Cindy Navis, Karen Bindels-de Heus, Karen van Hulst, Corrie Erasmus

 

Inleiding

Kwijlen is een veel voorkomend en vervelend probleem voor 22% tot 58% van de kinderen met een EMB [Tahmassebi 2003, Parkes 2010]. Het is vervelend omdat alles nat wordt, er smetplekken kunnen ontstaan en anderen door aanblik en geur geremd kunnen worden om het kind aan te raken. Medisch gezien kunnen er terugkerende luchtweginfecties optreden als er ook speeksel achter in de keel loopt en het kind zich erin verslikt. Soms kan het speekselverlies zo fors zijn dat het kind mede hierdoor uitdroogt.

Kwijlen is met name een probleem van een te lage slikfrequentie, een moeilijke orale fase van het slikken, te weinig bewustzijn van het speeksel, een voorovergebogen houding en onvoldoende mondsluiting. Verhoogde speekselproductie komt bijna nooit voor; alleen bij dyskinesie zijn er aanwijzingen dat kinderen meer speeksel aanmaken door de onwillekeurige bewegingen in het mondgebied.
 

Er kan sprake zijn van zowel anterieur en posterieur kwijlen. Bij anterieur kwijlen loopt het speeksel zichtbaar naar buiten, het daadwerkelijke kwijlen. Bij kinderen met een EMB valt het anterieur kwijlen vaak niet op, omdat veel kinderen achterover gekanteld in een aangepaste stoel zitten. Bij een houding meer rechtop of liggen in zijlig is anterieur kwijlen dan pas zichtbaar. Daarnaast kunnen de kinderen last hebben van posterieur kwijlen, dit is het lekken, blijven staan en indikken van speeksel in de orofarynx met als gevolg een verhoogd risico op chronisch aspireren van speeksel. Posterieur kwijlen is meestal geen directe klacht waar ouders mee komen, voor signalen zie tabel 1. Voor oorzaken van speekselverlies zie tabel 2.

Een goede anamnese, lichamelijk onderzoek en met name logopedisch onderzoek kan meer duidelijkheid verschaffen. Er wordt dan ook geadviseerd om bij een probleem van hardnekkig en hinderlijk anterieur of posterieur speekselverlies met een team te kijken naar het probleem en de verschillende interventie mogelijkheden. De behandeling van anterieur en posterieur kwijlen is op sommige punten essentieel verschillend, zie tabel 3.

Cave: bij minder of verdikt speeksel is er een toename van het risico op cariës en/ of (ver)slikproblemen.

 

Tabel 1 Signalen van posterieur kwijlen (speekselstase en/of -aspiratie):

• Terugkerende luchtweginfecties
• Frequent kokhalzen, verslikken/verstikken door stase van ingedikt speeksel
• Rochelen
• Chronische hoest
• Piepende en hijgende ademhaling

 

Tabel 2 Oorzaken
 

Anterieur kwijlen:

 

1. Verstoorde mondmotoriek:

• Open mondgedrag:
• Onvoldoende lipsluiting en/ of malocclusie kaak en/ of gestoorde hoofdbalans
• (Chronische) neusobstructie: adenoidhypertrofie, BLWI en/ of allergische rhinitis
• Infrequent en inefficiënt slikken
• Pathologische tonus veranderingen in mondgebied
• Geassocieerde reacties in het mondgebied
• Verhoogde reflexactiviteit in de mond.
• Verminderde responsitiviteit mondgebied.
• Dyskinesie van de tong.

 

2. Ontwikkelingsniveau:

• Cognitie (verlaagd bewustzijn, aandacht niet kunnen verdelen, onvoldoende automatisering)
• Zelfstimulerend gedrag (mouthing)

 

3. Stimulatie speekselvloed door:

• Gastro-oesofageale reflux
• Doorkomende kiezen
• Caries
• Mouthing en/ of medicatie (bijv. benzodiazepines).

 

4. Voorovergebogen houding

 

Posterieur kwijlen:

• Ernstige oropharyngeale slikstoornis met forse coördinatieproblemen en afwezigheid adequate pharynolaryngeale sensibiliteit in combinatie met achterover gekantelde houding en alertheid

 

Tabel 3 Adviezen:
 

 Zo mogelijk oorzakelijk:

• Aanpassing voeding of staken orale voeding bij recidiverende onderste luchtweginfecties
• Streven naar horizontale houding hoofd.
• Verbeteren mondhygiëne, regelmatige controle bij de (gespecialiseerde) tandarts.
• Neus spoelen met zoutoplossing, behandeling allergische rhinitis, bij chronische neusverstopping verwijzing naar een KNO-arts.
• Kritisch kijken naar eventuele speekselproductie bevorderende medicatie.
• Behandelen pathologische gastro-oesophageale reflux.
• Bij onvoldoende sluiting van de boven- en onderkaak verwijzing naar orthodontist en/ of kaakchirurg.

