toxisch megacolon
Syndroom van Guillain- Barre
|
|
Salmonella spp.
|
Bacteriemie, darmperforatie
Toxisch megacolon
Meningitis (vooral bij leeftijd < 3 maanden)
Encefalopathie
Reactieve artritis
|
|
Shigella spp.
|
Bacteriemie, darmperforatie
Toxisch megacolon
Encefalopathie
Extra-intestinale infecties
|
|
Yersinia spp.
|
Reactieve artritis
|
|
E. Coli O157:H7 (STEC)
|
Hemolytisch-uremisch syndroom
|
|
Clostridium Difficile
|
Toxisch megacolon
Pseudomembraneuze colitis
Darmperforatie
Sepsis
|
terug naar tekst
Tabel 4. Behandeling van H. Pylori infectie
|
Combinatietherapie van eerste keus
|
(Es)omeprazol , amoxicilline, claritromycine |
|
Combinatietherapie van tweede keus
|
(Es)omeprazol, amoxicilline, metronidazol |
Voor doseringen: zie het Kinderformularium.nl
terug naar tekst
Literatuur
- Wolfs TFW, Avis WA. SWAB-richtlijn antimicrobiele therapie voor acute infectieuze diarree. Praktische Pediatrie 2015
- Granado-Villar D, Cunill-De Sautu B, Granados A. Acute gastroenteritis. Pediatrics in Review 2012
- Weatherhead JE, Hotez PJ. Worm infections in children. Pediatrics in Review 2015
- Custodio H. Protozoan parasites. Pediatrics in Review 2016
- NVK richtlijn Diagnostiek en Behandeling Helicobacter pylori infectie 2012
- Das KE, Stapelbroek JM, Kindermann A. Naar een gerichte diagnostiek van Helicobacter pylori infecties. Praktische Pediatrie 2015
- Borali E, De Giacomo C. Clostridium Difficile Infection in Children: A Review. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016
- CaJacob NJ, Cohen MB. Update on diarrhea. Pediatrics in Review 2016
- Mourad-Baars PE, Verspaget HW, Mertens BJ, Mearin ML. Low prevalence of Helicobacter pylori infection in young children in the Netherlands. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007