Annemieke M. Boot, Sandra Mergler
Osteoporose
Rachitis
Literatuur
Osteoporose
Inleiding
Osteoporose wordt gekenmerkt door een verhoogde botfragiliteit met een verhoogde kans op fracturen. Het belangrijkste klinische kenmerk is een fractuur bij een relatief gering trauma. De botsterkte is afhankelijk van de botdichtheid die met behulp van een botdichthheidmeting kan worden vastgesteld. De diagnose osteoporose mag echter bij kinderen niet alleen op een botdichtheidmeting worden gesteld omdat de interpretatie van een botdichtheidmeting van veel factoren afhankelijk is, zoals de lengte, het puberteitstadium en het ras. Bij de diagnose osteoporose moet er voldaan worden aan een klinisch significante fractuur of fracturen in de anamnese in combinatie met een lage bot mineraal dichtheid Onderzoek naar de botdichtheid bij gegeneraliseerde cerebrale parese (GCP) is voornamelijk verricht bij volwassenen. Er zijn een beperkt aantal studies gedaan bij kinderen. In het onderzoek van King et al. werd gevonden dat bij ongeveer 58% van de kinderen en volwassenen met GCP de gemiddelde botdichtheid meer dan 2 standaarddeviaties lager was dan het gemiddelde van de leeftijdsgroep. Ook Henderson et al. vond bij kinderen met matige tot ernstige cerebrale parese in de leeftijd van 2 tot 19 jaar een gemiddelde botdichtheid die 3 standaarddeviaties lager was dan die van leeftijdsgenoten. Bij kinderen met matige tot ernstige cerebrale parese ouder dan 10 jaar werd een prevalentie van fracturen van 26% beschreven. De incidentie van fracturen was in deze groep 4% per jaar. De fracturen, die bij deze groep vaak al kunnen ontstaan na een minimaal trauma of zelfs bij de dagelijkse verzorging van het kind, leiden tot veel pijnklachten en worden vaak laat gediagnosticeerd. Dit is het gevolg van een gebrek aan anamnese en door het ontbreken van een duidelijk trauma. De fracturen ontstaan meestal aan de onderste extremiteiten of distale botdelen. Ook de behandeling en genezing van fracturen is bij deze groep in veel gevallen problematisch door onder andere het niet voldoende hechten van intern fixatiemateriaal en het ontstaan van zogenaamde pseudo-gewrichten door onvoldoende consolidatie van het bot.
Etiologie
Kinderen met ernstige meervoudige beperking (EMB) hebben diverse bijkomende aandoeningen zoals voedingsproblemen, luchtweginfecties, obstipatie, gastro-oesofageale reflux, scoliose en epilepsie. De kinderen zijn over het algemeen rolstoelgebonden en hebben doorgaans weinig beweging. Immobiliteit is een belangrijke risicofactor voor osteoporose omdat de botsterkte wordt gereguleerd door de mechanische belasting welke voornamelijk bestaat uit zwaartekracht belasting (standname) en spierkracht. De botsterkte neemt toe bij een regelmatige belasting. Andere risicofactoren zijn anti-epileptica gebruik, ondergewicht, onvoldoende calciuminname, vitamine D- deficiëntie en hypogonadisme.
Diagnostiek
Bij het lichamelijk onderzoek worden lengte, gewicht en indien mogelijk armomtrek en huidplooidikte gemeten, om te zien of er sprake is van ondergewicht. Bij de oudere kinderen wordt gelet op de puberteitsontwikkeling.
Aanvullend onderzoek kan verricht worden als screening bij risicofactoren, bij het optreden van een fractuur en zo nodig jaarlijks worden herhaald.
Het laboratoriumonderzoek berust op het uitsluiten van vitamine D-deficiëntie en afwijkingen in het calcium-fosfaat metabolisme: calcium, fosfaat, alkalische fosfatase, 25-hydroxyvitamine D en parathormoon en eventueel een eerste ochtend urine op calcium-creatinine ratio.
Een handfoto wordt gemaakt voor de skeletleeftijd en om te beoordelen of er tekenen zijn van rachitis.
Het meten van de botdichtheid kan op verschillende manieren. De meest gebruikte methode is met “Dual Energy X-ray Absorptiometry” (DEXA), waarbij veelal de lumbale wervelkolom en het hele skelet wordt gemeten. De uitslag van de botdichtheid wordt gegeven in een Z-score of standaard deviatie (SD) score welke gecorrigeerd is voor leeftijd en geslacht. Een lage botdichtheid is een Z-score < -2, zonodig gecorrigeerd voor een kleine lengte. Met de hele skelet meting wordt ook de lichaamsamenstelling gemeten. Om te differentiëren tussen een chronisch spierdefect, botdefect of mengseldefect kan eerst bekeken worden hoe de standaard deviatie (SD)-score is van “lean body mass” (LBM, mager weefsel voornamelijk spier) voor de lengte en vervolgens de SD-score van de botmassa voor LBM. Als de SD-score LBM voor lengte laag is en de SD-score botmassa voor LBM normaal is er sprake van een primair spierdefect. Als de SD-score LBM voor lengte normaal is en de SD-score botmassa voor LBM laag is er een primair botdefect. Een nadeel is dat een DEXA meting bij veel kinderen met GCP / EMB niet goed kan worden uitgevoerd vanwege het niet kunnen stil liggen en het aanwezig zijn van contracturen en vergroeiingen wat leidt tot overprojectie van botten. Belangrijk is om ook de skeletleeftijd mee te nemen tijdens het beoordelen van de uitslag van de DEXA. Bij een skeletleeftijd die sterk achterloopt, kan een onderschatting van botmineraaldichtheid optreden.