​

Logopedische behandeling

Logopedische behandeling gericht op de bevordering van de lipsluiting, orale controle en variatie en actief wegslikken/slurpen van speeksel is mogelijk vanaf een ontwikkelingsniveau van rond de 4 jaar, waardoor dit voor de meeste kinderen met EMB geen optie is. Soms kan het mouthing gedrag (orale stimulatie) worden verminderd door de toepassing van elleboogspalkjes en het invoeren van “knabbel”momenten.

Medicatie

Anticholinergica remmen de productie van speeksel. Hierbij heeft glycopyrroniumbromide drank de voorkeur. Dit moet voorzichtig worden opgebouwd i.v.m. de bijwerkingen, bestaande uit droge ogen en mond, wazig zien, blaasretentie, (toename van) obstipatie, balansverstoringen en interacties met andere medicatie (bv anti-epileptica, benzodiazepines en neuroleptica).
Overige mogelijkheden zijn: scopolamine pleisters,  atropine druppels: trihexyfenidyl (Artane). De bijwerkingen van deze anticholinergica zijn vaak ernstiger en hebben daarom niet de eerste voorkeur.

Chirurgische interventies

Bij onvoldoende effect van bovenstaande maatregelen en een leeftijd van minimaal 4 jaar, kan verwijzing plaatsvinden naar een gespecialiseerde KNO-arts dan wel een multidisciplinair drooling-team, zoals in het Radboudumc in Nijmegen voor:
 

• Botuline-injecties (Botox) in de speekselklieren vanaf 4 jaar:
  • Dit heeft een bewezen tijdelijk effect van 6 maanden. Hierbij is het belangrijk goed te kijken welke klieren er geïnjecteerd worden. Omdat de submandibulaire klieren 70% van het rustspeeksel produceert, zouden deze het meest logisch zijn te injecteren. Maar hierbij bestaat het gevaar van teveel indikken van het speeksel, waardoor het voor  kinderen met een oro-faryngeaal slikprobleem moeilijker kan worden om het ingedikte speeksel weg te slikken. Soms wordt gekozen voor een gecombineerde injectie van zowel de submandibulaire als de parotis klieren.

​

• Chirurgische behandeling vanaf 10 jaar (of eerder bij ernstige bedreiging van de gezondheid):
  • Hieronder vallen het dichtbinden van het afvoerend buisje (ductus) of verwijdering van een of meerdere speekselklieren. Het is ook mogelijk de speekselklieren achter in de keel te laten afvoeren (rerouting), dit is enkel een goede optie bij kinderen met een veilige slik, niet bij posterior drooling.

 

Literatuur
 

1. Proefschrift dr. C.E Erasmus, “Clinical aspects of drooling in children with cerebral palsy”, 2011
2. Richtlijn Diagnostiek & behandeling van kinderen met een spastische Cerebrale Parese 2007
3. Walshe M, Smith M, Pennington L. Interventions for drooling in children with cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11.
4. Corinne Delsing, Corrie Erasmus, Jan van der Burg, Karen van Hulst, Peter H. Jongerius en Frank J.A van den Hoogen, De Behandeling van kwijlen bij kinderen. NTVG 2014
5. Erasmus CE, Van Hulst K, Van Den Hoogen FJ, Van Limbeek J, Roeleveld N, Veerman EC, Rotteveel JJ, Jongerius PH. Thickened saliva after effective management of drooling with botulinum toxin A. Dev Med Child Neurol. 2010 Jun;52(6): 114-8. Erratum in: Dev Med Child Neurol. 2010 May;52(5):497.
6. Tahmassebi JF, Curzon ME. Prevalence of drooling in children with cerebral palsy attending special schools. Dev Med Child Neurol. 2003;45:613-7.
7. Parkes J et al, Oromotor dysfunction and communication impairments in children with cerebral palsy: a register study. DMCN 52 (12): 1113-1119
8. Logopedie & Foniatrie “Ik voel nattigheid”, de Buck, Reuling, van Hulst, juni 2014