E.J. Mendels, S.G.M.A. Pasmans en N.G. Hartwig
Inleiding
Bacteriële infecties
Impetigo
Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)
Erysipelas en cellulitis
Fasciitis necroticans
Furunkel
Epizoönosen
Scabiës
Virale infecties
Verruca vulgaris, verruca plantaris, verruca plana en condyloma acuminatum
Molluscum contagiosum (waterwratten)
Inleiding
Infecties van de huid komen op kinderleeftijd veelvuldig voor. Zij kunnen veroorzaakt worden door bacteriën, virussen, schimmels, gisten, insecten of parasieten. Kenmerken van huidinfecties zijn roodheid, pijn of jeuk, zwelling, zweertjes, blaren, puistjes of pusvorming en soms systemische verschijnselen zoals koorts. Meestal zijn de infecties gelokaliseerd en goed te behandelen, echter sommige huidinfecties zijn zeer uitgebreid en gaan gepaard met kans op overlijden. Het risico op een infectie is groter wanneer de huid beschadigd is. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een wondje of bij pre-existente huidziekten, zoals eczeem. De behandeling van huidinfecties is mede afhankelijk van de ernst en van de oorzaak.
In dit hoofdstuk bespreken we enkele veel voorkomende huidinfecties bij kinderen, met uitzondering van enkele veel voorkomende virale infecties zoals varicella, hand-voet-mond, herpes simplex en huidinfecties met schimmels en gisten. Deze worden elders apart besproken.
Terug naar boven
Bacteriële infecties
De normale menselijke huidflora bestaat uit twee populaties bacteriën: de transiënte en residente of blijvende flora. De blijvende flora bestaat in de oppervlakkige lagen voornamelijk uit coagulase negatieve stafylokokken (o.m. Staphylococcus epidermidis) en de aerobe Corynebacterium soorten. In de talgklierfollikels komt de anaerobe Propionibacterium acnes voor. De meest belangrijke transiënte bacteriën zijn: Staphylococcus aureus en soms ook Streptococcus pyogenes (met vaak kolonisatie in de lichaamsplooien en de nasofarynx).
Of een bacteriële huidinfectie ontstaat, hangt af van de relatie tussen gastheer en microbe, die wordt bepaald door het pathogene karakter van de bacteriën en de weerstand van de patiënt. Weerstand verlagende factoren zijn onder andere een wondje of pre-existente huidziekten (zoals eczeem), maar ook pH schommelingen, vochtigheidsgraad, temperatuur en sebum- en zweetproductie van de huid. Daarnaast speelt de algemene weerstand van de patiënt een rol; diabetes mellitus, afweerstoornissen en gebruik van immunosuppressiva of corticosteroïden maakt de patiënt vatbaarder voor huidinfecties.
Oppervlakkige huidinfecties blijven beperkt tot epidermis, dermis en eventueel subcutis, terwijl bij een wekedelen infectie ook de fascie en de spier zelf betrokken zijn.
Impetigo
Impetigo is een oppervlakkige infectie van de huid, meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus (90%) of Streptococcus pyogenes (10%) en soms door beide. Klinisch kan geen onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende verwekkers.
Klinisch beeld
Impetigo begint meestal in het gelaat, vooral rond de neus en mond en is soms aanwezig in de plooien. Beschadiging van de huid, bijvoorbeeld door neusverkoudheid (snotneus, kwijlen) of krabben kan daarvoor verantwoordelijk zijn. In het klassieke geval ontstaan er na het kapot gaan van (een) fragiele vesikel(s) erosies en honing-gele crustae (uitgedroogd exsudaat). Ook is er een vorm waarbij de vesikel intact blijft en uitgroeit tot een bulla (impetigo bullosa). De blaren variëren van klein tot heel groot, met een heldere of helder gele of troebel-gele inhoud. Het kind heeft doorgaans geen klachten, soms is er sprake van koorts en algehele malaise.
Differentiële diagnose
Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld.
Aanvullend onderzoek
Bacteriekweken kunnen ingezet worden wanneer complicaties worden verwacht.
