Hans Harmsen, Frans Ewals
Cultuurverschillen
Fijnmazige en grofmazige culturen
Verwachtingen naar de arts
Kwaliteit van bestaan
Strubbelingen en irritaties voorkomen en oplossen
Maasgrootte en urbanisering
Nuttige adressen/organisaties
Literatuur
In haar boek Medicine & Culture onderzocht Lynn Payer de verschillen in opvattingen over ziekte en wederzijdse verwachtingen tussen patiënt en arts in de ogenschijnlijk nauw verwante culturen van het Verenigd Koninkrijk, de VS, Frankrijk en Duitsland. Die verschillen bleken heel groot en betekenisvol. Dat geldt in nog sterkere mate voor de verschillen tussen westerse en niet westerse culturen, die voor de kinderarts de afgelopen decennia in toenemende mate het verloop van het consult beïnvloeden.
De medische zorg voor ernstig meervoudige beperkte kinderen is langdurig, complex en wordt sterk beïnvloed door waarden, opvattingen en verwachtingen.
Dit hoofdstuk is met name gericht op het contact met patiënten uit een niet-westerse, vaak, maar niet altijd islamitische cultuurkring. De suggesties kunnen echter ook toepasbaar zijn in veel meer situaties waar cultuurverschillen de effectiviteit van het arts-patiënt contact negatief beïnvloeden.
David Pinto (1994) ontwikkelde een veelgebruikt en effectief model om culturele verschillen te begrijpen en hierdoor hanteerbaar te maken. Hij onderscheidt grofmazige en fijnmazige culturen, waarbij de eerste vooral wordt gevonden bij een westerse, de tweede bij een niet-westerse achtergrond.
Grofmazige culturen gaan uit van een globaal normensysteem met veel individuele vrijheid en verantwoordelijkheid. De familie heeft geen centrale plaats en aanzien en invloed moet verdiend worden. Conflicten worden op een zakelijke wijze opgelost. Eerlijkheid is een groot goed. Ja is ja en nee is nee.
Het leven in fijnmazige culturen wordt bepaald door een groot aantal regels en verwachtingen die de onderlinge omgang reguleren. De familie staat centraal. Aanzien en plaats in de groepshierarcie is afhankelijk van de sociale positie en anciënniteit en sexe. Een centrale waarde is de eer van het individu die direct verbonden is met de eer van de familie of de groep. Verlies van eer leidt tot schaamte. Conflicten worden veelal vermeden, tenzij de familie eer op het spel staat. Ja is niet altijd ja, maar vaak een bevestiging van de relatie.
Binnen fijnmazige culturen wordt enerzijds berust in wat het leven brengt. Het gevolg hiervan is dat de geboorte van een kind met ernstige meervoudige beperkingen vaak minder ontregelend lijkt dan verwacht. Het leven komt zoals het komt. Als individu kun je daar maar weinig sturing aan geven. Anderzijds kan een gehandicapt kind als schande voor de groep of straf van God worden ervaren.
Voor veel gezondheidsproblemen als slikstoornissen, obstipatie en zintuigproblemen lukt het veelal wel een gedeeld verklaringsmodel te formuleren. Dat is veel lastiger voor aandoeningen die rechtstreeks het gevolg zijn van een cerebrale functiestoornis als epilepsie, motorische problemen en de ontwikkelingsachterstand.
Als duidelijk wordt dat er sprake is van blijvende handicaps en zorgafhankelijkheid zal het kind bij voorkeur in het gezin liefdevol verzorgd worden, waarbij dit laatste prevaleert boven maximale stimulatie van de ontwikkelingsmogelijkheden. Het gevolg is ook dat afstemming tussen de omgang thuis en die tijdens de respite care of het dagcentrum niet eenvoudig is.
