Lissy de Ridder, John Vlot

 

Gastro-oesofageale reflux bij kinderen met een meervoudige beperking

Differentiaaldiagnose spugen bij het meervoudig gehandicapte kind

Predisponerende factoren

Epidemiologie

Therapie refluxziekte

Literatuur

 

Gastro-oesofageale reflux bij kinderen met een meervoudige beperking

Men spreekt van gastro-oesofageale reflux (GOR) als maaginhoud onvrijwillig terugvloeit naar de slokdarm. Dit terugvloeien is een normaal fenomeen en komt ook bij gezonde kinderen voor. Bij spontaan terugvloeien van de maaginhoud tot in de oropharynx wordt gesproken van regurgitatie. GOR treedt op als de onderste slokdarmsfincter tijdelijk relaxeert, een normaal proces bij (over)vulling van de maagfundus, en als de sfinctertonus zich onvoldoende aanpast aan veranderingen van de intra-abdominale druk. Er is sprake van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) als de reflux gepaard gaat met ziekteverschijnselen, zoals huilen/ onrust, onvoldoende groei, oesophagitis en/of recidiverende pneumonie.
 

Bij braken is er sprake van secundaire reflux, waarbij de maaginhoud met kracht omhoog gewerkt wordt door activering van het braakcentrum. Bij rumineren is er sprake van het actief ophalen van maaginhoud.
Bij het meervoudig gehandicapte kind met GOR is in 25-50% ook sprake van vertraagde maaglediging.

 

Differentiaaldiagnose spugen bij het meervoudig gehandicapte kind

Bij het meervoudig gehandicapte kind dat spuugt is het van belang andere oorzaken van spugen na te gaan omdat spugen niet altijd veroorzaakt wordt door GOR. Bij veel kinderen is sprake van gastro-intestinale immotiliteit bij hun neurogene lijden en/of als bij-effect medicatie. Verder kan er sprake zijn van  obstipatie, een urineweg infectie of gastro-enteritis, verhoogde intracraniele druk, toename spasticiteit, sensorische overprikkeling, metabole ontregeling of bijwerking medicatie, Als het kind een ventriculo-peritoneaal-drain heeft kan er sprake zijn van infectie danwel obstructie.

 

Obstructie in de tractus digestivus anders dan obstipatie kan optreden door verschillende oorzaken. Veel meervoudig gehandicapte kinderen hebben een gastrostomie. De flens van de percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-catheter of de ballon van de Mic-key button kan obstructie ter hoogte van de pylorus of het duodenum veroorzaken. Bij gedragsproblematiek kan sprake zijn van ingestie van corpora aliena (bijv. speelblokken) of resulteren in een bezoar (bijv. haarbal in de maag). Als er in korte tijd veel gewichtsverlies opgetreden is of het kind draagt een corset moet men denken aan het superieur mesenteriaal arterieel syndroom (SMAS) waarbij het duodenum wordt afgekneld tussen de aorta en de mesenteriale vaten. Beknelling van de maag bij progressieve scoliose of veneuze stase bij overvulling of ischemie bij pompfunctiestoornis van het hart is ook een mogelijke oorzaak van spugen.

 

Predisponerende factoren

Verschillende predisponerende factoren voor GOR(Z) bij het meervoudig gehandicapte kind zijn gemeld in de literatuur. Zo lijkt er sprake van een relatie tussen GOR en spasticiteit, scoliose, obesitas, het gebruik van anti-epileptica en een IQ < 35. Obstipatie (persen) en hoesten komen frequent voor bij het meervoudig gehandicapte kind en kunnen de ernst van de GOR(Z) versterken.

 

Epidemiologie

Recidiverend spugen komt voor bij 50% van de kinderen < 3 maanden, 67% van de 4 maanden oude en 5% van de 10-12 maanden oude zuigelingen. Bij een klein deel van deze kinderen bestaat GORZ.

Ongeveer 25% van volwassen verstandelijk gehandicapten heeft klachten van persisterend braken, regurgiteren of rumineren. Er zijn geen specifieke gegevens bekend over het voorkomen van GOR(Z) bij het meervoudig gehandicapte kind.