Behandeling
Impetigo geneest in principe spontaan en restloos binnen enkele weken, maar is sneller onder controle met behandeling. Bij pre-existente huidziekten zoals eczeem of uitgebreide impetigo kan het beloop langdurig zijn en is behandeling gewenst. Algemene hygiënische maatregelen zijn belangrijk: frequent handen wassen (bijvoorbeeld met povidonjoodzeep), voorkomen van krabben (en nagels kort houden), kleding en handdoeken regelmatig verschonen en geen wasgoed delen. De adherente crustae kunnen met olie worden verwijderd. Bij beperkte impetigo kan behandeld worden met lokaal fusidinezuur 3 maal daags gedurende één week. Bij impetigo bij pre-existent eczeem, bij neonaten of bij een immuundeficientie, uitgebreide impetigo of infectie met een nefritogene stam van Streptococcus pyogenes, is een oraal antibioticum geïndiceerd met claritromycine, flucloxacilline, feneticilline of amoxicilline gedurende 7-10 dagen.
Prognose
De infectie is bijzonder besmettelijk. Vaak zijn er kleine epidemieën in het gezin of op school, echter complicaties ziet men zelden. In het algemeen herstelt het zonder littekenvorming omdat de infectie zich tot de epidermis beperkt. Milde complicaties omvatten koorts en lymfadenopathie. Bij infectie met een nefritogene stam van Streptococcus pyogenes bestaat een risico op acute glomerulonefritis. Deze stam is overigens zeer zeldzaam in Nederland. Bij uitgebreide impetigo die niet goed behandeld wordt of als tevens een immuundeficiëntie bestaat, kunnen diepere ontstekingen zoals ecthyma ontstaan.
Terug naar boven
Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)
Bij het staphylococcal scalded skin syndroom (SSSS) ontstaat er in korte tijd uitgebreide oppervlakkige blaarvorming (ter hoogte van het stratum granulosum). Het wordt veroorzaakt door exfoliatieve toxinen van bepaalde stammen van Staphylococcus aureus. Deze exotoxinen binden zich aan desmogleine-1 (een eiwit dat zorgt voor onderlinge keratinocytadhesie), waardoor blaren ontstaan. SSSS komt vooral bij kinderen voor (leeftijd < 5 jaar en pasgeborenen), mogelijk omdat zij de toxinen nog niet goed via de nieren kunnen klaren of door ontbreken van antistoffen gericht tegen de toxinen.
Klinisch beeld
De toxines veroorzaken een diffuus, snel uitbreidend pijnlijk erytheem, dat begint in de grote plooien en rond lichaamsopeningen. Vervolgens ontstaat een oppervlakkige huidloslating (epidermolyse). Soms zijn de blaren nauwelijks zichtbaar en kun je de huid eraf wrijven/rollen als dun (‘sigaretten’)papier (positief teken van Nikolsky). De onderliggende huid lijkt op een oppervlakkige schaafwond: rood glanzend, nattend en soms licht bloedend. De ernst varieert van enkele lokale bullae en erosies tot epidermolyse van de gehele huid. Rond de mond ontstaan in de loop van het proces vaak crustae. Soms is er sprake van oedeem in het gelaat. Slijmvliezen blijven gespaard. Systemische symptomen zijn variabel en ook afhankelijk van de focus: meestal ontstaat er malaise en koorts, soms uitdroging en elektrolytstoornissen of hypoalbuminemie door de ontvelling. Zelden ontstaat een superinfectie met ernstige sepsis tot gevolg.
Differentiële diagnose
Diagnostiek
De diagnose kan meestal worden gesteld op basis van het klinisch beeld (oppervlakkige pijnlijke loslating van de huid, ‘scalded skin’ aspect, ziek, koorts, geen betrokkenheid van slijmvliezen en geen geneesmiddelen als verdachte oorzaak). Voorts kan de diagnose worden bevestigd door een bacteriële kweek van de infectiefocus. Bij SSSS, in tegenstelling tot impetigo bullosa, is de infectie vaak elders gelokaliseerd (keel, neus, oren, ogen, navel) en verspreiden de toxinen zich hematogeen. Kweken van de huid zijn daarom meestal negatief. Bij impetigo bullosa ontstaan de blaren ook door exfoliatieve toxines, maar blijven de toxines vaak lokaal en kan de bacterie meestal uit de blaarinhoud worden gekweekt.