Een andere methode is “Digitale X-ray Radiogrammetry” (DXR), waarbij met behulp van een handwortelfoto de zogenaamde corticale index (totale breedte ten opzichte van de corticale dikte) van drie metacarpalia wordt bepaald. Deze methode is beperkt bruikbaar door het vaak moeizaam kunnen vervaardigen van goede handwortelfoto’s bij kinderen met GCP door contractuurvorming.
Met een perifere kwantitatieve CT-scan (pQCT) kan de volumetrische botdichtheid van onder meer de distale radius worden gemeten. Dit meetapparaat is echter veelal niet beschikbaar en er zijn aanwijzingen dat de interpretatie van pQCT bij kinderen moeizaam is door wisselende waardes afhankelijk van de plaats van meting.
Behandeling
Afhankelijk van de bevindingen wordt in eerste instantie het ondergewicht behandeld en suppletie voorgeschreven met calcium en/of vitamine D. Er wordt gestreefd naar serum 25-hydroxyvitamine D spiegels boven 50 nmol/l om de botsterkte te kunnen verbeteren. Voldoende calcium inname (zie voedingscentrum) en vitamine D suppletie, voor risicogroepen 1 dd 20 microgram / 800 E, worden geadviseerd. .
Immobiliteit is een belangrijke etiologische factor van osteoporotische fracturen bij deze kinderen. . Er zijn aanwijzingen dat interventies in de vorm van gebruik van sta-tafels en mechanische belasting zoals “whole body vibration” een positief effect hebben op de botopbouw.
Voor de behandeling van lage botdichtheid bij volwassenen behoort het voorschrijven van orale bisfosfonaten tot het reguliere beleid. Bisfosfonaten remmen de botresorptie. Er zijn een paar studies naar de effectiviteit van behandeling met intraveneuze bisfosfonaten (pamidronaat) onderzocht bij kleine groepen kinderen met GCP en fracturen waarbij een toename van de botdichtheid werd gezien. Tot op heden zijn er nog geen studies gedaan naar de effectiviteit van orale toediening van bisfosfonaten bij kinderen met GCP. Het nadeel van orale toediening is de slechte absorptie en het risico op gastritis en oesofagitis, vooral bij reflux.
Rachitis
Inleiding
Bij rachitis is er een stoornis in de mineralisatie van nieuw gevormd osteoid in de groeischijf. Er zijn typische pathologische verschijnselen in de groeischijf aanwezig en er treedt geleidelijke verzwakking op van bot. Rachitis komt alleen bij kinderen voor. Men spreekt van osteomalacie bij een stoornis in de mineralisatie van corticaal en trabeculair bot. Dit kan zowel bij volwassenen als kinderen optreden.
De meest voorkomende oorzaak van rachitis is vitamine D-deficiëntie. Zeldzamere oorzaken zijn calciumdeficiëntie, hypofosfatemische rachitis, vitamine D “dependent rickets” type I (1ahydroxylase defect) en vitamine D “dependent rickets” type II (vitamine D receptor defect).
Vitamine D wordt geproduceerd in de huid onder invloed van zonlicht. Daarbij bevat bepaald voedsel vitamine D, wat dezelfde biologische potentie heeft. Doordat kinderen met meervoudige handicaps vaak weinig buiten komen hebben ze een grotere kans op vitamine D deficiëntie. Er wordt een hogere prevalentie gezien bij een donkere huidskleur.
Aanvullend onderzoek naar rachitis wordt gedaan bij slechte lengte groei en tekenen van rachitis (zie verder).
Diagnostiek
Vitamine D-deficiëntie kan zich op verschillende manieren presenteren afhankelijk van de leeftijd van het kind. Tekenen van rachitis wat betreft botweefsel zijn: craniotabes bij zuigelingen en jonge kinderen, ‘frontal bossing’ bij zuigelingen, vertraagde sluiting van de fontanel, verbrede polsen en enkel, rozenkrans (gezwollen costochondrale verbindingen), botdeformiteiten (gekromde benen na het eerste levensjaar) en lytische haarden in het bot (osteitis fibrosa) ten gevolge van secundaire hyperparathyreoidie. Extra-ossale effecten van vitamine D deficiëntie zijn: symptomatische hypocalciëmie met convulsies (met name bij zuigelingen), myopathie, waaronder cardiomyopathie, myelofibrosis met pancytopenie of microcytaire hypochrome anemie, vertraagde tandvorming en tandglazuur hypoplasie waardoor meer kans op caries.