Langdurig bestaande ernstige reflux-oesofagitis kan leiden tot metaplasie van de slokdarmmucosa, waarbij het normale epitheel vervangen wordt door epitheel met de kenmerken van maagslijmvlies of dunnedarmslijmvlies. In het laatste geval is er sprake van Barrett-metaplasie, wat gepaard gaat met een verhoogd risico op een slokdarmcarcinoom.

 

Diagnostiek

Bij het meervoudig gehandicapte kind is men afhankelijk van de hetero-anamnese van ouders of verzorgers. Groeigegevens zijn belangrijk, evenals een recent gewicht en lengte.

 

Slokdarm-maagfoto’s

Deze diagnostiek is alleen geschikt om anatomische afwijkingen aan te tonen, zoals malrotatie, duodenumobstructie, maagvolvulus en slokdarmstenose.

 

pH-metrie

Met pH-metrie kan de frequentie en duur van episodes van zure reflux bepaald worden. Dit onderzoek is over het algemeen goed uitvoerbaar bij het meervoudig gehandicapte kind. De definitie van een episode van zure reflux is gedurende minimaal 15-30 seconden een slokdarm-pH <4. De meting moet ten minste 20 uur beslaan. Voor de uitvoering van de pH-metrie wordt verwezen naar het werkboek Kindergastro-enterologie. Met behulp van een sonde met multipele intra-luminale impedantie-electrodes gecombineerd met pH-meting zijn zowel zure als niet-zure reflux episoden te detecteren en is vast te stellen of er gas of vloeistof in de slokdarm beweegt. Dit is een techniek in ontwikkeling die nog niet routinematig bij meervoudig gehandicapte kinderen toegepast wordt.

 

Endoscopie (gastroscopie) met biopsie

Met endoscopie kan de aanwezigheid en ernst van oesofagitis, stricturen en Barrett-metaplasie van de slokdarm worden geëvalueerd. Daarnaast kunnen andere aandoeningen, zoals een oesofagusstenose en candidiasis uitgesloten worden. De correlatie tussen het macroscopische aspect bij endoscopie en de histopathologie van het slokdarmslijmvlies is gering. In principe worden daarom altijd slokdarmbiopten genomen, zowel vlak boven de Z-lijn als enkele cm hoger. De gastroscopie wordt onder narcose verricht.

 

Scintigrafie

Hierbij wordt met 99m-technetium gelabelde vaste of vloeibare voeding ingenomen. Scinigrafie kan worden gebruikt voor het aantonen van niet-zure reflux, maagledigingstoornissen en aspiratie. Er zijn geen referentiewaarden voor kinderen; sensitiviteit en specificiteit voor GORZ zijn laag.

 

Therapie refluxziekte

Predisponerende factoren dienen, voor zover mogelijk, bestreden te worden. Een goede houding en rust rondom de voeding, bij sondevoeding (tijdelijk) lagere inloopsnelheid en/ of switch naar meer semi-elementaire voeding kan helpen. Bij acutere problematiek is een opname voor tijdelijk voeding per duodenumsonde soms geindiceerd.

De volgende stap is de medicamenteuze behandeling.

 

Prokinetica

Prokinetica verbeteren mogelijk de slokdarmperistaltiek en/of maaglediging. Domperidon (en als 2^e stap erytromycine) is een prokineticum dat steeds minder wordt voorgeschreven vanwege enerzijds onvoldoende bewezen effect en anderzijds associatie met hartritmestoornissen.Desondanks is het bij ernstige klachten wel een proefperiode waard. .

Bij gebruik van erytromycine is er potentieel gevaar voor interactie met andere geneesmiddelen. Erytromycine remt zeer krachtig de omzetting van een groot aantal geneesmiddelen die regelmatig door meervoudig gehandicapte kinderen gebruikt worden via inhibitie van de metabolisatie van geneesmiddelen via de cyp-P450 hepatische microsomale enzymen. Dit kan leiden tot toxische spiegels. Voorbeelden van deze geneesmiddelen zijn: veel anti-epileptica, benzodiazepines, antiHIV middelen, calciumblokkers, domperidon, immuunsuppressiva, (tacrolimus, cyclosporine), methadon, sildenafil, vincristine. antihistaminica, cisapride, digoxine en acenocoumarol.