Bij twijfel over de diagnose kan eventueel een blaardak (los of opgerold) met spoed (vriescoupe) worden bekeken door de patholoog.
Behandeling
Patiënten dienen zo snel mogelijk gehospitaliseerd te worden, afhankelijk van de ernst zelfs op de intensive care. De antibiotische behandeling bestaat uit intraveneuze toediening van flucloxacilline. Daarnaast zijn adequate pijnstilling (soms sedatie), bestrijden van dehydratatie en electrolytstoornissen en controle van de thermoregulatie belangrijk. Lokaal kan de huid behandeld worden met een zelfhechtend polyurethaan pleister (die na enkele dagen weer van de huid afvalt) of kan verpleging plaatsvinden op een niet verklevend metalline laken (met vette gazen of Mepitel). Soms kan Staphylococcus aureus dragerschap bij gezinsleden- en of contactpersonen worden onderzocht
Prognose
Bij uitgebreide epidermolyse en/of te laat herkennen van het ziektebeeld waardoor uitblijven van adequate behandeling bestaat er kans op sepsis en overlijden. De huidafwijkingen genezen doorgaans zonder verlittekening.
Terug naar boven
Erysipelas en cellulitis
Erysipelas en cellulitis zijn via de lymfebanen voortschrijdende bacteriële infecties van de huid en subcutis, die veelal gepaard gaan met koorts, pijn en algehele malaise.
- Erysipelas (of wondroos) is een acute bacteriële infectie van de dermis en de oppervlakkige gelegen subcutis met betrokkenheid van oppervlakkige lymfevaatjes. De veroorzakers van erysipelas zijn meestal bèta-hemolytische streptokokken groep A (Streptococcus pyogenes) en minder vaak Staphylococcus aureus of Haemophilus influenzae.
- Cellulitis is een acute, subacute of chronische ontsteking van onderhuids vet- en bindweefsel, hoofdzakelijk veroorzaakt door Staphylococcus aureus of streptokokken. Bij pasgeborenen kan Streptococcus agalactiae een rol spelen. Bij peri-orbitale of preseptale cellulitis speelt bij kinderen jonger dan 5 jaar naast genoemde bacteriën soms Streptococcus pneumoniae een rol.
Predisponerende factoren zijn traumata en huidlaesies die de continuïteit van de huid onderbreken (porte d’entrée), waardoor invasie van bacteriën mogelijk is, zoals door wondjes/kloofjes, insectenbeten en tinea pedis. Faciale cellulitis kan ontstaan in aansluiting op sinusitis of odontogene infectie (door anaerobe micro-organismen uit de mond-keelholte). In de Nederlandse richtlijn is er voor gekozen erysipelas te beschouwen als een specifieke vorm van cellulitis. Dit omdat erysipelas en cellulitis veel overlap in de pathofysiologie vertonen en een diagnostisch criterium voor een duidelijk onderscheid tussen beide beelden ontbreekt.
Klinisch beeld
Bij erysipelas is het erytheem meestal felrood, vrij scherp begrensd, voelt warm aan en is vaak oedemateus en (druk)pijnlijk. Hevige erysipelas beelden kunnen gepaard gaan met purpura, bullae en necrose. Bij cellulitis is het beeld vergelijkbaar maar minder heftig en het erytheem is vaak minder scherp begrensd. Zowel erysipelas als cellulitis gaan vaak gepaard met regionale lymfadenopathie, koorts en algemene malaiseklachten. De aandoeningen komen vooral voor aan de onderbenen en in het gelaat.
Differentiële diagnose
- Fasciitis necroticans
- Allergisch of toxisch contacteczeem
- Urticaria
Diagnostiek
De diagnose erysipelas of cellulitis wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. Alleen wanneer het klinisch beeld wordt gekenmerkt door een acuut begin, scherp begrensde roodheid met voelbare rand die progressief is en gepaard gaat met koorts, wordt het erysipelas genoemd; in alle andere gevallen cellulitis.