Biochemische bevindingen zijn een laag of laag normaal serum calcium, een laag serumfosfaat, een verhoogd serum alkalische fosfatase, een hoge concentratie parathormoon met een verlaagd serum concentratie van 25-hydroxyvitamine D, terwijl 1,25-dihydroxyvitamine D meestal normaal is.
Er zijn een aantal aandoeningen met malabsorptie waardoor een vitamine D-deficiëntie kan ontstaan zoals coeliakie, cystische fibrosis en chronische inflammatoire darmziekte. Ook een abnormale leverfunktie kan rachitis veroorzaken. Bij chronische nierinsufficiëntie is er een stroornis in de 1a-hydroxylering van vitamine D wat behandeld kan worden met alphacalcidol of calcitriol.
Röntgenfoto’s van de pols of de knie zijn het meest informatief om de eerste verschijnselen waar te nemen. Er is een specifiek beeld op de röntgenfoto met “cupping”, rafelige randen en verwijding van de metafysen.
Behandeling
De behandeling bestaat uit calcium en vitamine D. Vitamine D dosis is bij kinderen van 1- 6 maanden 1 dd 75 µg (3000 IE),
6 maanden -18 jaar: 1 dd 125 - 250 µg (5000 tot 10.000 IE) gedurende 8-12 weken en vervolgens onderhoudsdosis 1 dd 10-20 microgram. Voldoende calcium inname in de voeding of calcium suppletie is daarbij noodzakelijk (zie voedingscentrum).
Bij symptomatische hypocalciëmie zal calcium in eerste instantie intraveneus gegeven moeten worden.
Literatuur
- Caulton JM, Ward KA, et al. A randomised controlled trial of standing programme on bone mineral density in non-ambulant children with cerebral palsy. Arch Dis Child 2004; 89(2): 131-5
- Chad KE, Bailey DA, et al. The effect of a weight-bearing physical activity program on bone mineral content and estimated volumetric density in children with spastic cerebral palsy. J Pediatr 1999; 135(1): 115-7.
- Crabtree NJ, Kibirige MS, Fordham JN, Banks LM, Muntoni F, Chinn D, Boivin CM, Shaw NJ The relationship between lean body mass and bone mineral content in paediatric health and disease. Bone 2004; 35(4):965-72.
- Dawson-Hughes B, Heaney RP, et al. Estimates of optimal vitamin D status. Osteoporos Int 2005; 16(7): 713-6.
- Elder CJ, Bishop NJ. Rickets. Lancet. 2014;10;383 (9929):1665-76
- Fehlings D, Switzer L, Agarwal P, Wong C, Sochett E, Stevenson R, Sonnenberg L, Smile S, Young E, Huber J, Milo-Manson G, Kuwaik GA, Gaebler D. Informing evidence-based clinical practice guidelines for children with cerebral palsy at risk of osteoporosis: a systematic review. Dev Med Child Neur 2012; 53: 106-116.
- Henderson RC, Lark RK, Gurka MJ, Worley G, Fung EB, Conaway M, Stallings VA, Stevenson RD. Bone density and metabolism in children and adolescents with moderate to severe cerebral palsy. Pediatrics 2002; 110: e5.
- Henderson RC, Lark RK, Kecskemethy HH, Miller F, Harcke HT, Bachrach SJ. Bisphosphonates to treat osteopenia in children with quadriplegic cerebral palsy: a randomized, placebo-controlled clinical trial. J Pediatr 2002; 141: 644-651.
- Hough JP, Boyd RN, Keating JL. A systematic review of interventions for low bone mineral density in children with cerebral palsy. Paediatrics, 2010; 125: e670-678.
- Kilpinen-Loisa P, Nenonen H et al. High-dose vitamin D supplementation in children with cerebral palsy or neuromuscular disorder. Neuropediatrics 2007; 38(4): 167-72.
- King W, Levin R, Schmidt R, Oestreich A, Heubi JE. Prevalence of reduced bone mass in children and adults with spastic quadriplegia. Dev Med Child Neur 2003; 45: 12-16.
- Lee DC, Gilsanz V et al. Limitations of peripheral quantitative computed tomography metaphyseal bone density measurements. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(11): 4248-53.
- Pin TW. Effectiveness of static weight-bearing exercises in children with cerebral palsy. Pediatr Phys Ther 2007; 19(1): 62-73.
- Shaw NJ, White CP, Fraser WD, Rosenbloom L. Osteopenia in cerebral palsy. Arch Dis Child 1994; 71: 235-238.
- Stevenson RD, Conaway M, Barrington JW, Cuthill SL, Worley G, Henderson RC. Fracture rate in children with cerebral palsy. Pediatr Rehabil 2006; 9: 396-403
- Van Rijn R, Grootfaam DS, Lequin MH, Boot AM, van Beek RD, Hop CJ, van Kuijk C. Digital radiogrammetry of the hand in a pediatric and adolescent dutch caucasian population: normative data and measurements in children with inflammatory bowel disease and juvenile chronic arthritis. Calc Tiss Int 2004; 74: 342-350.
- Ward K, Alsop C, et al. Low magnitude mechanical loading is osteogenic in children with disabling conditions. J Bone Miner Res 2004; 19(3): 360-9.