 

Zuurremming

Als zuurremmers worden H₂-receptorantagonisten en protonpompremmers voorgeschreven. Protonpompremmers geven betere remming van de zuursecretie en hebben een langere werkingsduur. Bij volwassenen zijn protonpompremmers beter wat betreft symptoombestrijding en snelheid van herstel van oesofagitis. Omeprazol is bewezen effectief voor de behandeling van oesofagitis bij het meervoudig gehandicapte kind. Gelijktijdige toediening van H₂-blokkers en protonpompremmers is niet zinvol.

Voor doseringen wordt verwezen naar het kinderformularium.

 

Chirurgische behandeling

Operatie (fundoplicatie) komt in aanmerking als de klachten blijven bestaan ondanks adequate behandeling, als er bezwaren zijn tegen medicamenteuze therapie of indien het risico van niet opereren te groot wordt geacht (recidiverende aspiratiepneumonieën, door reflux veroorzaakte ALTEs). Bij fundoplicatie wordt de fundus van de maag rond de distale slokdarm gefixeerd als anti-reflux manchet (wrap). Er zijn variaties in de chirurgische techniek van fundoplicatie. Er kan een volledige omsluiting (360 graden, Nissen) of een partiële (270 graden, Toupet) worden aangelegd. Er bestaan ook andere technieken met wisselende hoeveelheid anterieure of posterieure omsluiting. De Nissen-fundoplicatie is wereldwijd de meest gebruikte techniek. Hoewel de literatuur bij kinderen hierin niet heel sterk richting geeft dient bij gestoorde motiliteit van de slokdarm of ernstige slikstoornissen een partiele omsluiting (Toupet) te worden overwogen.

Post-operatieve complicaties na Nissen treden op bij 4-26% van de meervoudig gehandicapte kinderen. In de periode kort na operatie kan gasophoping in de darmen ontstaan en aandrang tot rumineren (retching), leidend tot discomfort en een grotere kans op loslating of migratie van de manchet. Dit is vaak van voorbijgaande aard. Het aanleggen van een gastrostomie (indien nog niet aanwezig) tijdens de fundoplicatie valt sterk aan te bevelen om zowel vlak na de operatie maar ook daarna bij misselijkheid of aerofagie de maag eenvoudig te kunnen ontlasten.

Bij persisterende problemen met goed effect op voeden over een duodenumsonde kan plaatsing van een verlengde gastrostomie (zie H25) of jejunostomie overwogen worden.
 

Literatuur

1. Hoofdstuk 21. Kneepkens CMF. Gastro-oesofageale reflux. In: Kneepkens CMF, Taminiau JAJM, Polman HA (red). Werkboek kindergastro-enterologie. Amsterdam: VU Uitgeverij, 2002:178-91.
2. SKF Chong. Gastrointestinal problems in the handicapped child. Curr opinion in Pediatrics 2001;13:441-6.
3. Böhmer CJ, Klinkenberg-Knol EC, Niezen-de Boer MC, Meuwissen SG. Gastro-oesofagelae refluxziekte bij verstandelijk gehandicapten: prevalentie, diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144(24):1156-61.
4. Del Buono R, Wenzl TG, Rawat D, Thomson M. Acid and nonacid gastro-oesophageal reflux in neurologically impaired children: investigation with the multiple intraluminal impedance procedure. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;43(3):331-5.
5. Böhmer CJ, Niezen-de Boer RC, Klinkenberg-Knol EC, Meuwissen SG. Omeprazole: therapy of choice in intellectually disabled children. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152(11):1113-8.
6. Broeders JA, Mauritz FA, Ahmed Ali U, Draaisma WA, Ruurda JP, Gooszen HG, Smout AJ, Broeders IA, Hazebroek EJ. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic Nissen (posterior total) versus Toupet (posterior partial) fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg. 2010 Sep;97(9):1318-30.
7. Rothenberg SS. The first decade's experience with laparoscopic Nissen fundoplication in infants and children. J Pediatr Surg. 2005 Jan;40(1):142-6; discussion 147.