Aanvullend onderzoek
Bij een ongecompliceerde erysipelas/cellulitis heeft laboratoriumonderzoek geen aanvullende diagnostische waarde. Bij een gecompliceerde infectie (bijv. met een ernstig of afwijkend beloop) wordt oriënterend laboratoriumonderzoek wel aangeraden (ten behoeve van de inschatting van de ernst en de follow-up). Bij een neonaat dient een sepsis work-up verricht te worden met onder andere bloedkweken en soms zelfs een lumbaalpunctie (om een meningitis uit te sluiten). Over het algemeen is er echter geen reden om kweken af te nemen, alleen bij verdenking op een speciale verwekker, bijvoorbeeld bij recent bezoek aan de (sub)tropen of bij immuungecompromitteerde patiënten. Standaard serologisch onderzoek (AST, anti-DNAse B, anti-Hyaluranidase of Streptozyme antilichaambepaling) wordt niet aanbevolen.
Behandeling
Behandeling voor cellulitis bestaat uit:
- Flucloxacilline gedurende 7-10 dagen
- Claritromycine gedurende 5-7 dagen, of
- Azitromycine gedurende 3-5 dagen, of
De keuze voor de orale of intraveneuze behandeling hangt af van de lokalisatie (bij faciale cellulitis bij voorkeur intraveneus; voor cellulits orbitans zie hoofdstuk Ooginfecties), de mate van systemische symptomen en bijkomende problemen (zoals geen orale intake door braken). Bij intraveneuze toediening wordt flucloxacilline of clindamycine gegeven.
Behandeling voor erysipelas bestaat uit smalspectrum penicilline:
- Oraal feneticilline gedurende 7-10 dagen, of
- Parenteraal benzylpenicilline, gedurende 7-10 dagen.
Indien na twee tot drie dagen nog geen verbetering is opgetreden, moet er rekening gehouden worden met een staphylococceninfectie en een minder klassiek beeld. De penicilline wordt dan vervangen door flucloxacilline, en behandeling kan oraal worden afgemaakt met claritromycine, azitromycine of clindamycine.
Daarnaast is adequate pijnstilling belangrijk. Om het erytheem te kunnen vervolgen kan men op regelmatige tijdstippen de grenzen aftekenen. Ook is een goede behandeling van de porte d’entrée en predisponerende factoren noodzakelijk zoals verwijzing naar een tand,-oog- of KNO-arts nodig bij faciale cellulitis. Tot slot is de ervaring van veel dermatologen dat ambulante compressietherapie bij zwelling in de acute fase van cellulitis of erysipelas aan de extremiteiten de pijn verlicht, de genezing bespoedigt en recidivering van cellulitis of erysipelas kan reduceren/voorkomen.
Prognose
Bij uitgebreidere vormen kan oedeem ontstaan, onder andere door aantasting van het lymfesysteem. Dit oedeem predisponeert vervolgens weer voor een recidief. Als complicaties kunnen zich abcesvorming, tromboflebitis, glomerulonefritis, lymfangitis, bacteriëmie en toxic shock syndroom voordoen. Bij aantasting van het gelaat kan een meningitis, hersenabces en sinuscavernosustrombose ontstaan.
Terug naar boven
Fasciitis necroticans
Necrotiserende fasciitis op kinderleeftijd is zeer zeldzaam. Het is een acute bacteriële infectie van huid en subcutis die zich in de diepte flegmoneus verspreidt naar andere weefselstructuren. Fasciitis necroticans kan door verschillende bacteriën worden veroorzaakt, meestal door een mengflora van anaërobe en aërobe bacteriën, maar ook door Streptococcus pyogenes. Waarschijnlijk dringen de bacteriën in de keelholte, of door een geringe beschadiging aan de huid, het lichaam binnen.