De dokter is een autoriteit en in staat tot genezen. Een gezondheidsstoornis als blijvende beperking past daar slecht bij. Medicijnen kunnen het probleem oplossen. Bovendien voelt men vaak veel minder beheersing en optimalisatie van beperkingen vanuit zichzelf. Deze verwachtingen verdragen zich vaak slecht met de dominante Nederlandse cultuur van onderhandelen, invoegen, ondersteunen en accepteren. Dat betekent dat je als arts vaker als autoriteit beleid zult vaststellen. Wees dan niet verbaasd als dit advies vriendelijk en bevestigend aangehoord, maar niet opgevolgd wordt.
Bij de medische zorg voor kinderen met EMB spelen vragen rond levensperspectief en (toekomstige) kwaliteit van het bestaan een centrale en steeds explicieter rol. Dit argument past echter niet bij de opvattingen van veel mensen met een orthodox religieuze opvattingen. Leven is een godsgeschenk, leven is groter dan de kwaliteit van het bestaan. Het feit dat de grenzen van de medische mogelijkheden bereikt zijn geeft gezamenlijkheid. Dat is het lot, dat aanvaard moet worden (1).
Een kind met een stagnerende ontwikkeling kan ook een bron van schaamte voor het gezin zijn. Het is veelal helpend als de arts ook positieve aspecten van het kind benoemd. Bij stagnerende samenwerking kan de arts het in feite heel intuïtieve 3 stappen model (Pinto 2004) met vrucht toepassen.
Stap 1: Wat zijn mijn eigen (cultuurgebonden) normen en waarden?
Stap 2: Wat zijn de waarden en gewoonten van de ander, waarbij het onderscheid tussen feiten en meningen belangrijk is.
Stap 3: Hoe wil en kan ik omgaan met de geconstateerde verschillen in normen en waarden en waar liggen daarin mijn grenzen? Communiceer dat rustig en duidelijk en vriendelijk (houdt oog voor de relatie).
Ook een mogelijke taalbarrière dient te worden onderkend. Wordt het gesprek werkelijk goed begrepen of is een tolk noodzakelijk? Daarbij wordt steeds een afweging gemaakt wie als tolk kan fungeren, een door ouders vertrouwd persoon of een professionele tolk. Zeker bij gevoelige en ingewikkelde problematiek is een professionele tolk aangewezen. Laat zeker geen kinderen onder de 16 tolken. Zie ook Meeuwesen et al. (2011).
In het bovenstaande zijn verschillen uitvergroot. Vaak zal de situatie genuanceerder zijn.
Harmsen ((Harmsen and Bruijnzeels 2005)) toonde echter aan dat culturele verschillen de arts-patiënt relatie negatiever beïnvloeden als gezinnen in twee culturen leven.
Voor fijnmazige culturen hoef je de Middellandse Zee niet over te steken. Een groot aantal kenmerken tref je ook bij traditionalistische autochtone gemeenschappen aan, ruraal, maar ook stedelijk.
Landelijk kenniscentrum over gezondheid en gezondheidszorg voor migranten en vluchtelingen
Tolkendienst: Tel.088-2555222
Migrant Friendly Hospitals
- Naar Marcel Levi Trouw 190512
- Harmsen, J. (2003). When cultures meet in medical practice. Improvement in intercultural communication evaluated. General practice. Rotterdam, Erasmus MC, university medical center: 153.
- Harmsen, J. and M. Bruijnzeels (2005). "Etnisch-cultureel verschillende patiënten op het spreekuur, maakt het wat uit?" Huisarts en Wet. 48: 166-170.
- Ludwien Meeuwesen †, Hans Harmsen, Aziza Sbiti (red). Als je niet begrijpt wat ik bedoel. Tolken in de gezondheidszorg. Mikado 2011 ISBN 978-90-77782-22-4
- Payer, L. (1990). Medicine and culture. notions of health and sickness in Britain, the U.S., France and West Germany. London, Victor Gollancz ltd.
- Pinto, David: Interculturele communicatie, conflikten en management BSL 2004