Klinisch beeld
De symptomen van een necrotiserende fasciitis zijn vaak aspecifiek. Het begint met extreme pijn en vaak met koorts, waarbij de pijn niet in verhouding staat tot de zichtbare verschijnselen. De huid en subcutis zijn in eerste instantie namelijk niet aangedaan. Daarna ontwikkelt zich een beeld dat veel kan lijken op erysipelas of cellulitis. Secundair ontstaat gangreen van de bovenliggende huid ten gevolge van trombose van de bloedvaten.
Differentiële diagnose
Diagnostiek
Vroege diagnose leidt tot een betere prognose. Belangrijk is om te letten op:
- Forse discrepantie tussen de extreme pijn en de aanvankelijke onopvallende klinische verschijnselen;
- (Relatief vroege) zwelling, tot buiten het gebied van doorschemerende roodheid;
- Analgetisch worden van aangetaste huid;
- Voorkomen van blauwzwarte gebieden en necrotische plekken. Dit maakt de diagnose vrijwel zeker, echter de ziekte is dan al zo ver voortgeschreden dat de prognose ongunstig wordt.
- Verslechtering van de conditie van de patiënt onder antibiotica.
Als de diagnose op grond van het klinisch beeld overwogen wordt, kan meer zekerheid worden verkregen door een kleine huidincisie te maken en de spierfascie te sonderen. Het losliggen van de huid en subcutis van de fascie op de spier in combinatie met onwelriekend ‘dish water’-pus pleit sterk voor de diagnose.
Aanvullend onderzoek
Microbieel onderzoek wordt afgenomen tijdens de chirurgische exploratie. Bij twijfel over de diagnose kan aanvullend beeldvormend onderzoek (echografie of MRI) worden overwogen.
Behandeling
De patiënt dient zo snel mogelijk naar de OK te worden vervoerd. Uitstel van chirurgie vergroot het risico op overlijden. De infectiehaard moet agressief chirurgisch gedraineerd, per compartiment opengelegd of gesaneerd worden. De antibiotische behandeling is gericht op de verwekkers die gekweekt worden. Empirisch wordt gestart met combinatietherapie: penicilline/clindamycine of amoxicilline/clavulaanzuur/gentamicine. Toevoeging van clindamycine of gentamicine heeft tot doel om de toxine-productie te remmen. Hemodynamische monitoring en ondersteuning op een intensive-care zijn veelal noodzakelijk.
Prognose
Als complicatie kan een toxisch shock-syndroom ontstaan met hypotensie en multi-orgaanfalen. De mortaliteit is hoog, van circa 20-60%. Ook de restmorbiditeit is veelal aanzienlijk: door de snel uitbreidende wekedeleninfectie is vaak uitgebreide, mutilerende necrotectomie met fasciotomie of amputatie (bij ruim 20%) noodzakelijk om de infectie te keren.
Terug naar boven
Furunkel
Een furunkel is een acute, necrotiserende, pijnlijke ontsteking van de haarfollikel, meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus en bij uitzondering Staphylococcus epidermis of Nocardia. Meestal doen zich meerdere furunkels tegelijkertijd voor (furunculose). Het is op de kinderleeftijd een zeer zeldzame aandoening, die echter bij het naderen van de puberteit in frequentie toeneemt, waarna het een vrij vaak voorkomende aandoening wordt. De etiologie is niet altijd duidelijk, maar beschadiging van de huid (bijv. door schurende kleding), een warm en vochtig klimaat, obesitas, hyperhidrose en pre-existente huidziekten kunnen een rol spelen.
Klinisch beeld
Een furunkel is een extreem pijnlijk, rood, gezwollen en warme peri-folliculaire nodu(lu)s. Afhankelijk van de mate van necrose kan centraal een pustel aanwezig zijn met (spontane) pusuitvloed. Furunkels bevinden zich meestal op plaatsen waar de huid schuurt tegen andere huid of kleding. Voorkeursplaatsen zijn nek, billen en lendenen. Op sommige plaatsen, vooral in het gelaat, kan sterke oedeemvorming ontstaan. Koorts en malaise kunnen optreden.
Differentiële diagnose
Diagnostiek
Een bacteriële kweek (en bepaling van de gevoeligheid voor antibiotica) wordt geadviseerd. Bij recidiverende furunculose is het aangewezen een onderzoek in te stellen naar de bron van de verwekker (bijv. dragerschap in de familie).
Behandeling
Het is belangrijk dat men de ontsteking tot volledige rijping laat komen. Tenslotte breekt de furunkel spontaan door, waarna de pus kan afvloeien. Het proces van rijpen en verweking kan versneld worden door lokale applicatie van 3-10% salicylzuur in vaseline, ichthyol 5% in zinkzalf, zwavel 5% in zinkolie of een warm kompres. Bij uitblijven van spontane doorbraak, is incisie en drainage geïndiceerd (als centraal de pustel ontstaat). Met zinkoxidepasta kan vervolgens worden nabehandeld.
Behandeling bij optreden van lymfangitis, koorts of een furunkel in het gelaat is als volgt:
- flucloxacilline gedurende 7-10 dagen, of
- claritromycine gedurende 5-7 dagen, of
- azitromycine gedurende 3-5 dagen.
Recidiverende furunculose (meer dan 4 furunkels per jaar) is vaak moeilijk te behandelen. De gebruikelijke behandeling is gericht op het bestrijden van dragerschap van Staphylococcus aureus. Meestal wordt S. aureus verspreid vanuit het neusvestibulum. Behandelen van de neus met mupirocine neuszalf is essentieel onderdeel van dragerschapbehandeling (zie Preventie).
Prognose
Lokale complicaties van furunculose zijn de vorming van een abces of karbonkel. Ernstige complicaties, zoals levensbedreigende abcessen in longen of lever, zijn zeldzaam. Bij furunkels op en rond de neus zou trombose van de sinus cavernosus kunnen optreden.
Preventie
Ter voorkoming van recidieven als gevolg van staphylococcendragerschap wordt behandeling geadviseerd met 3dd mupirocinezalf gedurende 5 dagen in de neus. Verder wordt geadviseerd om huid en haren gedurende 5 dagen met povidon-joodzeep en -shampoo of chloorhexidine te wassen. Tot slot dient al het was- en beddengoed en de onderkleding op hete temperatuur gewassen te worden. Verdere stappen in behandeling van staphylococcendragerschap vallen buiten het kader van dit hoofdstuk. Voor aanvullende informatie zie de SWAB-richtlijn MRSA dragerschap.
Terug naar boven
Epizoönosen
Scabiës
Scabiës (schurft) wordt veroorzaakt door de schurftmijt (Sarcoptes scabiei). De mijten graven gangetjes in de hoornlaag en leggen daar hun eieren. De besmetting vindt meestal plaats via huid-huidcontact, dan tenminste 15 minuten moet duren voor een succesvolle overdracht. Scabiës heeft een incubatietijd van enkele dagen tot 4 weken.
Klinisch beeld
Het meest kenmerkende is hevige jeuk, vooral in de nacht. In of nabij voorkeurslokalisaties wordt een polymorf beeld gezien van papels, vesikels, korstjes, krabeffecten en krasvormige, schilferende gangetjes. Dergelijke locaties zijn interdigitaire ruimten tussen de vingers, buigzijde van de polsen, voetranden, navel, anogenitale regio en mediale zijde van de ellebogen en voorste okselplooi. Op den duur kunnen noduli worden gezien met voorkeur voor de oksels, liezen en genitale regio. Bij zuigelingen worden (in tegenstelling tot volwassenen) vaak ook afwijkingen in het gelaat en op de rug gezien en relatief meer papulovesikels. Ook papulovesikels op de handpalmen en de voetzolen zijn bij zuigelingen en peuters zeer verdacht voor scabiës.
Tot slot bestaat een uitgebreide pustulocrusteuze vorm van scabiës: scabiës Norvegica. Deze vorm is zeer besmettelijk door de aanwezigheid van veel mijten, maar komt in Nederland slechts sporadisch voor.
Differentiële diagnose
Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld en het aantonen van de mijt en/of eieren via een kaliloog preparaat van huidschilfers ter plaatse van de gangetjes of overige verdachte huidafwijkingen. Soms kan met dermatoscopie de mijt al worden aangetoond (‘delta-wing sign’). Vraag bij een vermoeden van scabiës altijd naar jeuk (’s nachts) en dezelfde klachten bij gezinsleden of andere contactpersonen. Bij verdenking op een her-infectie is het pas na 6 weken zinvol om opnieuw een kaliloog preparaat te verrichten.
Behandeling
Scabicide middelen
Behandeling bestaat uit gelijktijdige behandeling van patiënt én alle contactpersonen met een scabicide middel. Permetrine 5% crème (Loxazol) heeft bij kinderen de voorkeur. De crème dient te worden aangebracht op het gehele lichaam (vergeet het gelaat niet bij kinderen), op schone droge huid. Bij kinderen > 12 en volwassen 1 tube (30g), kinderen 5-12 jr: 1/2 tube (15 g), 1-5 jaar: 1/4 tube (10 g), 2 mnd-1 jr: 1/8 tube (5 g). De crème vervolgens 10-24 uur laten inwerken en de huid daarna grondig wassen. Ook is het raadzaam de nagels goed kort te houden en schoon te maken. Soms wordt de behandeling na een week herhaald.
Behandeling met ivermectine per os kan in sommige gevallen overwogen worden. Bij hardnekkige (her-)besmettingen en bij scabiës Norvegica kan ivermectine in combinatie met permetrine gegeven worden.
Jeuk
Direct na de behandeling kan de jeuk tijdelijk verergeren door het uiteenvallen van de mijten en de toename van de immuunreactie hierop. Antihistaminica en indifferente crèmes kunnen verlichting geven.
Hygiëne
Hygiëne-adviezen zijn van groot belang, waaronder het wassen van kleding en beddengoed (zo mogelijk op 60-90 °C) van patiënt en contactpersonen; jassen en dergelijke en stoffen zetels buiten luchten voor meerdere dagen (of voor een week in een afgesloten plastic zak) en het huishoudelijk schoonmaken van de omgeving. Schurftmijten overleven slecht buiten de mens, hooguit 3 dagen bij kamertemperatuur. Bij hoge luchtvochtigheid en lage temperatuur soms een week.
Contactopsporing
Tot slot is het gebruikelijk om aan contactopsporing te doen: probeer de bron te achterhalen en ga na of er personen in minder nabije omgeving ook besmet kunnen zijn geraakt. Probeer al deze personen te waarschuwen en te behandelen.
Instructie aan de patiënt
Geef de patiënt duidelijke instructies mee en liefst ook een folder (zie hier en hier).
|
INSTRUCTIES VOOR PATIËNTEN BIJ BEHANDELING MET PERMETRINE CRÈME
|
- Ik waarschuw alle mensen die mogelijk besmet kunnen zijn
- Ik haal genoeg crème op om iedereen tegelijk te behandelen
- 's Avonds doe ik mijn kleren en al mijn beddengoed in de was op 60 graden. Ik douche niet en smeer mij helemaal van top tot teen in met de crème. Daarna trek ik schone kleren aan en stap in een schoon bed.
- De volgende ochtend (na 8-12 uur inwerken) spoel ik de crème onder de douche af en trek opnieuw schone kleren aan.
- Ik doe opnieuw alle beddengoed in de was op 60 graden. Als het dekbed of de dekens niet zo heet gewassen mogen worden dan hang ik ze te luchten (3 dagen lang). Ik draai de matras om en maak het bed niet op, dat doe ik 's avonds pas.
|
Prognose
Soms ontstaat post-scabiës jeuk dat weken tot maanden kan aanhouden.
Terug naar boven
Virale infecties
Verruca vulgaris, verruca plantaris, verruca plana en condyloma acuminatum
Wratten zijn virale infecties veroorzaakt door het humaan papillomavirus (hpv) door direct contact of door auto-inoculatie.
Klinisch beeld
Een verruca vulgaris is een ronde, vast aanvoelende huid-tot bruinkleurige, scherp begrensde papel met een keratotisch oppervlak. Soms zijn er zwarte puntjes aanwezig door de hoogoplopende bloedvaatjes. De voorkeurslokaties zijn handruggen, vingers en voeten. Verrucae onder nagels kunnen pijnlijk zijn.
Een verruca plantaris is een wrat gelokaliseerd op de voetzool. De wrat heeft vaak een keratotisch oppervlak en ligt in- of beperkt boven het huidniveau. Soms conflueren voetwratten en nemen een groot gedeelte van de voetzool in beslag, zogenaamde mozaïekwratten. De wratten kunnen pijnlijk zijn door de druk.
Een verruca plana is een zeer vlakke, scherp begrensde, gladde ronde tot enigszins polygonale, huid- tot geelkleurige papel. De voorkeurslokaties zijn het gelaat, de handruggen en schenen.
Een condyloma acuminatum is een papillomateuze, huid- tot roze- en bruinkleurige vlakke papel, gelokaliseerd op de slijmvliezen (met name anogenitaal) of op overgangen van huid naar slijmvlies. Soms veroorzaken condylomen jeuk of fluor vaginalis. Perianale of genitale wratten kunnen, maar hoeven niet door seksueel contact te zijn verkregen.
Differentiële diagnose
Diagnose
De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. De klassieke verruceuze papels zijn pathognomonisch.
Behandeling
Wratten gaan meestal vanzelf over na enkele maanden tot jaren (1-2 jaar), daarom dient men terughoudend te zijn met behandeling. Echter voetwratten en wratten onder de nagel kunnen heel hardnekkig zijn, en zijn ook moeilijk te behandelen. Patiënten met een afweerstoornis zijn extra bevattelijk voor HPV en uitgebreide therapie-resistente verrucae komen in deze groep vaak voor. Mogelijke behandelingen zijn dagelijkse applicatie van 10-20% salicylzuur in vaseline (eventueel met toevoeging van melkzuur 16%) met intermitterende curettage/shaven. De omliggende huid dient beschermd te worden met een pleister. Als aanvulling op salicylzuur of alternatieve therapie zou ditranol of imiquimod 5% crème geprobeerd kunnen worden. Aanstippen met vloeibare stikstof is veelal pijnlijk en is weinig effectief.
Terug naar boven
Molluscum contagiosum (waterwratten)
Mollusca contagiosa worden veroorzaakt door een DNA-virus uit de groep van de pokkenvirussen (incubatietijd 2-7 weken).
Klinisch beeld
Het klinisch beeld bestaat uit een of meer bolhoedvormige, gladde, huid- parelwitkleurige, vast aanvoelende, 2-5 mm grote papel(s) met een centrale delle. Hieruit kan na lokale druk een witte brij tevoorschijn komen (molluscumbrij). Bij een deel van de kinderen ontstaat eczeem of irritatie rond de wratjes. Bij kinderen met constitutioneel eczeem kunnen de wratten snel uitbreiden.
Differentiële diagnose
Diagnose
De diagnose kan worden gesteld op basis van het klinisch beeld. Kenmerkend is de centrale delle.
Aanvullend onderzoek
Aanvullend onderzoek is niet nodig. De centrale delle en gelige brij kan ook door de dermatoscoop worden gezien.
Behandeling
De wratten verdwijnen vaak spontaan binnen een half tot twee jaar, derhalve heeft een expectatief beleid de voorkeur. Eventueel kunnen de mollusca worden verwijderd door uitdrukken of door uitlepelen met een kleine scherpe lepel (bij voorkeur comedonenquetscher of speciale commerciële lepel) of voorzichtige applicatie van vloeibare stikstof. Bij uitgebreide besmetting en verstoorde afweer is verwijzing naar een dermatoloog gewenst.
Terug naar boven
Literatuur
- Irvine AD, Hoeger PH, Yan AC. Harper’s. In: Textbook of Pediatric Dermatology, 2 Volume Set, 3rd Edition
- Sillevis Smitt JH, Starink TM, van Everdingen JJE, van der Horst HE. In: Dermatovenereologie voor de eerste lijn: een systematische introductie, 9e druk.
- Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, Bolognia JL. In: Dermatology (Bolognia, Dermatology) 3rd Edition, Kindle Edition
- Huidhuis.nl